No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar Tanggal Terbit : 01 Januari 2023
Tilik UPTD Puskesmas
Halaman :1 Tanjung Raja
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )
Auditor Auditee
(________________) (_______________)