Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH

Compliancerate (CR) = × 100%

Pelaksana / Auditor

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai