SURAT PERNYATAAN

KEWAJIBAN ATAS PEMBAYARAN OBAT DAN BMHP

SUMBER DANA JKN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa saya berkewajiban dan bertanggungjawab atas semua pembelian
Obat dan BMHP yang bersumber dari Dana JKN 2019 yang telah diterima oleh
Puskesmas.
Adapun sanksi – sanksi yang bersedia saya terima jika saya tidak membayar :
1. Usulan kebutuhan tahunan Obat dan BMHP Puskesmas tahun 2020 tidak
diikutsertakan didalam Pengadaan Obat dan BMHP oleh Instalasi Farmasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
2. Puskemas tidak dapat bantuan Obat dan BMHP rutin bulanan (selain obat
program dan obat kesehatan jiwa) dari Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara.
3. Kebutuhan Obat program dan kesehatan jiwa bulanan puskesmas tidak di
distribusikan oleh Instalasi Farmasi Dinas Kabupaten Aceh Utara.
Apabila dikemudian hari terjadi kekosongan Obat dan BMHP, saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.........,.....................
Kepala Puskesmas

Materai

..............................
Nip.............................