PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas yang menangani linen harus

1 mengenakan APD (sarung tangan rumah tangga, gaun,
apron, masker dan sepatu tertutup)?

Apakah petugas memisahkan Linen berdasarkan linen

kotor dan linen terkontaminasi cairan tubuh, pemisahan
2
dilakukan sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat
atau petugas?

Apakah petugas menangani semua linen kotor yang

3 terkontaminasi segera dibungkus/dimasukkan ke dalam
kantong kuning?

Apakah petugas mengangkut dengan troli , untuk linen

4
kotor atau terkontaminasi keruang Laundry/pencucian?

JUMLAH
 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Compliancerate (CR) = × 100%

Pelaksana / Auditor

(……………………………)