Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kepala rumah sakit umum daerah kebumen
menerangkan bahwa :
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan :
Tinggi badan : 158 Cm Tek. Darah : 120/90 mmHg
Berat badan : 76 Kg Gol. Darah : B