Anda di halaman 1dari 2

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02 SO

KARTU IDENTITAS PASIEN TBC

Nama Lengkap :

NIK :

No. BPJS :

Alamat Lengkap :

No. Telephone / HP :

Jenis Kelamin : L P Umur Tahun

Umur :

Nama Fasyankes :

No. Telp. Fasyankes :

Nama PMO :

No. Telp. PMO :

No. Reg. TBC Fasyankes :

No. Reg Kab/Kota :

Provinsi :
Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat , Konsultasi Dokter , Periksa Ulang Dahak

Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal Harus Kembali

Anda mungkin juga menyukai