ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Pemakaian Sarung Tangan
Pemakaian Sarung Tangan Steril
1 Apakah petugas melakukan sanitasi tangan?
Apakah petugas memastikan integritas kemasan

2 kemudian membuka kemasan luar non-steril tanpa

menyentuh kemasan steril didalamnya?

Apakah petugas meletakkan kemasan dalam yang steril

pada permukaan rata yang bersih dan kering, tanpa
menyentuh permukaan kemasan steril dan membuka
3
kemasan dengan menyentuh ujung kemasan lalu lipat
hingga menghadap kebawah, dan biarkan kemasan
terbuka?

Apakah petugas menggunakan ibu jari dan jari telunjuk

salah satu tangan memegang sarung tangan pada
bagian ujung yangterlipat Petugas memasukkan tangan
4
lain kedalam sarung tangan dengan satu gerakan
tunggal, biarkan lipatan sarung tangan pada daerah
pergelanagan tangan?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 2/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Apakah petugas mengambil sarung tangan kedua

dengan cara menyelipkan jari-jari tangan yang telah
5
menggunakan sarung tangan kedalam lipatan manset
sarung tangan kedua?
Apakah petugas memasukkan tangan yang belum
memakai sarung tangan ke sarung tangan kedua
dengan menghindari kontak atau sentuhan antara
6 tangan yang telah memakai sarung tangan dengan area
selain sarung tangan yang akan dipakai (adanya kontak
menyebabkan kurangnya aseptis dan membutuhkan
penggantian sarung tangan) ?
Apakah petugas memastikan kedua sarung tangan
7 terpasang, diperbaiki bila dibutuhkan pada jari-jari
hingga sarung tangan terpasang dengan nyaman?
Apakah petugas membuka lipatan pada manset dengan
menyelipkan jari-jari tangan lain dibawah lipatan, hindari
8
kontak atau sentuhan dengan permukaan selain
permukaan luar sarung tangan?
Apakah petugas memastikan tangan yang telah
memakai sarung tangan hanya boleh menyentuh area
9 dan alat-alat yang telah disterilkan serta area tubuh
pasien yang telah didesinfeksi?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 3/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Pelepasan Sarung Tangan Steril

Apakah petugas melepaskan sarung tangan pertama
dengan menggunakan tangan lainnya, kemudian buka
1 dengan cara melipat bagian dalam ke luar sampai
daerah sendi jari kedua (jangan melepas seluruh sarung
tangan) ?
Apakah petugas melepas sarung tangan kedua dengan
2 melipat bagian lerluarnya menggunakan tangan yang
telah terlepas sebagian sarung tangannya?
Apakah petugas melepas sarung tangan dengan melipat
bagian dalam keluar hingga sarung tangan terbuka
3
seluruhnya.pastikan tangan hanya bersentuhan dengan
bagian dalam sarung tangan?
Apakah petugas membuang sarung tangan pada tempat
4
sampah medis?
5 Apakah petugas melakukan sanitasi tangan?
Pemakaian Sarung Tangan Non Steril
Apakah petugas mengeluarkan sarung tangan dari
1
kotaknya?
Apakah petugas menyentuh sedikit saja area sarung
2 tangan pada daerah pergelangan (pada ujung atas
manset) ?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 4/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Apakah petugas memasang sarung tangan pertama

kemudian petugas mengambil sarung tangan kedua
3 dengan menggunakan tangan yang belum memakai
sarung tangan, sentuh sedikit saja area sarung tangan
pada daerah pergelangan (pada ujung atas manset) ?
Apakah petugas memastikan untuk menghindari
tersentuhnya kulit lengan bawah oleh tangan yang telah
terpasang sarung tangan, lipatlag permukaan luarsarung
4
tangan yang akan dipakai, menggunakan lipatan jari
tangan yang telah menggunakan sarung tangan, lalu
kenakan sarung tangan yang kedua?
Apakah petugas memastikan setelah sarung tangan
terpasang, hindari bersentuhan dengan selain apa yang
5
diindikasikan atau kondisi yang membutuhkan
penggunaan sarung tangan?
Pelepasan Sarung Tangan Non Steril
Apakah petugas Mencubit sarung tangan pada daerah
pergelangan tanpa menyentuh lengan atas, lalu bukalah
1
sarung tangan hingga membalik bagian luar dan dalam
sarung tangan?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 5/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Apakah petugas memegang sarung tangan yang telah

dilepas dengan tangan yang masih memakai sarung
tangan selipkan tangan yang sudah tidak memakai
2
sarung tangan diantara lengan bawah dan sarung
tangan, lalu lepaskan sarung tangan kedua sampai
posisi melipat menutupi sarung tangan pertama?
Apakah petugas membuang sarung tangan ketempat
3
sampah?
MASKER
Cara memakai masker:
Apakah petugas memegang pada bagian tali (kaitkan
pada telinga jika menggunakan kaitan tali karet atau
1
simpulkan tali di belakang kepala jika menggunakan tali
lepas)?
Apakah petugas mengeratkan tali kedua pada bagian
2
tengah kepala atau leher?
Apakah petugas menekan klip tipis fleksibel (jika ada)
3 sesuai lekuk tulang hidung dengan kedua ujung jari
tengah atau telunjuk?
Apakah petugas membetulkan agar masker melekat
4
erat pada wajah dan dibawah dagu dengan baik?
Apakah petugas memeriksa ulang untuk memastikan
5 bahwa masker telah melekat dengan benar?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 6/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Pemakaian Respirator Partikulat (N95 atau FFP2)

Apakah petugas menggengam respirator dengan satu
tangan, pastikan sisi depan bagian hidung pada ujung
1
jari-jari , kemudian biarkan tali pengikat respirator
menjuntai bebas dibawah tangan petugas?
Apakah petugas memposisikan respirator dibawah dagu
2
dan sisi dan untuk hidung berada diatas?
Apakah petugas menarik tali pengikat respirator yang
atas dan posisi tali agak tinggi dibelakang kepala diatas
3 telinga kemudian Tarik tali pengikat respirator yang
bawah kemudian posisikan tali pada kepala bagian atas
(posisi tali menyilang) ?
Apakah petugas meletakkan jari-jari kedua tangan diatas
bagian hidung yang terbuat dari logam kemudian tekan
sisi kedua logam tersebut (gunakan dua jari dari masing-
4
masing tangan) mengikuti bentuk hidung dan jangan
menekan respirator dengan satu tangan karena dapat
mengakibatkan respirator bekerja kurang efektif?
Apakah petugas menutup bagian depan respirator
5
dengan kedua tangan?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 7/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

KACAMATA ATAU PELINDUNG MATA

Apakah petugas memastikan pelindung mata terpasang
dengan baik dan benar agar dapat melindungi wajah dan
mata. Indikasi: Pada saat tindakan operasi, pertolongan
1 persalinan dan tindakan persalinan, tindakan perawatan gigi
dan mulut, pencampuran B3 cair, pemulasaraan jenazah,
penanganan linen terkontaminasidi laundry, di ruang
dekontaminasi?
GAUN PELINDUNG
Apakah petugas menggunakan atau menutupi badan
sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga
1 bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke
belakang punggung. Ikat di bagian belakang leher dan
pinggang?
GOOGLE dan PERISAI WAJAH
Apakah petugas memastikan google dan perisai wajah
1 Harus terpasang dengan baik dan benar agar dapat
melindungi wajah dan mata?
 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 8/8
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

SEPATU BOT Atau SANDAL TERTUTUP

Apakah petugas memastikan sudah menggunakan
sepatu atau sandal tertutup terpasang dengan baik dan
benar agar dapat melindungi kaki petugas dari
1 tumpahan/percikan darah atau cairan tubuh lainnya dan
mencegah dari kemungkinan tusukan benda tajam atau
kejatuhan alat kesehatan, sepatu tidak boleh berlubang
agar berfungsi optimal?
JUMLAH

Compliancerate (CR) = × 100%

Pelaksana / Auditor

(……………………………)