SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN

Kepada Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas karyawan :
Yth: Klinik Buin Batu/Dokter Spesialis Mata
Di Tempat Nama :
Umur :
Mohon konsul/ perawatan selanjutnya untuk karyawan berikut
Nama : SUGIYONO Kelamin : Pria Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan (Beri check list pada lingkaran) :
Umur : 44 Tahun
Riwayat singkat o Perlu control kembali (Sebutkan) ….................................................
Tensi : 110/70 mmHg Pernafasan : 19 x/menit o Perlu konsul ke ahli lain (Sebutkan) …..............................................
Nadi : 82 x/menit Suhu : Normal o Perlu dirawat dengan indikasi (Sebutkan) ….....................................

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan :

Penunjang medis : Presbiopia. (OD:J3,OS:J2)

Diagnosa : Presbiopia Diagnosa :

Terapi : -
Terapi yang diberikan :
ALASAN MERUJUK : Follow Up Medical Check Up (Presbiopia).

Terimakasih, atas perhatiannya.

Bojonegoro, 09 Maret 2023

Dokter yang merujuk, Demikian balasan Surat Rujukan ini, atas perhatiannya terimakasih.
…........, …................... 2023
Hormat Kami,

(dr. Amatulloh Fitria Nabilah) …........................................

(Nama Lengkap Dokter)