PENCABUTAN AKDR

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. terbit : 02 Januari - 2017
TILIK Halaman : 1/2
UPT PPK BLUD
PUSKESMAS
SELABATU

Ya Tidak Tidak
No Langkah Kegiatan Berlaku
1. Apakah petugas mempersilahkan klien masuk ?
2. Apakah petugas menyapa serta memberi salam serta
mencocokkan identitas dengan lembar RM ?
3. Apakah petugas meminta kartu akseptor KB ?
4. Apakah petugas menanyakan tujuan dari kunjungannya ?
5. Apakah petugas menanyakan alasan ingin mencabut AKDR ?
6. Apakah petugas menanyakan tujuan KB selanjutnya ?
7. Apakah petugas memberikan konseling tentang tindakan
pencabutan IUD ?
8. Apakah petugas menanyakan apakah klien sudah jelas ?
9. Apakah petugas menanyakan apakah klien sudah mantap ?
10. Apakah petugas menganamnesa klien ?
11. Apakah petugas memeriksa klien TD, BB, KU ?
12. Apakah petugas memberi nota tagihan untuk membayar di kasir
?
13. Apakah petugas mengisi inform consent dan meminta tanda
tangan klien ?
14. Apakah petugas menyarankan akseptor untuk BAK dan mencuci
genetalia dengan sabun ?
15. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan habis pakai ?
16. Apakah petugas menyuruh klien melepas celana dalam ?
17. Apakah petugas mempersilahkan klien naik ke meja gyn ?
18. Apakah petugas mengatur posisi klien ?
19. Apakah petugas cuci tangan dengan air mengalir dan sabun ?
20. Apakah petugas mengeringkan dengan tissue ?
21. Apakah petugas menyalahkan lampu ?
22. Apakah petugas memakai sarung tangan DTT ?
23. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Bimanual ?
24. Apakah petugas mengusap genetalia dengan larutan anti septik ?
25. Apakah petugas memasang speculum vagina untuk melihat
servik ?
26. Apakah petugas mengusap vagina dan servik dengan larutan
antiseptic 2-3 kali ?
27. Apakah petugas menjepit benang yang dekat dengan klem ?
28. Apakah petugas menarik ke luar benang untuk mengeluarkan
IUD ?
29. Apakah petugas menunjukkan IUD pada klien ?
30. Apakah petugas mengusap servik dengan menggunakan anti
septik ?
31. Apakah petugas mengeluarkan spekulum dengan hati-hati ?
32. Apakah petugas merendam semua peralatan dalam klorin 0,5 ?
33. Apakah petugas membuang barang habis pakai ke tempat yang
sudah disediakan ?
34. Apakah petugas menyelupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam klorin 0,5% ?
35. Apakah petugas cuci tangan dengan air mengalir dan sabun ?
36. Apakah petugas mengamati selama 5 menit ?
37. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk kembali ?
38. Apakah petugas memberikan resep ?
39. Apakah petugas memperbolehkan klien pulang ?
40. Apakah petugas mencatat hasil pelayanan ?
41. Apakah petugas mencuci alat ?
42. Apakah petugas merapikan tempat ?
Jumlah

CR = ...

Sukabumi

PELAKSANA / AUDITOR

------------------------------------

2/2