LAPORAN KASUS

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG CEMPAKARS PANTIWILASA CITARUMSEMARANG

EVA HANDAYANI
P.17420111053

POLITEKKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
TAHUN 2012

PENGKAJIAN
Pengkajian

: 23 Mei 2012

Ruang

: Cempaka

A. BIODATA
1. Biodatapasien
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
TanggalMasuk
Diagnosa Medis
Nomor register

2. BiodataPenanggung Jawab
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
HubungandenganPasien

: Tn. Tamin
: 59Tahun
: Jl. Sawi I/26 RT I/06 Semarang
: Swasta
: 19 Mei 2012
: nyeri ulu hati
: 471205
:
: Ny. Endang
: -Tahun
: Jl. Sawi I/26 RT I/06 Semarang
: Swasta
: Majikan

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati..
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RiwayatKeperawatanSekarang
Pasien mengatakan, bahwa merasa nyeri pada ulu hati, sehingga sesak nafas sudah
3 hari ini karena kelelahan dalam bekerja. Selain itu, pasien juga merasa jantung
berdebar-debar, mengeluh panas, betuk, dan pilek sudah 5 hari ini. Sebelumnya
klien dirawat di Ruang Cempaka, pasien dirawat di Ruang HCU.
2. RiwayatKeperawatanDahulu
Pasien mengatakan bahwa dulu pernah mengalami keluhan seperti ini. Namun
sudah dapat teratasi dengan berobat ke dokter praktek. Dan kini kambuh lagi.
Pasien juga mempunyai riwayat jantung sudah 3 tahun.
3. RiwayatKeperawatanKeluarga
Pasienmengatakan, bahwa ada keluarga yang mempunyai penyakit jantung.
D. PENGKAJIAN RIWAYAT NYERI
1. Sifatnyeri ; (P, Q, R, S, T)
P(penyebab)
Q(Quality dan Quantity)

: karenakelelahanbekerja dan saat batuk.

: nyeri (sesak nafas) terasa terus menerus.

2.
3.
4.
5.

R (Region atauRadiaton)

:nyeriterasa di dada. (sesak nafas)

S(severty (skala))
T(time)

: skala7( 0-10)
: pada saat kelelahan

Lokasi
: nyeriterasa di dada
Intensitas : terjadiberulang kali dansering, tetapikemudianhilang-muncullagi
Kualitasdankarakteristik : cukup nyeri
Responnyeri
:awalnyaditahansetelah3hari
tidak
sembuh
maka
dibawakepoliklinik lalu ke HCU.

E. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1. ManajemenKesehatan
Pasien mengatakan bahwa pasien sering merasakan sesak nafas jika pasien
kelelahan atau aktifitas yang tidak terkontrol dan banyak fikiran.
2. PemenuhanKebutuhanOksigenasi
Pasienmengatakanbahwa,mengalamisesaknafasbeberapa

kali,

danjugajantungberdebar.Pasienmerasahaltersebutterjadikarenaterlalubanyakfikiran
dan kelelahan. Pasien juga sudah tidak merokok lagi.

3. PemenuhanKebutuhanNutrisidanCairan
Sebelummasukrumahsakit, klienmakan tiga kali sehari secara teratur dengan porsi
yang cukup banyak. Namun pada awal masuk hanya makan 2 sendok saja. Dan
mulai 23 Mei , pasien sudah mulai makan yang teratur dan habis. Untukminum,
pasienlebihseringmengkonsumsiteh dan air putih.Pasien tidak pernah minum kopi
karena jika minum kopi perut terasa kembung.
4. PemenuhanKebutuhanEliminasi
Sebelummasukrumahsakitpasienpola BAB dan BAK lancar, dan setelah masuk ke
rumah sakit BAB dan BAK juga lancar. Biasanya pasien BAB sekali dalam sehari
dan juga BAK tiga kalli sehari dengan BAB kocictensi padat, warna kuning
kecoklatan dan bau yang khas.
5. PemenuhanKebutuhan Rasa AmandanNyaman
Pasienmengatakanada
sesak

nafas.MenurutPasien,

penyebabnyakarenaterlalukelelahandalambekerja. Dan jika pasien batuk, pasien

juga merasakan sesak nafas.
6. PemenuhanKebutuhanAktivitasdanLatihan

Pasien mengatakan bahwa jarang olahraga. Pasien hanya lari-lari ke pasar pada
pag hari.
7. PemenuhanKebutuhanIstirahatdanTidur
Pasienmengatakanbahwasebelumsakit, pasien sering tidur bahkan tidak terkontrol.
Namun setelah dirawat disini dengan keluhannya, pasien jarang bisa tidur. Pada
malam hari pasien hanya bisa tidur sekitar 2 jam saja. Tapi setelah keadaannya
yang membaik, pasien pada hari Rabu siang sudah bisa tidur dengan nyenyak.
8. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas
Pasien mempunyai 5 orang anak dan 5 orang cucu.
9. Kognitif, persepsi, danSensori
Pasienmengatakanbahwacukup paham atas penyakit yang didertita. Karena pasien
pernah berulang kambuh saat kelelahan .
10. Stress danAdaptasi
Pasienmerasasedikit stress dengankeadaan yang dialaminya pada 2 hari pertama di
HCU. Lalu sewaktu dipindah ke Cempaka, hari rabu 23 Mei kemarin baru bisa
tenang.
11. PemenuhanKebutuhan Spiritual
Klien beragama Islam,tidak mengalami kesulitan pada dirawat untuk beribadah.
F. PEMERIKSAAN FISIK

TTV

Nadi
suhu
TD

: 82x per menit

: 39C
: 140/90 mmHg

Kulit

Warna kulit sawo matang

Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik ditekan.
Tidak ada hiperpigmentasi daerah jari tangan maupun kaki.

Kepala

Rambut
Kulit kepala

: kotor, warna hitam, pendek, keriting

: kotor

Mata

Konjungitva
Palpebrae
Sklera
Pupil

: anemis
: ada pembengkakkan
: tidak ada ikterik
: normal berbentuk bulat

Hidung

Rongga hidung

: bersih

Telinga

Daun telinga
Liang telinga
Fungsi pendengaran

: simetris antara kanan dan kiri

: kotor
: tidak ada gangguan yang dialami pasien dengan bukti

pasien dapat dengan mudah berinterkasi ketika diberi pengkajian.

Mulut

Bibir

untuk minum.
Gigi
Rongga mulut
Mandibula
Dada
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Abdoment
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: bibir sudah tidak kering. Pasien juga sudah mulai teratur

: kotor
: kotor dan berbau.
: bersih
: bentuk simetris dada sewaktu bernafas
: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
: suara nafas ronki.
:tidakada pembesaran hepar dan bising usus nomal.
: peristaltik usus normal 25/menit
:nyeri dada daerah rongga dada dan jantung.
:terdengar suara pekak.

G. Data Psychology
1. Status emosi
Pasien begitu terbuka ketika dianamnesa, bahkan terkadang pasien bercanda saat
mengatakan sesuatu.

2. Gaya komunikasi
Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien mengatakan dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji.
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini menunjukkan
pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan lingkungan sekitar.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
No Lab

: 12051968

Ruangan

: HCU

Tgl periksa

: 21 Mei 2012 09:08

Waktu Sampling

: 21 Mei 2012 08:53

Waktu validasi

: 21 Mei 2012 09:45

Lama pemeriksaan

: 52 menit.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satuan

Metode

mg/dl

cresolphtalei

Ket

Rujukan
Kimia Klinik
Calsium

9.0

n
Natrium
Kalium

132 L
3,56

135-147
3,5-5,0

mmol/L
mmol/L

complexone
ISE
ISE

Ca

: 9-3

Hb

: 13,4

Widal

Na

: 133 l

Ht

: 35-6 l

S.Thopi 0 Neg

: 3,85

: 8-2

S.Parathyphi AO Neg

Mg

: 2,5

Tr

:198.000

Cl

: 96

Ur

: 26-2

Cr

: 0-8

Urine normal

I. PROGRAM TERAPI
Benozym
31
Kantate
15
Samm
k/p
New Diatab STOP
O2 nasal
3l/menit

S.Thyphi H Neg

SUNTIKAN
Meropex 11 gr
RL

OBAT
Sanadryl
31
Sanmol
k/p
Aspilit
180 mg
Bisoprolol
15mg
Inplupia
41 c
J. CATATAN KEPERAWATAN
Dx

TUJUAN

Hyalid
Alpgysal

31 ODS
21 ODS

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONALISASAI

KEPERAWATAN
NANDA
Penurunan curah

Gambaran ECG

normal
Tidak ada edema

jantung
berhubungan

pari, perifer

dengan

status pernafasan, dan status

mental.
Kaji toleransi aktivitas

Agar dapat memantau

perkembangan pernafasan

pasien.
Agar dapat mempermudah

Peningkat

acites, distensi

mulainya nafas pendek,

penanganan pertolongan

an beban

vena jugulaaris
Dapat

nyeri, palpitasi, atau pusing.

Monitor denyut jantung,

pertama yang diberikan..

Kegelisahan dan
kecemasandapat

aktifitas, tidak

irama, dan nadi.

Monitor efektifitas

ada kelelahan
TTV normal

pemberian oksigen.
Monitor status mental,

ketidakstabilan pernafasan

gelisah, dan cemas.

Atur posisi tidur sesuai

kondisi klien.
Hindari Valsafa Manuver :

kerja

mentoleransi

ventrikel
DS : nyeri dada
(ampek)

Kelelahan
Berdebardebar

KRITERIA HASIL :
Klien dapat

DO : orthopnea

bernafas dengan

Perubahan

baik dengan jeda

EKG

Kaji tekanan darah , sianosis,

waktu yang stabil

mengejan, bersin, menahan

bowel, menahan BAB dan

meningkatkan

(sesak nafas).
Dengan posisi semi fowlerfowler dapat meringankan

sesak nafas.
Valsafa manuver dapat
menyebabkan
pemberhentiaan nafas

(tidak sesak

nafas).
Klien melaporkan

pembatasan aktifitas,

perasaan segar
(lebih nyaman)
saat terpasangnya

BAK.
Berikan informasi meliputi

sebentar dan dapat

mengakibatkan sesak nafas.

Agar dapat memonitori

perubahan diagnosa kepada

tingkat kebutuhan oksigen

klien dan keluarga.

Kolaborasi : medis ( untuk

yang dibutuhkan

oksigen.
Klien tampak

pemberian terapi antiaritmia,

segar dengan

anti koagulan,terapi cairan

bantuan oksigen.

dan oksigenasi) sosial ,

nitrogliserin, vasodilatooor,

pastoral ahli gizi.