Anda di halaman 1dari 2

KLINIK ADISHA

Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No 05/06, Sukarami, Palembang

Nomor :
Lamp : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Rekomendasi Klinik Pratama

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sukarami
Di Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Dwi Shafa Suryo Putri
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik Adisha
No KTP : 1671065211950007
Tempat/tanggal lahir : Palembang, 12 November 1995
Alamat : Jl. Perindustrian II, Lrg. Ogan Jaya No. 044 RT.071 RW 014 Kelurahan
Kebun Bunga kecamatan Sukarami Kota Palembang

Mengajukan permohonan untuk rekomendasi Klinik Adisha


Alamat : Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No. 05-06 RT.053
RW.001 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami Kota
Palembang

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :


1. Pas Foto 3x4 dokter 1 lembar
2. Fotokopi KTP dokter penanggung jawab
3. Fotokopi STR dokter penanggung jawab
4. Fotokopi SIP dokter penanggung jawab
5. Fotokopi ijazah dokter penanggung jawab
6. Fotokopi IMK
7. Fotokopi SPPL
8. Fotokopi MOU pengolahan Limbah
9. Profil klinik

Palembang, 7 Mei 2021


Pemohon

dr. Dwi Shafa Suryo Putri


KLINIK ADISHA
Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Blok A1 No 05/06, Sukarami, Palembang

Anda mungkin juga menyukai