Nama pasien :

Tanggal lahir :
Nomor RM :

TELAAH PEMBERIAN OBAT

NO JENIS PENCECEKAN YA TIDAK

1 BENAR NAMA PASIEN
2 BENAR NAMA OBAT
3 BENAR DOSIS
4 BENAR WAKTU PEMBERIAN
5 BENAR CARA PEMBERIAN
6 BENAR INDIKASI
7 TIDAK ADANYA POLIFARMASI

FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT

NO JENIS INFOMRASI YA TIDAK

1 Sediaan dan nama obat
2 Dosis dan cara pemakaian
3 Indikasi
4 Kontra indikasi
5 Efek samping
6 Penyimpanan
7 Tidak adanya alergi obat

Tanda tangan :

Petugas Pasien