KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PILIHAN UNIVERSITAS DAN PROGRAM STUDI:

UJIAN SARINGAN MASUK BERSAMA 2021 1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA

1711326 - FARMASI (KAMPUS INDRALAYA)
NOMOR PESERTA : 35210905489 2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA
1711117 - BIOLOGI (KAMPUS INDRALAYA)
NAMA : M. RAFIS SUYITRA YUNIOR
KELOMPOK UJIAN : S1 CAMPURAN
PIN UJIAN PESERTA : 448087

LOKASI UJIAN:
NO. IDENTITAS : 18040710070020002
SIGNATURE : bc80 - 82e5 - cffd - 6a37
LAB. KOMPUTER 4
JADWAL UJIAN SMA NEGERI 10 PALEMBANG
JL. SRIJAYA NEGARA NO.195, BUKIT LAMA, KEC. ILIR BAR. I, KOTA PALEMBANG, SUMATERA
HARI TANGGAL JAM
SELATAN 30138
Rabu 14 Juli 2021 13:10 - 16:00 WIB
Perhatian:
Peserta harus hadir 1 jam sebelum ujian dimulai.

LOKASI UJIAN DAPAT DILIHAT SATU HARI SEBELUM PELAKSANAAN UJIAN

PERNYATAAN:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM FORMULIR
PENDAFTARAN USMB ONLINE ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI
PEMBATALAN PENERIMAAN DI PROGRAM STUDI YANG SAYA PILIH APABILA MELANGGAR
1. PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN: PERNYATAAN INI.

● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini. (BUBUHKAN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG ANDA DI BAWAH INI)
● Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani di atas materai 10000.
● Kartu identitas yang dipakai waktu melakukan pembayaran.
● Ijazah ASLI atau Fotokopi yang telah dilegalisasi (cap basah) bagi peserta lulusan tahun
2020 atau sebelumnya, atau Surat Keterangan Lulus (SKL) ASLI yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah yang berisi informasi sekurangnya nama siswa, NISN siswa, NPSN
sekolah dan pasfoto siswa bagi lulusan tahun 2021 yang belum menerima ijazah.
● Ballpoint atau pena.
NAMA TERANG: ..............................................................................................................................
2. PATUH DAN WAJIB MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN.

3. WAJIB MENGENAKAN MASKER PADA SAAT BERADA DI LOKASI UJIAN TERMASUK

SEBELUM DAN SETELAH MELAKSANAKAN UJIAN.

4. DISARANKAN MEMBAWA HAND SANITIZER.

5. PESERTA HARUS DALAM KONDISI SEHAT.

PERHATIAN:
Cetaklah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda dengan printer tinta berwarna (resolusi minimal 300 dpi).
Potong/guntinglah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda tepat pada garis putus-putus di atas sehingga menjadi 2 (dua) bagian.
Tempelkan kedua potongan kartu tersebut (tampak bagian depan dan belakang).
Dilarang menambah/mengubah/menghapus informasi apapun pada Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda.
Keaslian Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini merupakan tanggung jawab Anda sepenuhnya.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : M. RAFIS SUYITRA YUNIOR

NOMOR PESERTA : 35210905489
KELOMPOK UJIAN : S1 CAMPURAN
TEMPAT LAHIR : KOTA BUMI
TANGGAL LAHIR : 10 Juli 2002

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN UKT :

NO. PILIHAN PRODI UKT (RP) / SEMESTER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
1. Rp. 6.250.000,00
1711326 - FARMASI (KAMPUS INDRALAYA)
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2. Rp. 2.250.000,00
1711117 - BIOLOGI (KAMPUS INDRALAYA)
3. - Dikonfirmasikan kemudian.
4. - Dikonfirmasikan kemudian.
5. - Dikonfirmasikan kemudian.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai
program studi yang dipilih apabila diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

........................, 05 Juli 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Peserta Peserta

Materai 10000

(.......................................................) (.......................................................)