Anda di halaman 1dari 1

KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PILIHAN PROGRAM STUDI

SELEKSI CALON MAHASISWA BARU


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) 1. PROGRAM STUDI BEDAH TORAK, KARDIAK DAN VASKULAR
15.1 BEDAH TORAK, KARDIAK DAN VASKULAR
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2023
LOKASI UJIAN
NOMOR PESERTA : 2023915004
NAMA PESERTA : MUHAMMAD ADITYA ALFARIZKI
ADMINISTRASI : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijya, Jl. Dr. Muhammad Ali Kompleks
KELOMPOK UJIAN : Kelompok I - Satu Pilihan Program Studi PPDS (Spesialis) / TULIS RSMH Palembang, Sumatera Selatan
/ WAWANCARA
ALAMAT : JL. PERINDUSTRIAN II LORONG OGAN JAYA N0. 044 RT071 RW014 KEL KEBUN BUNGA KEC
SUKARAMI PALEMBANG
TELP / HP : 082267512811

NOMOR : 9999936873093215
PEMBAYARAN
NO IDENTITAS : 1671070611950014

HARAP MEMERIKSA DAN MEMASTIKAN TERLEBIH DAHULU LOKASI UJIAN PALING LAMBAT
SATU HARI SEBELUM PELAKSANAAN UJIAN

PERNYATAAN
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM FORMULIR
PENDAFTARAN ONLINE CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS UNIVERSITAS SRIWIJAYA ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI
PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN PEMBATALAN PENERIMAAN DI PROGRAM STUDI YANG SAYA PILIH APABILA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.
● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini
● Kartu identitas yang dipakai waktu melakukan pembayaran (BUBUHKAN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG ANDA DI BAWAH INI)
● Seluruh berkas persyaratan calon mahasiswa baru PPDS
● Pensil 2B secukupnya, karet penghapus, peraut pensil (jika diperlukan)

NAMA TERANG: ..............................................................................................................................

PERHATIAN:

Cetaklah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda dengan printer tinta berwarna (resolusi minimal 300 dpi).
Potong/guntinglah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda tepat pada garis putus-putus di atas sehingga menjadi 2 (dua) bagian.
Tempelkan kedua potongan kartu tersebut (tampak bagian depan dan belakang).
Bawalah Kartu Tanda Pendaftaran ini pada saat mengikuti seluruh jadwal ujian/seleksi.

Anda mungkin juga menyukai