INFOKES, VOL. 3 NO.

2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA DOKUMEN

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN KONDISI UTAMA
TYPHOID FEVER BERDASARKAN ICD X DI RSU PKU
MUHAMMADIYAH DELANGGU
Oleh:
Sarwastutik
POLTEKES Bhakti Husada Surakarta
Email: tutik331@gmail.com
ABSTRAK
Keakuratan kode meliputi semua penyakit termasuk typhoid fever. Di RSU
PKU Muhammadiyah Delanggu, jumlah pasien rawat inap dengan kasus typhoid
fever cenderung mengalami peningkatan setiap tahunnya. Pada saat survei
pendahuluan pada 20 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus
typhoid fever yang diambil secara acak terdapat 65% kode diagnosis yang tidak
akurat. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan observasi dan wawancara,
pendekatan retrospektif. Populasinya semua dokumen rekam medis pasien rawat
inap dengan kondisi utama typhoid fever pada tahun 2012 sebesar 393 dokumen,
sampel sebesar 198 dokumen. RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dalam
pemberian kode penyakit menggunakan ICD X. Mempunyai prosedur tetap nomor
11. 03. 46 yang mengatur tentang pelaksanaan coding dan indeksing. Persentase
akurasi kode diagnosis pasien rawat inap dengan kondisi utama typhoid fever di
RSU PKU Muhammadiyah Delanggu tahun 2012 kode akurat sebesar 110
dokumen (55,56 %) lebih besar dari kode tidak akurat sebesar 88 dokumen
(44,44%). Diklasifikan menjadi 5 kelompok, yaitu salah karakter ke empat
sebesar 67 dokumen (76,13%), salah dalam pemberian kode sebesar 13 dokumen
(14,78%), salah dalam pemilihan kondisi utama sebesar 5 dokumen (5,68%),
kurang dalam pemberian kode sebesar 2 dokumen (2,27%), dan tidak dikode
sebesar 1 dokumen (1,14%). Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakakuratan
tersebut, antara lain : faktor tenaga medis atau dokter dan faktor tenaga rekam
medis (coder).
Kata Kunci : Diagnosis, Typhoid fever, ICD X, Akurasi Kode
PENDAHULUAN
Rekam medis sangat membantu dalam memberikan informasi guna
memudahkan pengambilan keputusan manajemen sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Permenkes RI No 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien (Firdaus, 2012). Unit rekam medis
merupakan salah satu penyedia informasi kesehatan untuk berbagai pihak, baik
pihak dalam maupun pihak luar rumah sakit. (Shofari, 2002). Kegiatan yang
dilakukan dalam unit rekam medis antara lain: assembling, coding dan indeksing,
filing, serta analizing dan reporting.

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

INFOKES, VOL. 3 NO. 2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

Kegiatan dalam coding yaitu mengklasifikasikan dan memberikan kode

terhadap diagnosis penyakit. Pengkodean dapat menggunakan standar identifikasi
dan klasifikasi penyakit yang sesuai dengan International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision (ICD X)
(Depkes, 2006). Seseorang yang bertugas memberi kode disebut coder. Coder
bertanggungjawab dalam memberikan kode diagnosis sesuai dengan aturan yang
berlaku berdasarkan ICD X. Coder juga harus teliti agar kode diagnosis yang
diberikan tepat dan akurat. Keakuratan suatu kode diagnosis berguna untuk :
mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan,
masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis, memudahkan proses
penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan
penyedia layanan, bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (diagnosis related
groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan, pelaporan nasional
dan internasional morbiditas dan mortalitas, tabulasi data pelayanan kesehatan
bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis, menentukan bentuk pelayanan
yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman, analisis
pembiayaan pelayanan kesehatan, dan untuk penelitian epidemiologi dan klinis.
(Hatta, 2008). Keakuratan kode meliputi semua penyakit termasuk typhoid fever.
Typhoid fever merupakan infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh
salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu salmonella
paratyphi. Typhoid fever saat ini masih sangat sering di jumpai dalam kehidupan
sehari hari.
Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui keakuratan kode diagnosis
pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kondisi utama typhoid fever
berdasarkan ICD X di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu tahun 2012.
TINJAUAN PUSTAKA
Rekam Medis
Rekam medis Menurut pasal 1 Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.Rekam medis adalah berkas yang
berisikan tentang catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
(Firdaus, 2012: 6). Menurut Depkes RI Tahun 2006, rekam medis diartikan
sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.(Depkes RI, 2006 : 13).
Bagian Coding
Pemberian kode atau coding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

INFOKES, VOL. 3 NO. 2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. (Depkes RI, 2006 : 59)
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut,
didalam (Depkes RI,2006 : 60) disebutkan antara lain :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak, dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD X.
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap
sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
c. Tenaga kesehatan lainnya
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat
jalan dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang
ada di masing-masing instalasi kerja tersebut.
Tugas Pokok Codingdan Indexing
Coding dan indexing bertanggung jawab dalam mengkode dan
mengindeks penyakit dengan menggunakan International Classification of
Diseases (ICD), penulisan kode penyakit, kode tindakan atau operasi harus akurat.
Selain itu pada unit ini juga membuat indeks. (Shofari, 2002:47)Tugas pokok
coding dan indeksing sebagai berikut:
a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode
operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan
lainnya dan kode sebab kematian yang ditetapkan dokter.
b. Mencatat hasil pelayanan kedalam formulir indeks penyakit, indeks operasi
atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan
ketentuan mencatat indeks.Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan
ketentuan menyimpan indeks.
c. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas)
berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian.
Peran dan Fungsi Coding dan Indeksing Dalam Pelayanan Rekam Medis
a. Sebagai pencatatan dan peneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis
dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas
kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang
ditetapkan dokter.
b. Mencatat dan penyimpanan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis,
sebab kematian dan indeks dokter.
Pembuatan laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks
penyakit, operasi dan sebab kematian (Shofari, 2002).

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

10

INFOKES, VOL. 3 NO. 2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang
dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang
suatu keadaan secara objektif. Data penelitian ini diambil dengan menggunakan
metode observasi atau pengamatan. Sedangkan jenis pendekatannya adalah
pendekatan retrospekti
Peneliti mengumpulkan data kemudian mengamati dan meneliti secara
langsung dokumen rekam medis dengan menggunakan check list pada pasien
rawat inap diabetes mellitus serta melakukan wawancara langsung kepada petugas
coding.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil pengamatan tingkat keakuratan dan ketidakakuratan
kode diagnosis dengan kondisi utama typhoid fever di RSU PKU Muhammadiyah
Delanggu dapat dilihat pada diagram berikut :
Diagram
Persentase Akurasi Kode Diagnosis Pasien Rawat
Inap dengan Kondisi Utama Typhoid fever di RSU
PKU Muhammadiyah Delanggu Tahun 2012

Kode Tidak
Akurat
88
Dokumen
(44,44%)

Kode
Akurat
110
Dokumen
(55,56%)

Gambar 1
Persentase Akurasi Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap dengan
Kondisi Utama Typhoid fever di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Berdasarkan hasil pengamatan langsung di RSU PKU Muhammadiyah
Delanggu dapat diketahui bahwa sebagian besar pengkodean sudah sesuai dengan
prosedur tetap dengan nomor 11. 03. 46 yang berlaku di rumah sakit tersebut,
namun dalam protap tersebut masih ada kekurangan dan kurang spesifik.
Hal ini terbukti dari protap coding dan indeksing tertulis bahwa Petugas
coding dan indeksing menerima DRM dari assembling untuk dikode berdasarkan
Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

11

INFOKES, VOL. 3 NO. 2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

penyakit dan tindakan yang ada pada formulir ringkasan masuk dan keluar (RM 1)
dan formulir rawat jalan langsung pada formulir pemeriksaan rawat jalan pada
kolom kode ICD X. Hal ini perlu didukung dengan melihat dan membaca
lembar-lembar pendukung pada dokumen rekam medis yang berkaitan dengan
penyakit pasien, misalnya dalam mengkode penyakit typhoid fever tidak hanya
melihat formulir ringkasan masuk dan keluar (RM 1) saja, harus didukung dengan
melihat dan membaca tiap lembar penting dalam dokumen rekam medis pasien,
contohnya : resume medis, lembar laboratorium, lembar pemberian obat, lembar
perjalanan penyakit, dan lembar catatan dokter. Diagnosis typhoid fever dapat
ditegakkan dengan uji widal pada hasil laboratorium, maka dari itu petugas coder
harus bisa membaca lembar laboratorium.
KESIMPULAN
Tingkat Keakuratan kode diagnosis dengan kondisi utama typhoid fever,
terdiri dari kode akurat sebesar 110 dokumen (55,56%) lebih besar dari kode tidak
akurat sebesar 88 dokumen (44,44%). Ketidakakuratan kode penyakit tersebut
disebabkan oleh 2 faktor yaitu: faktor tenaga medis/ dokter dan faktor tenaga
rekam medis/ coder. Dari faktor tenaga medis/ dokter diketahui bahwa tulisan
dokter tersebut sulit untuk dibaca, dan terkadang dokter lupa menuliskan
diagnosis. Sedangkan dari faktor tenaga rekam medis/ coder diketahui bahwa
coder kesulitan dalam membaca tulisan dokter, kesulitan dalam membaca hasil
pemeriksaan laboratorium, dan hanya melihat pada lembar RM 01.
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. PT Asdi
Mahasatya. Jakarta.
Budi, SC. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Quantum Sinergis Media.
Yogyakarta.
Departemen Kesehatan RI. 1999. Pedoman Penggunaan ICD-10 Seri I (Petunjuk
Penggunaan dan Latihan). Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan ProsedurRekam
Medis Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta.
Firdaus, SU. 2012. Rekam Medik Dalam Sorotan Hukum dan Etika. UNS Press.
Surakarta.
Hatta, G.R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit di Indonesia (1994,1997). UI
Press. Jakarta
Manangka, FR.1998. Klasifikasi Statistik Internasional tentang Penyakit dan
Masalah Kesehatan (ICD-10). K.P.R.I. RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
Nasir A, Muhith A, Ideputri ME. 2011. Buku Ajar Metodologi Penelitian
Kesehatan. Nuha Medika. Yogyakarta.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. PT Rineka Cipta.
Jakarta.
Shofari, B. 2002. Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis dan
Dokumentasi Rekam Medis. Semarang.

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

12

INFOKES, VOL. 3 NO. 2 Agustus 2013

ISSN : 2086 - 2628

Sudra, RI. 2010. Statistik Rumah Sakit. Graha Ilmu. Yogyakarta

World Health Organization.1992. Internasional Classification of Diseases and
Related Health Problem Tenth Revision Volume 1. Geneva
World Health Organization.1994. Internasional Classification of Diseases and
Related Health Problem Tenth Revision Volume 3. Geneva
Media Aesculapius. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid1. Fakultas
Kedoteran UI. Jakarta

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

13