KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR
Apakah petugas membasahi tangan dengan air bersih
1
yang mengalir?
Apakah petugas menuangkan sabun cair 3-5 cc untuk
2 menyabuni seluruh permukaan tangan sebatas
pergelangan?
Apakah petugas menggosok kedua tangan hingga
3
merata?
Apakah petugas menggosok punggung dan sela-sela jari
4
tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya?
Apakah petugas menggosok kedua telapak dan sela-
5 sela jari , Jari-jari sela sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci?
Apakah petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam
6
genggaman tangan kanan dan sebaliknya?
Apakah petugas menggosok dengan memutar ujung jari-
7
jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya?
 KEBERSIHAN TANGAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 2/3
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Apakah petugas membilas kedua tangan dengan air

8 mengalir, Keringkan dengan handuk / kertas tissue sekali
pakai?
Apakah petugas menggunakan handuk / kertas tissue
9 tersebut untuk menutup kran dan buang ketempat
sampah dengan benar?
CARA MENCUCI TANGAN DENAGN ANTISEPTIK
BERBASIS ALKOHOL
Apakah petugas menuangkan 2-3 cc antiseptik berbasis
1 alkohol ke telapak tangan, kemudian ratakan ke seluruh
permukaan tangan?
2 Apakah petugas menggosokkan kedua telapak tangan?
Apakah petugas menggosok punggung dan sela-sela jari
3 tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan
sebaliknya?
Apakah petugas menggosok kedua telapak tangan dan
4 sela-sela jari tangan, Jari-jari sisi dalam dari kedua
tanagn saling mengunci?
Apakah petugas menggosok dengan cara berputar pada
5 ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya?
Apakah petugas menggosok dengan memutar ujung jari
6
tangan kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya?
JUMLAH
 KEBERSIHAN TANGAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 3/3
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Compliancerate (CR) = × 100%

Pelaksana / Auditor

(……………………………)