PENGENDALIAN LINGKUNGAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas Kebersihan menggunakan lap lembab
1
untuk membersihkan debu dan kotoran dari kipas angin?

Apakah petugas Sanitarian Perlu mengkoordinasikan

2 staf yang ditugaskan dan bertanggung jawab terhadap
kondisi kipas yang masih baik, bersih dll?

Apakah petugas yang telah ditunjuk memeriksaventilasi

3 alamiah secara teratur (minimal sekali dalam
sebulan)/dirasakan ventilasi sudah kurang baik?

Apakah petugas mencatat setiap waktu pembersihan

4
yang dilakukan dan simpan dengan baik?
JUMLAH

Compliancerate (CR) =
❑ × 100%
❑

Pelaksana / Auditor

(……………………………)