DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas merendam peralatan bekas pakai dalam
air dan detergen atau enzyme lalu dibersihkan dengan
1
menggunakan spons sebelum dilakukan disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) atau sterilisasi?
Apakah petugas memastikan Peralatan yang telah

2 dipakai untuk pasien infeksius harus didekontaminasi

terlebih dulu sebelum digunakan untuk pasien lainnya?

Apakah petugas memastikan peralatan sekali pakai

dibuang dan dimusnahkan sesuai prinsip pembuangan
3
sampah dan limbah yang benar. Hal ini juga berlaku
untuk alat yang dipakai berulang, jika akan dibuang?

Apakah petugas memilah untuk alat bekas pakai yang

akan di pakai ulang, setelah dibersihkandengan
menggunakan spons, di DTT dengan klorin 0,5% selama
4 10menit.Peralatan nonkritikal yang terkontaminasi, dapat
didisinfeksi menggunakan alkohol 70%. Peralatan
semikritikal didisinfeksi atau disterilisasi, sedangkan
peralatan kritikal harus didisinfeksi dan disterilisasi?
JUMLAH
 DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
Ttd Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 19771202 201001 1 002

Compliancerate (CR) = × 100%

Pelaksana / Auditor

(……………………………)