SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Shafa Suryo Putri
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Perindustrian 2 Lorong Ogan Jaya No 044, Palembang
Nama sarana : Klinik Adisha
Alamat sarana : Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No 05/06,
Sukarami Palembang

Berdasarkan hasil survey dari tim teknis dinas Kesehatan kota Palembang :
HARI : Rabu
TANGGAL : 2 Juni 2021
SURAT TUGAS NO : 640/-/DPMPTSP-TIMKES/VI/2021

Telah menindaklanjuti saran sesuai dengan peraturan yang berlaku sebagai berikut :
1. Akan melakukan pelayanan sesuai dengan tupoksi dan standar peraturan perundangan
yang berlaku
2. Akan membuat MOU antara Apotek dan Klinik (terlampir)
3. Akan membuat SOP Alat dan Tindakan (terlampir)
4. Akan menyediakan APAR dan diregistrasi di dinas pemadam kebakaran secara berkala
(terlampir)
5. Akan menyiapkan obat emergency di poli gigi (terlampir)
6. Akan merapihkan/ menyusun alat-alat di poli gigi (terlampir)
7. Akan melampirkan protap shock anafilatik di poli gigi (terlampir)
8. Akan menyediakan DHE di Poli gigi
9. Akan menata pojok ASI dan Instalasi Farmasi (terlampir)
10. Akan menyediakan nama ruangan (terlampir)
11. Akan menata tangga yang dibuat lebih ergonomis (terlampir)
12. Bersedia dibina oleh dinas Kesehatan Palembang
13. Apabila saya melanggar, bersedia ijin dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih

Palembang, 2021
Yang membuat pernyataan
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 5

Emergency poli gigi

LAMPIRAN 6 merapikan
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Shafa Suryo Putri
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Perindustrian 2 Lorong Ogan Jaya No 044, Palembang
Nama sarana : Klinik Adisha
Alamat sarana : Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No 05/06,
Sukarami Palembang

Berdasarkan hasil survey dari tim teknis dinas Kesehatan kota Palembang :
HARI : Kamis
TANGGAL : 29 April 2021
SURAT TUGAS NO : 800/195/DPMPTSP-TIMKES/IV/2021

Telah menindaklanjuti saran sesuai dengan peraturan yang berlaku sebagai berikut :
1. Tidak akan melakukan pelayanan sebelum izin penyelenggaraan klinik terbit

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih

Palembang, 2021
Yang membuat pernyataan
LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Shafa Suryo Putri
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Perindustrian 2 Lorong Ogan Jaya No 044, Palembang
Nama sarana : Klinik Adisha
Alamat sarana : Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No 05/06,
Sukarami Palembang

Berdasarkan hasil survey dari tim teknis dinas Kesehatan kota Palembang :
HARI : Kamis
TANGGAL : 29 April 2021
SURAT TUGAS NO : 800/195/DPMPTSP-TIMKES/IV/2021

Telah menindaklanjuti saran sesuai dengan peraturan yang berlaku sebagai berikut :
1. Akan menutup nama klinik dan apotek

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih

Palembang, 2021
Yang membuat pernyataan