PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH

No. Kode :

Terbitan :
Datfar
No. :
Revisi
PEMERINTAH Tilik
Tgl :
KABUPATEN CIANJUR Mulai
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
WARUNGKONDANG Halama : 1/1
n
KECAMATAN
WARUNGKONDANG

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tida TB.

k
1. Apakah Petugas mempersiapkan Alat dan Bahan ?
2. Apakah Petugas menanyakan keadaan pasien, misalnya
sedang puasa atau tidak ?
3. Apakah Petugas mengambil darah dengan cara
mengusap ujung jari dengan alcohol swabs,menusuk
ujung jari dengan menggunakan lanset, menghapus
darah pertama dengan tissue ?
4. Apakah Petugas mengambil darah berikutnya darah
kapiler kedalam Strip (Ditunggu ± 10 detik baca hasil
yang muncul di layar alat )?
Apakah Petugas mencatat hasil di buku register
5.
laboratorium dan di blangko formulir hasil pemeriksaan
Laboratorium.
6. Apakah Petugas memberikan blangko hasil ke pasien
untuk diserahkan ke dokter pemeriksa.
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………
………………

Pelaksana/
Ouditor

(……………
…………………)