Anda di halaman 1dari 1

Pemerintah kabupaten kebumen

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBUMEN


Jalan rumah sakit no. 01 telp. ( 0761) 7050995 / 7051003
Kecamatan Kebumen
Kode pos : 28300

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 445 / RS / TU-1 / 2000

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kepala rumah sakit umum daerah kebumen
menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Riska Diah Safitri


Umur : 17 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Petahunan Sempor RT 05/01

Setelah melalui pemeriksaaan, dinyatakan SEHAT

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi badan : 158 Cm Tek. Darah : 120/90 mmHg
Berat badan : 76 Kg Gol. Darah : B

Anda mungkin juga menyukai