PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS TANJUNG RAJA

Jl. Kesehatan Nomor 54 Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos 30661
Puskesmas TanjungRaja. Email. pkmtanjungrajaoganilir@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

PUSKESMAS TANJUNG RAJA
Nomor : 445/ /PKM-TRA/BAPO/203

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Obat yang akan kadaluarsa
2. Sesuai dengan surat pemberitahuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir
melalui Kepala Gudang Farmasi Nomor .............................................
tanggal ................................ tentang pemusnahan obat.

Atas dasar tersebut diatas, Petugas Farmasi Puskesmas telah melakukan pemusnahan
obat yang akan kadaluarsa(daftar terlampir).
Jumlah obat yang dimusnahkan sebanyak ........... ..............jenis obat.
1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
2. TIM PEMUSNAHAN
a. Pelindung : Kepala Dinas Kesehatan
b. Ketua :
c. Sekretaris : Staf Tata Usaha
d. Pelaksana : Kepala Gudang Farmasi
3. TATA CARA
Tata cara pemusnahan obat sesuai dengan kebijakan dan prosedur (SOP dan
Kebijakan Pelayanan Farmasi) yang berlaku di Puskesmas Tanjung Raja.

Tanjung Raja,
Sekretaris Pelaksana

Ketua