KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC, NIC

DISUSUN OLEH:
TIM KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

2019
 KATA PENGANTAR

Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang didirikan dan dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat khususnya pasien dan keluarganya. Tujuan utama
pelayanan rumah sakit adalah memberikan pelayanan yang bermutu untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarganya. Pasien dan keluarganya merupakan subyek yang
penting dalam pelayanan rumah sakit.

Pelayanan yang bermutu didukung oleh sumber-sumber yang memadai antara lain salah
satu yang menunjang adalah sumberdaya manusianya, dalam hal ini di Rumah Sakit tenaga
keperawatan pada khususnya. Untuk tetap menciptakan kualitas dari tenaga keperawatan yang
merupakan ujung tombak dalam menjalankan pelayanan di rumah sakit, tentulah sangat
penting untuk standar asuhan keperawatan, agar setiap tenaga keperawatan
mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan tindakan asuhan keperawatan yang
harus dijalankan didalam memberikan layanan keperawatan kepada pasien di rumah sakit.

Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus dilaksanakan
berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan
berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Proses asuhan bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pemberian pelayanan kesehatan diantaranya dokter, perawat, bidan, nutrisionis,
apoteker, terapis, dll serta dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan yang berada
dalam catatan asuhan terintegrasi (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2015).

Oleh karena itu dirasa merupakan alat tanggung gugat dan tanggung jawab perawat dalam
melaukan pelayanan keperawatan yang profesional.

KEPERAWATAN RSNU TUBAN

 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

No Intervensi
Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif □ Respiratory status: Airway suction
Ventilation □ Pastikan kebutuhan oral/
Definisi: Ketidakmampuan □ Respiratory status: tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency □ Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran □ Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil: □ Informasikan pada klien dan
jalan nafas. □ Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan suara □ Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik: nafas yang bersih, tidak sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara ada sianosis dan □ Berikan O2 dengan
nafas dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
- Orthopneu mengeluarkan sputum, memfasilitasi suksion
- Cyanosis mampu bernafas nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, dengan mudah, tidak □ Gunakan alat yang steril
wheezing) ada pursed lips) sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara □ Menunjukkan jalan □ Anjurkan pasien untuk
- Batuk, tidak efekotif atau nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
tidak ada tidak merasa tercekik, setelah kateter dikeluarkan
- Mata melebar irama nafas, frekuensi dari nasotrakeal
- Produksi sputum pernafasan dalam □ Monitor status oksigen pasien
- Gelisah rentang normal, tidak □ Ajarkan keluarga bagaimana
- Perubahan frekuensi dan ada suara nafas cara melakukan suksion
irama nafas abnormal) □ Hentikan suksion dan berikan
□ Mampu oksigen apabila pasien
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan menunjukkan bradikardi,
berhubungan: dan mencegah factor peningkatan saturasi O2, dll.
- Lingkungan: merokok, yang dapat
menghirup asap rokok, menghambat jalan Airway Management:
perokok pasif-POK, infeksi nafas □ Buka jalan nafas, guanakan
- Fisiologis: disfungsi
teknik chin lift atau jaw thrust
neuromuskular, hiperplasia
bila perlu
dinding bronkus, alergi jalan
□ Posisikan pasien untuk
nafas, asma.
memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi □ Identifikasi pasien perlunya
tertahan, banyaknya mukus, pemasangan alat jalan nafas
adanya jalan nafas buatan, buatan
□ Pasang mayo bila perlu
 sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC :
b/d penurunan energi dalam □ Respiratory status:
bernafas.
Definisi: Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi □ Vital sign Status
tidak adekuat
Batasan karakteristik:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3 - point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
□ Bayi : < 25 atau > 60
□ Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
□ Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
□ Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
□ Lakukan suction pada mayo
□ Berikan bronkodilator bila
perlu
□ Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
□ Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
□ Monitor respirasi dan status
O2
NIC :
Airway Management
Ventilation □ Buka jalan nafas, guanakan
□ Respiratory status: teknik chin lift atau jaw
Airway patency thrust bila perlu
□ Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil: □ Identifikasi pasien perlunya
□ Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
batuk efektif dan suara buatan
□ Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis □ Lakukan fisioterapi dada jika
dan
dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan sputum, □ Keluarkan sekret dengan
mampu bernafas batuk atau suction
dengan mudah, tidak □ Auskultasi suara nafas, catat
ada pursed lips) adanya suara tambahan
□ Menunjukkan □ Lakukan suction pada mayo
jalan
□ Berikan bronkodilator bila
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, perlu
irama nafas, frekuensi□ Berikan pelembab udara
pernafasan dalam Kassa basah NaCl Lembab
rentang normal, tidak □ Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
□ Tanda-Tanda vital
□ Monitor respirasi dan status
dalam rentang normal O2
(tekanan darah, nadi,
pernafasan) Oxygen Therapy
 □ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
□ Usia 5-14 : < 14 atau >
25
□ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
□ Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
□ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan:
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi: Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
□ Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang
paten
□ Atur peralatan oksigenasi
□ Monitor aliran oksigen
□ Pertahankan posisi pasien
□ Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
□ Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
□ Respiratory status: Airway Management:
Ventilation □ Buka jalan nafas, guanakan
□ Respiratory status: teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
□ Vital sign Status
Batasan karakteristik: □ Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil: memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi □ Mendemonstrasikan □ Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
per menit nafas yang bersih, tidak buatan
- Menggunakan otot ada sianosis dan □ Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan dyspneu (mampu □ Lakukan fisioterapi dada jika
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, perlu
- Dyspnea mampu bernafas □ Keluarkan sekret dengan
- Orthopnea dengan mudah, tidak batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan ada pursed lips) □ Auskultasi suara nafas, catat
dada □ Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
- Nafas pendek nafas yang paten (klien □ Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point tidak merasa tercekik, □ Berikan bronkodilator bila
position irama nafas, frekuensi perlu
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam □ Berikan pelembab udara
- Tahap ekspirasi berlangsung rentang normal, tidak Kassa basah NaCl Lembab
sangat lama ada suara nafas □ Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter abnormal) mengoptimalkan
anterior-posterior □ Tanda-Tanda vital keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal dalam rentang normal □ Monitor respirasi dan status
□ Bayi : < 25 atau > 60 (tekanan darah, nadi, O2
□ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 pernafasan)
□ Usia 5-14 : < 14 atau > Terapi Oksigen:
25 □ Bersihkan mulut, hidung dan
□ Usia > 14 : < 11 atau > secret trakea
24 □ Pertahankan jalan nafas yang
- Kedalaman pernafasan paten
□ Dewasa volume tidalnya □ Atur peralatan oksigenasi
500 ml saat istirahat
□ Monitor aliran oksigen
□ Bayi volume tidalnya 6-8
□ Pertahankan posisi pasien
ml/Kg
□ Observasi adanya tanda tanda
- Timing rasio
hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital
□ Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan:
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
Vital sign Monitoring:
dada
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Penurunan energi/kelelahan
RR
- Perusakan/pelemahan
 Catat adanya fluktuasi
muskulo-skeletal
tekanan darah
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
 - Hipoventilasi sindrom  Monitor Vital Sign saat
- Nyeri pasien berbaring, duduk, atau
- Kecemasan berdiri
- Disfungsi Neuromuskuler  Auskultasi TD pada kedua
- Kerusakan persepsi/kognitif lengan dan bandingkan
- Perlukaan pada jaringan  Monitor TD, nadi, RR,
syaraf tulang belakang sebelum, selama, dan setelah
- Imaturitas Neurologis aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
□ Respiratory Status: Airway Management
Definisi: Kelebihan atau Gas exchange □ Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi □ Respiratory Status: teknik chin lift atau jaw thrust
dan atau pengeluaran ventilation bila perlu
karbondioksida di dalam □ Vital Sign Status □ Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil: □ Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik: □ Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
□ Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi buatan
□ Penurunan CO2 dan oksigenasi yang □ Pasang mayo bila perlu
□ Takikardi adekuat □ Lakukan fisioterapi dada jika
□ Hiperkapnia □ Memelihara kebersihan perlu
□ Keletihan paru paru dan bebas □ Keluarkan sekret dengan
□ Somnolen dari tanda tanda batuk atau suction
□ Iritabilitas distress pernafasan □ Auskultasi suara nafas, catat
□ Hypoxia □ Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
□ Kebingungan batuk efektif dan suara □ Lakukan suction pada mayo
□ Dyspnoe nafas yang bersih, tidak □ Berikan bronkodilator bila
□ Nasal faring ada sianosis dan perlu
□ AGD Normal dyspneu (mampu □ Barikan pelembab udara
□ Sianosis mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
 □ Warna kulit abnormal (pucat, dengan mudah, tidak □ Atur intake untuk cairan
kehitaman) ada pursed lips) mengoptimalkan
□ Hipoksemia □ Tanda tanda vital keseimbangan.
□ Hiperkarbia dalam rentang normal □ Monitor respirasi dan status
□ Sakit kepala ketika bangun O2
□ Frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal Respiratory Monitoring:
□ Monitor rata–rata,
Faktor faktor yang kedalaman, irama dan usaha
berhubungan: respirasi
□ Ketidakseimbangan perfusi □ Catat pergerakan dada,amati
ventilasi kesimetrisan, penggunaan
□ Perubahan membran kapiler- otot tambahan, retraksi otot
alveolar supraclavicular dan
intercostal
□ Monitor suara nafas, seperti
dengkur
□ Monitor pola nafas:
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
□ Catat lokasi trakea
□ Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
□ Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
□ Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
□ Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
□ Kowlwdge: disease Teaching: disease Process
Definisi: Tidak adanya atau process 1. Berikan penilaian tentang
kurangnya informasi kognitif □ Kowledge: health tingkat pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic Behavior tentang proses penyakit yang
spesifik. spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil : penyakit dan bagaimana hal
memverbalisasikan adanya □ Pasien dan keluarga ini berhubungan dengan
masalah, ketidakakuratan menyatakan anatomi dan fisiologi,
pemahaman tentang dengan cara yang tepat.
 mengikuti instruksi, perilaku penyakit, kondisi,
3. Gambarkan tanda dan gejala
tidak sesuai. prognosis dan program yang biasa muncul pada
pengobatan penyakit, dengan cara yang
□ Pasien dan keluarga tepat
Faktor yang berhubungan: mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit,
keterbatasan kognitif, prosedur yangdengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi 5. Identifikasi
dijelaskan secara benar kemungkinan
yang salah, kurangnya □ Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang
keinginan untuk mencari mampu menjelaskan tepat
informasi, tidak mengetahui kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada
sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim pasien tentang kondisi,
kesehatan lainnya dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :
ventilator □ Respiratory Status: Gas Mechanical Ventilation
Exchage □ Monitor adanya kelelahan
dari otot pernafasan
Definisi: ketidakmampuan □ Respiratory Status: □ Monitor adanya kegagalan
untuk mengatur pada tekanan Ventilatory respirasi
terendah dukungan ventilasi □ Vital Sign □ Lakukan pengaturan monitor
mekanik saat menjelang dan ventilasi secara rutin
memperpanjang proses Kriteria Hasil: □ Monitor adanya penurunan
penyapihan. □ Mendemonstrasikan dan peningkatan tekanan
batuk efektif dan suara inspirasi
Batasan karakteristik: nafas yang bersih, tidak □ Monitor hasil pembacaan
1. Berat ada sianosis dan ventilator dan suara nafas
a. penurunan gas darah arteri dyspneu (mampu □ Gunakan tehnik aseptic
dari batas normal. mengeluarkan sputum, □ Hentikan selang NGT sampai
b. Peningkatan frekuensi mampu bernafas suction dan 30-60 menit
pernafasan secara dengan mudah, tidak sebelum fisioterapi dada
significant dari batas ada pursed lips) □ Tingkatkan intake dan cairan
normal □ Tanda tanda vital adekuat
c. Peningkatan tekanan dalam rentang normal
darah dari batas normal Mechanicai ventilation
(20 mmHg). weaning
d. Peningkatan denyut □ Monitor kapasitas vital,
jantung dari batas normal kekuatan inspirasi
(20x/menit) □ Pastikan pasien bebas dari
e. Pernafasan abdomen tanda tanda infeksi sebelum
paradoks dilepas
f. Adanya bunyi nafas,
□ Monitor status cairan dan
terdengar sekresi jalan
elektrolit yang adekuat
nafas.
□ Suktion jalan nafas
g. Sianosis
□ Konsulkan ke fisioterapi dada
h. Penurunan tingkat
kesadaran □ Gunakan tehnik relaksasi
i. Nafas dangkal.
2. Sedang Airway management
a. TD sedikit meningkat < □ Buka jalan nafas, guanakan
20mmHg teknik chin lift atau jaw thrust
b. Peningkatan frekuensi bila perlu
pernafasan < 5 x/menit □ Posisikan pasien untuk
c. Denyut nadi sedikit memaksimalkan ventilasi
meningkat < 20x/menit □ Identifikasi pasien perlunya
d. Pucat, sianosis pemasangan alat jalan nafas
e. Kecemasan, diaporesis, buatan
mata melebar □ Pasang mayo bila perlu
3. Ringan □ Lakukan fisioterapi dada jika
a. Hangat perlu
b. Kegelisahan, kelelahan □ Keluarkan sekret dengan
c. Tidak nyaman untuk batuk atau suction
bernafas □ Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Faktor faktor yang □ Lakukan suction pada mayo
berhubungan: □ Berikan bronkodilator bial
1. Psikologi perlu
a. Pasien merasa tidak efektif □ Berikan pelembab udara
untukpenyapihan (kassa Nacl lembab)
b. Tidak berdaya □ Atur intake untuk cairan
c. Cemas, putus asa, takut mengoptimalkan
d. Defisit pengetahuan keseimbangan.
e. Penurunan motivasi □ Monitor respirasi dan status
f. Penurunan harga diri O2
2. Situasional
a. Episode masalah tidak
terkontrol
b. Riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c. Lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator > 4 hari-1 minggu
d. Ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e. Ketidakadekuatan
dukungan sosial
3. Fisiologi
a. Nutrisi yang tidak adekuat
b. Gangguan pola tidur
c. Ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. Bersihan jalan nafas tidak
efektif
7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
□ Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi: Resiko masuknya Ventilation □ Monitor tingkat kesadaran,
sekret sekret gastrointestinal, □ Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-benda □ Swallowing Status menelan
padat, atau cairan kedalam □ Monitor status paru
tracheobronkhial Kriteria Hasil : □ Pelihara jalan nafas
□ Klien dapat bernafas □ Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko: dengan mudah, tidak diperlukan
- Peningkatan tekanan dalam irama, frekuensi □ Cek nasogastrik sebelum
lambung pernafasan normal makan
- Selang makanan □ Pasien mampu □ Hindari makan kalau residu
- Situasi yang menghambat menelan, mengunyah masih banyak
- Elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi, □ Potong makanan kecil kecil
- Penurunan tingkat kesadaran dan mampumelakukan □ Haluskan obat sebelum
oral hygiene pemberian
 - Adanya tracheostomy atau □ Jalan nafas paten, □ Naikkan kepala 30-45 derajat
selang endotracheal mudah bernafas, tidak setelah makan
- Keperluan pengobatan merasa tercekik dan
- Adanya kawat pada rahang tidak ada suara nafas
- Peningkatan residu lambung abnormal
- Menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- Gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Fever treatment
Definisi: suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : □ Monitor suhu sesering
rentang normal □ Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal □ Monitor IWL
Batasan Karakteristik: □ Nadi dan RR dalam □ Monitor warna dan suhu kulit
□ Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal □ Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal □ Tidak ada perubahan dan RR
□ Serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak □ Monitor penurunan tingkat
(kejang) ada pusing, merasa kesadaran
□ Kulit kemerahan nyaman □ Monitor WBC, Hb, dan Hct
□ Pertambahan RR □ Monitor intake dan output
□ Takikardi □ Berikan anti piretik
□ Saat disentuh tangan terasa □ Berikan pengobatan untuk
hangat mengatasi penyebab demam
□ Selimuti pasien
Faktor faktor yang □ Lakukan tapid sponge
berhubungan: □ Berikan cairan intravena
- Penyakit/ trauma □ Kompres pasien pada lipat
- Peningkatan metabolisme paha dan aksila
- Aktivitas yang berlebih □ Tingkatkan sirkulasi udara
- Pengaruh medikasi/anastesi □ Berikan pengobatan untuk
- Ketidakmampuan/penurunan mencegah terjadinya
kemampuan untuk menggigil
berkeringat
- Terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- Dehidrasi
□ Monitor suhu minimal tiap 2
- Pakaian yang tidak tepat
jam
□ Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
□ Monitor TD, nadi, dan RR
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
□ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
□ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
□ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
□ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
□ Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
□ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
□ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :
temperatur tubuh b/d BBLR, □ Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang, paparan □ Adherence Behavior (pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas □ Immune Status □ Monitor suhu minimal tiap 2
□ Infection status jam
Definisi: Risiko kegagalan □ Risk control □ Rencanakan monitoring suhu
mempertahankan suhu tubuh □ Risk detection secara kontinyu
dalam batas normal. □ Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko: □ Monitor warna dan suhu
 Perubahan metabolisme kulit
dasar □ Monitor tanda-tanda
 Penyakit atau trauma yang hipertermi dan hipotermi
mempengaruhi pengaturan □ Tingkatkan intake cairan dan
suhu nutrisi
 Pengobatan pengobatan □ Selimuti pasien untuk
yang menyebabkan mencegah hilangnya
vasokonstriksi dan kehangatan tubuh
vasodilatasi □ Ajarkan pada pasien cara
 Pakaian yang tidak sesuai mencegah keletihan akibat
dengan suhu lingkungan panas
 Ketidakaktifan atau □ Diskusikan tentang
aktivitas berat pentingnya pengaturan suhu
 Dehidrasi dan kemungkinan efek
 Pemberian obat penenang negatif dari kedinginan
 Paparan dingin atau □ Beritahukan tentang indikasi
hangat/lingkungan yang terjadinya keletihan dan
panas penanganan emergency yang
diperlukan
□ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
□ Berikan anti piretik jika perlu
10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :
lingkungan dingin □ Thermoregulation Temperature regulation
□ Thermoregulation: □ Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
 □ Rencanakan monitoring suhu
Kriteria Hasil : secara kontinyu
□ Suhu tubuh dalam □ Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal □ Monitor warna dan suhu kulit
□ Nadi dan RR dalam □ Monitor tanda-tanda
rentang normal hipertermi dan hipotermi
□ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
□ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
□ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
□ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
□ Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
□ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
□ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan tubuh □ Nutritional Nutrition Management
Status:
□ Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid Intake
Definisi: Intake nutrisi tidak □ Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan Kriteria Hasil: untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. □ Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : dengan tujuan □ Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih □ Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
di bawah ideal sesuai dengan tinggi□ Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake badan meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari □ Mampu vitamin C
RDA (Recomended Daily mengidentifikasi □ Berikan substansi gula
Allowance) kebutuhan nutrisi □ Yakinkan diet yang dimakan
- Membran mukosa dan □ Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat
konjungtiva pucat malnutrisi untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang □ Tidak □ Berikan
terjadi makanan yang
digunakan untuk penurunan berat badan terpilih (sudah
menelan/mengunyah yang berarti dikonsultasikan dengan ahli
- Luka, inflamasi pada rongga gizi)
mulut □ Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan makanan
sesaat setelah mengunyah harian
makanan □ Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan atau fakta adanya kandungan kalori
kekurangan makanan
□ Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya
kebutuhan nutrisi
perubahan sensasi rasa
□ Kaji kemampuan pasien
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mendapatkan nutrisi
untuk mengunyah makanan
yang dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
Nutrition Monitoring
makanan cukup
□ BB pasien dalam batas
- Keengganan untuk makan
normal
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek □ Monitor adanya penurunan
berat badan
 - Nyeri abdominal dengan □ Monitor tipe dan jumlah
atau tanpa patologi aktivitas yang biasa
- Kurang berminat terhadap dilakukan
makanan □ Monitor interaksi anak atau
- Pembuluh darah kapiler orangtua selama makan
mulai rapuh □ Monitor lingkungan selama
- Diare dan atau steatorrhea makan
- Kehilangan rambut yang □ Jadwalkan pengobatan dan
cukup banyak (rontok) tindakan tidak selama jam
- Suara usus hiperaktif makan
- Kurangnya informasi, □ Monitor kulit kering dan
misinformasi perubahan pigmentasi
□ Monitor turgor kulit
Faktor-faktor yang □ Monitor kekeringan, rambut
berhubungan: kusam, dan mudah patah
Ketidakmampuan pemasukan □ Monitor mual dan muntah
atau mencerna makanan atau □ Monitor kadar albumin, total
mengabsorpsi zat-zat gizi protein, Hb, dan kadar Ht
berhubungan dengan faktor
□ Monitor makanan kesukaan
biologis, psikologis atau
□ Monitor pertumbuhan dan
ekonomi.
perkembangan
□ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
□ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
□ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
□ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh b/d □ Nutritional Status: food Weight Management
masukan berlebihan and Fluid Intake □ Diskusikan bersama pasien
□ Nutritional Status: mengenai hubungan antara
Definisi: Intake nutrisi melebihi nutrient Intake intake makanan, latihan,
kebutuhan metabolik tubuh □ Weight control peningkatan BB dan
penurunan BB
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil : □ Diskusikan bersama pasien
- Lipatan kulit tricep > 25 mm □ Mengerti faktor yang mengani kondisi medis yang
untuk wanita dan > 15 mm meningkatkan berat dapat mempengaruhi BB
untuk pria badan □ Diskusikan bersama pasien
- BB 20 % di atas ideal untuk □ Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya
tinggi dan kerangka tubuh tingkah laku dibawah hidup dan factor herediter
ideal kontrol klien
- Makan dengan respon □ Memodifikasi diet yang dapat mempengaruhi
eksternal (misalnya: situasi dalam waktu yang lama BB
sosial, sepanjang hari) untuk mengontrol berat □ Diskusikan bersama pasien
- Dilaporkan atau diobservasi badan mengenai risiko yang
adanya disfungsi pola makan □ Penurunan berat badan berhubungan dengan BB
(misal: memasangkan 1-2 pounds/mgg berlebih dan penurunan BB
makanan dengan aktivitas □ Menggunakan energy □ Dorong pasien untuk
yang lain) untuk aktivitas sehari merubah kebiasaan makan
- Tingkat aktivitas yang hari □ Perkirakan BB badan ideal
menetap pasien
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam Nutrition Management
□ Kaji adanya alergi makanan
Faktor yang berhubungan: □ Kolaborasi dengan ahli gizi
Intake yang berlebihan dalam untuk menentukan jumlah
hubungannya terhadap kalori dan nutrisi yang
kebutuhan metabolisme tubuh dibutuhkan pasien.
□ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
□ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
□ Berikan substansi gula
□ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
□ Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
□ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
□ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
□ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
□ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

□ Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
□ Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 □ Tentukan tujuan penurunan
BB
□ Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
□ Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: NIC:
intake yang kurang dan □ Fluid balance Fluid management
diaporesis □ Hydration □ Timbang popok/pembalut
Definisi: Penurunan cairan □ Nutritional Status: jika diperlukan
intravaskuler, interstisial, Food and Fluid Intake □ Pertahankan catatan intake
dan/atau intrasellular. Ini dan output yang akurat
mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : □ Monitor status hidrasi
kehilangan cairan dengan □ Mempertahankan urine (kelembaban membran
pengeluaran sodium output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik), jika
Batasan Karakteristik: normal, HT normal diperlukan
- Kelemahan □ Tekanan darah, nadi, □ Monitor vital sign
- Haus suhu tubuh dalam batas □ Monitor masukan makanan /
- Penurunan turgor kulit/lidah normal cairan dan hitung intake
- Membran mukosa/kulit □ Tidak ada tanda tanda kalori harian
kering dehidrasi, Elastisitas □ Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, turgor kulit baik, □ Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah, membran mukosa □ Berikan cairan
penurunan volume/tekanan lembab, tidak ada rasa □ Berikan cairan IV pada suhu
nadi haus yang berlebihan ruangan
- Pengisian vena menurun
□ Dorong masukan oral
- Perubahan status mental
□ Berikan penggantian
- Konsentrasi urine
nesogatrik sesuai output
meningkat
□ Dorong keluarga untuk
- Temperatur tubuh
membantu pasien makan
meningkat
- Hematokrit meninggi □ Tawarkan snack (jus buah,
- Kehilangan berat badan buah segar)
seketika (kecuali pada third □ Kolaborasi dokter jika tanda
spacing) cairan berlebih muncul
- Faktor-faktor yang meburuk
berhubungan: □ Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan volume cairan □ Persiapan untuk tranfusi
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan □ Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, □ Hydration □ Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini jika diperlukan
 mengarah ke dehidrasi, □ Nutritional Status: □ Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Food and Fluid Intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium □ Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : (kelembaban membran
Batasan Karakteristik: □ Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan output sesuai dengan tekanan darah ortostatik), jika
- Haus usia dan BB, BJ urine diperlukan
- Penurunan turgor kulit/lidah normal, HT normal □ Monitor hasil lAb yang sesuai
- Membran mukosa/kulit □ Tekanan darah, nadi, dengan retensi cairan (BUN,
kering suhu tubuh dalam batas HMT, osmolalitas urin)
- Peningkatan denyut nadi, normal □ Monitor vital sign
penurunan tekanan darah, □ Tidak ada tanda tanda □ Monitor masukan makanan/
penurunan volume/tekanan dehidrasi, Elastisitas cairan dan hitung intake
nadi turgor kulit baik, kalori harian
- Pengisian vena menurun membran mukosa □ Kolaborasi pemberian cairan
- Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa IV
- Konsentrasi urine haus yang berlebihan □ Monitor status nutrisi
meningkat □ Berikan cairan
- Temperatur tubuh □ Berikan diuretik sesuai
meningkat interuksi
- Hematokrit meninggi
□ Berikan cairan IV pada suhu
- Kehilangan berat badan
ruangan
seketika (kecuali pada third
□ Dorong masukan oral
spacing)
□ Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang
berhubungan: □ Dorong keluarga untuk
- Kehilangan volume cairan membantu pasien makan
secara aktif □ Tawarkan snack (jus buah,
- Kegagalan mekanisme buah segar)
pengaturan □ Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
□ Atur kemungkinan tranfusi
□ Persiapan untuk tranfusi
15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
□ Electrolit and acid base Fluid management
Definisi: Retensi cairan balance □ Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat □ Fluid balance jika diperlukan
□ Hydration □ Pertahankan catatan intake
Batasan karakteristik: dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada Kriteria Hasil: □ Pasang urin kateter jika
waktu yang singkat □ Terbebas dari edema, diperlukan
- Asupan berlebihan efusi, anaskara □ Monitor hasil laboratorium
dibanding output yang sesuai dengan retensi
- Tekanan darah berubah, □ Bunyi nafas bersih, cairan (BUN, HMT,
tekanan arteri pulmonalis tidak ada osmolalitas urin )
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu □ Monitor status hemodinamik
- Distensi vena jugularis □ Terbebas dari distensi termasuk CVP, MAP, PAP,
- Perubahan pada pola nafas, vena jugularis, reflek dan PCWP
dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+) □ Monitor vital sign
orthopnoe, suara nafas □ Memelihara tekanan □ Monitor indikasi retensi/
abnormal (Rales atau vena sentral, tekanan kelebihan cairan (cracles,
crakles), kongesti kapiler paru, output CVP, edema, distensi vena
kemacetan paru, pleural jantung dan vital sign leher, asites)
effusion dalam batas normal □ Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit □ Terbebas dari □ Monitor masukan makanan/
menurun, perubahan kelelahan, kecemasan cairan dan hitung intake
elektrolit, khususnya atau kebingungan kalori harian
perubahan berat jenis □ Menjelaskanindikator □ Monitor status nutrisi
- Suara jantung SIII kelebihan cairan □ Berikan diuretik sesuai
- Reflek hepatojugular positif interuksi
- Oliguria, azotemia □ Batasi masukan cairan pada
- Perubahan status mental, keadaan hiponatrermi dilusi
kegelisahan, kecemasan dengan serum Na < 130
mEq/l
Faktor-faktor yang □ Kolaborasi dokter jika tanda
berhubungan : cairan berlebih muncul
- Mekanisme pengaturan memburuk
melemah
- Asupan cairan berlebihan Fluid Monitoring
- Asupan natrium berlebihan
□ Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
□ Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll
)
□ Monitor berat badan
□ Monitor serum dan elektrolit
urine
□ Monitor serum dan
osmilalitas urine
□ Monitor BP, HR, dan RR
□ Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 □ Monitor parameter
hemodinamik infasif
□ Catat secara akutar intake dan
output
□ Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
□ Monitor tanda dan gejala dari
odema
□ Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :
penurunan system imun, aspek □ Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit. □ Knowledge: Infection infeksi)
control □ Bersihkan lingkungan setelah
Definisi: Peningkatan resiko □ Risk control dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen □ Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : □ Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko: □ Klien bebas dari tanda □ Instruksikan pada
- Prosedur Infasif dan gejala infeksi pengunjung untuk mencuci
- Ketidakcukupan □ Mendeskripsikan tangan saat berkunjung dan
pengetahuan untuk proses penularan setelah berkunjung
menghindari paparan penyakit, factor yang meninggalkan pasien
patogen mempengaruhi □ Gunakan sabun antimikrobia
- Trauma penularan serta untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan penatalaksanaannya, □ Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan □ Menunjukkan dan sesudah tindakan
lingkungan kemampuan untuk keperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya □ Gunakan baju, sarung tangan
- Agen farmasi infeksi sebagai alat pelindung
(imunosupresan) □ Jumlah leukosit dalam □ Pertahankan lingkungan
- Malnutrisi batas normal aseptik selama pemasangan
- Peningkatan paparan □ Menunjukkan perilaku alat
lingkungan patogen hidup sehat □ Ganti letak IV perifer dan line
- Imonusupresi central dan dressing sesuai
- Ketidakadekuatan imum dengan petunjuk umum
buatan
□ Gunakan kateter intermiten
- Tidak adekuat pertahanan
untuk menurunkan infeksi
sekunder (penurunan Hb,
kandung kencing
Leukopenia, penekanan
□ Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)
□ Berikan terapi antibiotik bila
- Tidak adekuat pertahanan
perlu
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
tubuh statis, perubahan
 sekresi pH, perubahan □ Monitor tanda dan gejala
peristaltik) infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik □ Monitor hitung granulosit,
WBC
□ Monitor kerentanan terhadap
infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
□ Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi
k/p
□ Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
□ Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
□ Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
□ Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
□ Dorong masukan cairan
□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
□ Ajarkan cara menghindari
infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi
□ Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi NOC : NIC :
□ Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko □ Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control □ Bersihkan lingkungan setelah
□ Risk control dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : □ Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil : □ Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan □ Klien bebas dari tanda □ Instruksikan pada
pengetahuan untuk dan gejala infeksi pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan □ Mendeskripsikan tangan saat berkunjung dan
patogen proses penularan setelah berkunjung
- Trauma penyakit, factor yang meninggalkan pasien
mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
penularan serta □ Gunakan sabun antimikrobia
penatalaksanaannya, untuk cuci tangan
□ Menunjukkan □ Cuci tangan setiap sebelum
kemampuan untuk dan sesudah tindakan
mencegah timbulnya kperawtan
infeksi □ Gunakan baju, sarung tangan
□ Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
batas normal □ Pertahankan lingkungan
□ Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat alat
□ Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
□ Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
□ Tingkatkan intake nutrisi
□ Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
□ Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
□ Monitor hitung granulosit,
WBC
□ Monitor kerentanan terhadap
infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
□ Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi
k/p
□ Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
□ Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
□ Ispeksi kondisi luka/insisi
bedah
□ Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
□ Dorong masukan cairan
 □ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
□ Ajarkan cara menghindari
infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi
□ Laporkan kultur positif
18 Cemas berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan □ Anxiety control Anxiety Reduction
hospitalisasi □ Coping (penurunan kecemasan)
Definisi: Perasaan gelisah yang □ Gunakan pendekatan yang
tak jelas dari ketidaknyamanan menenangkan
atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : □ Nyatakan dengan jelas
respon autonom (sumner tidak □ Klien mampu harapan terhadap pelaku
spesifik atau tidak diketahui mengidentifikasi dan pasien
oleh individu); perasaan mengungkapkan gejala □ Jelaskan semua prosedur dan
keprihatinan disebabkan dari cemas apa yang dirasakan selama
antisipasi terhadap bahaya. □ Mengidentifikasi, prosedur
Sinyal ini merupakan peringatan mengungkapkan dan □ Temani pasien untuk
adanya ancaman yang akan menunjukkan tehnik memberikan keamanan dan
datang dan memungkinkan untuk mengontol mengurangi takut
individu untuk mengambil cemas □ Berikan informasi faktual
langkah untuk menyetujui □ Vital sign dalam batas mengenai diagnosis, tindakan
terhadap tindakan normal prognosis
Ditandai dengan □ Postur tubuh, ekspresi □ Dorong keluarga untuk
□ Gelisah wajah, bahasa tubuh menemani anak
□ Insomnia dan tingkat aktivitas □ Lakukan back / neck rub
□ Resah menunjukkan □ Dengarkan dengan penuh
□ Ketakutan berkurangnya perhatian
□ Sedih kecemasan □ Identifikasi tingkat
□ Fokus pada diri kecemasan
□ Kekhawatiran □ Bantu pasien mengenal
□ Cemas situasi yang menimbulkan
kecemasan
□ Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
□ Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
□ Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah jantung b/d □ Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness □ Evaluasi adanya nyeri dada
vasokonstriksi, □ Circulation Status (intensitas, lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, □ Vital Sign Status □ Catat adanya disritmia
iskemia miokard jantung
□ Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
□ Monitor status
kardiovaskuler
□ Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
□ Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
□ Monitor balance cairan
□ Monitor adanya perubahan
tekanan darah
□ Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
□ Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
□ Monitor toleransi aktivitas
pasien
□ Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
□ Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
□ Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
□ Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
□ Pasang urin kateter jika
diperlukan
□ Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperlukan
□ Monitor hasil Laboratorium
yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, HMT,
osmolalitas urin)
□ Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
□ Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
□ Monitor indikasi retensi/
kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena
leher, asites)
□ Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
□ Kaji lokasi dan luas edema
□ Monitor masukan makanan/
cairan dan hitung intake
kalori harian
□ Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
□ Monitor status nutrisi
□ Berikan cairan
□ Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
□ Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
□ Dorong masukan oral
□ Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
□ Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
□ Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
□ Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
□ Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
□ Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
□ Atur kemungkinan tranfusi
□ Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
□ Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
□ Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
□ Monitor berat badan
□ Monitor serum dan elektrolit
urine
□ Monitor serum dan
osmilalitas urine
□ Monitor BP < HR, dan RR
□ Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
□ Monitor parameter
hemodinamik infasif
□ Catat secara akutar intake dan
output
□ Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa
haus
□ Catat monitor warna, jumlah
□ Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
□ Monitor tanda dan gejala dari
odema
□ Beri cairan sesuai keperluan
□ Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
□ Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

□ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 □ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
□ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
□ Monitor kualitas dari nadi
□ Monitor adanya pulsus
paradoksus
□ Monitor adanya pulsus
alterans
□ Monitor jumlah dan irama
jantung
□ Monitor bunyi jantung
□ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
□ Monitor suara paru
□ Monitor pola pernapasan
abnormal
□ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :
respon fisiologis otot jantung, □ Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness □ Evaluasi adanya nyeri dada
hipertrofi atau peningkatan isi □ Circulation Status (intensitas,lokasi, durasi)
sekuncup □ Vital Sign Status □ Catat adanya disritmia
jantung
Kriteria Hasil: □ Catat adanya tanda dan gejala
□ Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal □ Monitor status
(Tekanan darah, Nadi, kardiovaskuler
respirasi) □ Monitor status pernafasan
□ Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan
□ Tidak ada edema paru, □ Monitor abdomen sebagai
perifer, dan tidak ada indicator penurunan perfusi
asites □ Monitor balance cairan
□ Tidak ada penurunan □ Monitor adanya perubahan
kesadaran tekanan darah
□ Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
□ Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
□ Monitor toleransi aktivitas
pasien
□ Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
□ Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

□ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
□ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
□ Monitor Vital Sign saat
pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
□ Monitor kualitas dari nadi
□ Monitor adanya pulsus
paradoksus
□ Monitor adanya pulsus
alterans
□ Monitor jumlah dan irama
jantung
□ Monitor bunyi jantung
□ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
□ Monitor suara paru
□ Monitor pola pernapasan
abnormal
 □ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :
menurunnya curah jantung, □ Circulation status Peripheral Sensation
hipoksemia jaringan, asidosis □ Tissue Prefusion: Management (Manajemen
dan kemungkinan thrombus cerebral sensasi perifer)
atau emboli Kriteria Hasil : □ Monitor adanya daerah
a. Mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
Definisi : status sirkulasi yang terhadap
Penurunan pemberian oksigen ditandai dengan: panas/dingin/tajam/tumpul
dalam kegagalan memberi □ Tekanan systole □ Monitor adanya paretese
makan jaringan pada tingkat dandiastole dalam □ Instruksikan keluarga untuk
kapiler rentang yang mengobservasi kulit jika ada
diharapkan lsi atau laserasi
Batasan karakteristik: □ Tidak ada □ Gunakan sarun tangan untuk
Renal ortostatikhipertensi proteksi
- Perubahan tekanan darah di □ Tidak ada tanda □ Batasi gerakan pada kepala,
luar batas parameter tanda peningkatan leher dan punggung
- Hematuria tekanan □ Monitor kemampuan BAB
- Oliguri/anuria intrakranial (tidak □ Kolaborasi pemberian
- Elevasi/penurunan lebih dari 15 analgetik
BUN/rasio kreatinin mmHg) □ Monitor adanya
Gastro Intestinal b. Mendemonstrasikan tromboplebitis
- Secara usus hipoaktif atau kemampuan kognitif □ Diskusikan menganai
tidak ada yang ditandai dengan: penyebab perubahan sensasi
- Nausea □ Berkomunikasi
- Distensi abdomen dengan jelas dan
- Nyeri abdomen atau tidak sesuai dengan
terasa lunak (tenderness) kemampuan
Peripheral □ Menunjukkan
- Edema perhatian,
- Tanda Homan positif konsentrasi dan
- Perubahan karakteristik orientasi
kulit (rambut, kuku, □ Memproses
air/kelembaban) informasi
- Denyut nadi lemah atau □ Membuat
tidak ada keputusan dengan
- Diskolorisasi kulit benar
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi c. Menunjukkan fungsi
- Kebiru-biruan sensori motori cranial
- Perubahan tekanan darah di yang utuh : tingkat
ekstremitas kesadaran mambaik,
- Bruit tidak ada gerakan
- Terlambat sembuh gerakan involunter
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki

Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
 - Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena
dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :
jantung yang rendah, □ Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi □ Self Care: ADLS □ Observasi adanya
metabolisme otot rangka, pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia, □ Berpartisipasi dalam □ Dorong anal untuk
dyspneu dan status nutrisi yang aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
buruk selama sakit disertai peningkatan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi □ Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d fatigue dan RR menyebabkan kelelahan
□ Mampu melakukan □ Monitor nutrisi dan sumber
Definisi: Ketidakcukupan aktivitas sehari hari energi tangadekuat
energu secara fisiologis maupun (ADLs) secara □ Monitor pasien akan adanya
psikologis untuk meneruskan mandiri kelelahan fisik dan emosi
atau menyelesaikan aktifitas secara berlebihan
yang diminta atau aktifitas □ Monitor respon
sehari hari. kardivaskuler terhadap
aktivitas
Batasan karakteristik: □ Monitor pola tidur dan
a. melaporkan secara verbal lamanya tidur/istirahat
adanya kelelahan atau pasien
kelemahan.
b. Respon abnormal dari Activity Therapy
tekanan darah atau nadi □ Kolaborasikan dengan
terhadap aktifitas Tenaga Rehabilitasi Medik
c. Perubahan EKG yang dalammerencanakan progran
menunjukkan aritmia atau terapi yang tepat.
iskemia □ Bantu klien untuk
d. Adanya dyspneu atau mengidentifikasi aktivitas
ketidaknyamanan saat yang mampu dilakukan
beraktivitas.
 □ Bantu untuk memilih
Faktor factor yang aktivitas konsisten
berhubungan: yangsesuai dengan
□ Tirah Baring atau kemampuan fisik, psikologi
imobilisasi dan social
□ Kelemahan menyeluruh □ Bantu untuk
□ Ketidakseimbangan antara mengidentifikasi dan
suplei oksigen dengan mendapatkan sumber yang
kebutuhan diperlukan untuk aktivitas
□ Gaya hidup yang yang diinginkan
dipertahankan. □ Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
□ Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
□ Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
□ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
□ Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
□ Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
□ Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan fisik □ Self care: Activity of Self Care assistane : ADLS
Daily Living (ADLS) □ Monitor kemempuan klien
Definisi: Gangguan kemampuan untuk perawatan diri yang
untuk melakukan ADL pada diri Kriteria Hasil: mandiri.
□ Klien terbebas dari □ Monitor kebutuhan klien
Batasan karakteristik: bau badan untuk alat-alat bantu untuk
ketidakmampuan untuk mandi, □ Menyatakan kebersihan diri, berpakaian,
ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap berhias, toileting dan makan.
berpakaian, ketidakmampuan kemampuan untuk □ Sediakan bantuan sampai
untuk makan, ketidakmampuan melakukan ADLS klien mampu secara utuh
untuk toileting □ Dapat melakukan untuk melakukan self-care.
ADLS dengan bantuan □ Dorong klien untuk
Faktor yang berhubungan: melakukan aktivitas sehari-
kelemahan, kerusakan kognitif hari yang normal sesuai
atau perceptual, kerusakan kemampuan yang dimiliki.
neuromuskular/ otot-otot saraf □ Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
 bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
□ Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
□ Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
□ Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas kulit NOC: NIC:
b/d keterbatasan mobilitas Tissue Integrity: Skin and Pressure Management
Mucous Membranes □ Anjurkan pasien untuk
Definisi: Perubahan pada menggunakan pakaian yang
epidermis dan dermis Kriteria Hasil: longgar
□ Integritas kulit yang □ Hindari kerutan padaa
Batasan karakteristik: baik bisa tempat tidur
- Gangguan pada bagian dipertahankan □ Jaga kebersihan kulit agar
tubuh □ Melaporkan adanya tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit gangguan sensasi atau □ Mobilisasi pasien (ubah
(dermis) nyeri pada daerah kulit posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit yang mengalami sekali
(epidermis) gangguan □ Monitor kulit akan adanya
□ Menunjukkan kemerahan
Faktor yang berhubungan: pemahaman dalam □ Oleskan lotion atau
Eksternal: proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
- Hipertermia atau hipotermia dan mencegah yang tertekan
- Substansi kimia terjadinya sedera □ Monitor aktivitas dan
- Kelembaban udara berulang mobilisasi pasien
- Faktor mekanik (misalnya: □ Mampumelindungi □ Monitor status nutrisi pasien
alat yang dapat kulit dan □ Memandikan pasien dengan
menimbulkan luka, tekanan, mempertahankan sabun dan air hangat
restraint) kelembaban kulit dan
- Immobilitas fisik perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
 - Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC: NIC:
penurunan imunitas Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Mucous Membranes □ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil: longgar
□ Integritas kulit yang □ Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan □ Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas, tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, □ Mobilisasi pasien (ubah
pigmentasi) posisi pasien) setiap dua jam
□ Tidak ada luka/lesi sekali
pada kulit □ Monitor kulit akan adanya
□ Perfusi jaringan baik kemerahan
□ Menunjukkan □ Oleskan lotion atau
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan kulit yang tertekan
dan mencegah □ Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang □ Monitor status nutrisi pasien
□ Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
□ Pain Level, Pain Management
Definisi: Sensori yang tidak □ Pain control, □ Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan dan pengalaman □ Comfort level secara komprehensif
emosional yang muncul secara termasuk lokasi,
aktual atau potensial kerusakan Kriteria Hasil: karakteristik, durasi,
jaringan atau menggambarkan □ Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
adanya kerusakan (Asosiasi nyeri (tahu penyebab presipitasi
Studi Nyeri Internasional): nyeri, mampu □ Observasi reaksi nonverbal
serangan mendadak atau pelan menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan sampai nonfarmakologi untuk
berat yang dapat diantisipasi mengurangi nyeri, □ Gunakan teknik komunikasi
dengan akhir yang dapat mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
diprediksi dan dengan durasi □ Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
kurang dari 6 bulan. nyeri berkurang □ Kaji kultur yang
dengan menggunakan mempengaruhi respon nyeri
Batasan karakteristik: manajemen nyeri □ Evaluasi pengalaman nyeri
- Laporan secara verbal atau □ Mampu mengenali masa lampau
non verbal nyeri (skala, □ Evaluasi bersama pasien dan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi tim kesehatan lain tentang
- Posisi antalgic untuk dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol
menghindari nyeri □ Menyatakan rasa nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi nyaman setelah nyeri □ Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati-hati berkurang untuk mencari dan
- Muka topeng □ Tanda vital dalam menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, rentang normal □ Kontrol lingkungan yang
tampak capek, sulit atau dapat mempengaruhi nyeri
gerakan kacau, seperti suhu ruangan,
menyeringai) pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri □ Kurangi faktor presipitasi
- Fokus menyempit nyeri
(penurunan persepsi waktu, □ Pilih dan lakukan
kerusakan proses berpikir, penanganan nyeri
penurunan interaksi dengan (farmakologi, non
orang dan lingkungan) farmakologi dan inter
- Tingkah laku distraksi, personal)
contoh: jalan-jalan, □ Kaji tipe dan sumber nyeri
menemui orang lain untuk menentukan intervensi
dan/atau aktivitas, aktivitas
□ Ajarkan tentang teknik non
berulang-ulang)
farmakologi
- Respon autonom (seperti
□ Berikan analgetik untuk
diaphoresis, perubahan
mengurangi nyeri
tekanan darah, perubahan
□ Evaluasi keefektifan kontrol
nafas, nadi dan dilatasi
nyeri
pupil)
- Perubahan autonomic □ Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot (mungkin □ Kolaborasikan dengan
dalam rentang dari lemah ke dokter jika ada keluhan dan
kaku) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku ekspresif □ Monitor penerimaan pasien
(contoh: gelisah, merintih, tentang manajemen nyeri
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh Analgesic Administration
kesah) □ Tentukan lokasi,
- Perubahan dalam nafsu karakteristik, kualitas, dan
makan dan minum derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Faktor yang berhubungan: □ Cek instruksi dokter tentang
Agen injuri (biologi, kimia, jenis obat, dosis, dan
fisik, psikologis) frekuensi
□ Cek riwayat alergi
□ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
□ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
□ Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
□ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
□ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
□ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
□ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :
efektif b/d edema Circulation status Tissue Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Prefusion: cerebral Monitoring (Monitor tekanan
darah intrakranial)
Kriteria Hasil: □ Berikan informasi kepada
1. Mendemonstrasikan keluarga
status sirkulasi yang □ Set alarm
ditandai dengan: □ Monitor tekanan perfusi
□ Tekanan systole serebral
dandiastole dalam □ Catat respon pasien terhadap
rentang yang stimulasi
diharapkan □ Monitor tekanan intrakranial
□ Tidak ada pasien dan respon neurology
ortostatikhipertensi terhadap aktivitas
□ Tidak ada tanda □ Monitor jumlah drainage
tanda peningkatan cairan serebrospinal
tekanan □ Monitor intake dan output
intrakranial (tidak cairan
lebih dari 15 □ Restrain pasien jika perlu
mmHg)
 2. Mendemonstrasikan □ Monitor suhu dan angka
kemampuan kognitif WBC
yang ditandai dengan: □ Kolaborasi pemberian
□ Berkomunikasi antibiotik
dengan jelas dan □ Posisikan pasien pada posisi
sesuai dengan semifowler
kemampuan □ Minimalkan stimuli dari
□ Menunjukkan lingkungan
perhatian,
konsentrasi dan Peripheral Sensation
orientasi Management (Manajemen
□ Memproses sensasi perifer)
informasi □ Monitor adanya daerah
□ Membuat tertentu yang hanya peka
keputusan dengan terhadap
benar panas/dingin/tajam/tumpul
3. Menunjukkan fungsi □ Monitor adanya paretese
sensori motori cranial □ Instruksikan keluarga untuk
yang utuh : tingkat mengobservasi kulit jika ada
kesadaran mambaik, lsi atau laserasi
tidak ada gerakan □ Gunakan sarun tangan untuk
gerakan involunter proteksi
□ Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
□ Monitor kemampuan BAB
□ Kolaborasi pemberian
analgetik
□ Monitor adanya
tromboplebitis
□ Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :
kerusakan neuromuskuler □ Joint Movement: Exercise therapy: ambulation
Active □ Monitoring vital sign
Definisi: Keterbatasan dalam □ Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan
kebebasan untuk pergerakan □ Self care: ADLs lihat respon pasien saat
fisik tertentu pada bagian tubuh □ Transfer performance latihan
atau satu atau lebih ekstremitas □ Konsultasikan dengan terapi
Kriteria Hasil: fisik tentang rencana
Batasan karakteristik: □ Klien meningkat ambulasi sesuai dengan
- Postur tubuh yang tidak dalam aktivitas fisik kebutuhan
stabil selama melakukan □ Mengerti tujuan dari □ Bantu klien untuk
kegiatan rutin harian peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan kemampuan □ Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
untuk melakukan perasaan dalam cedera
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan meningkatkan □ Ajarkan pasien atau tenaga
untuk melakukan kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
keterampilan motorik halus kemampuan ambulasi
- Tidak ada koordinasi atau berpindah □ Kaji kemampuan pasien
pergerakan yang tersentak- □ Memperagakan dalam mobilisasi
sentak penggunaan alat Bantu □ Latih pasien dalam
- Keterbatasan ROM untuk mobilisasi pemenuhan kebutuhan
- Kesulitan berbalik (belok) (walker) ADLS secara mandiri sesuai
- Perubahan gaya berjalan kemampuan
(Misal : penurunan □ Dampingi dan Bantu pasien
kecepatan berjalan, saat mobilisasi dan bantu
kesulitan memulai jalan, penuhi kebutuhan ADLS
langkah sempit, kaki Pasien.
diseret, goyangan yang □ Berikan alat Bantu jika klien
berlebihan pada posisi memerlukan.
lateral) □ Ajarkan pasien bagaimana
- Penurunan waktu reaksi merubah posisi dan berikan
- Bergerak menyebabkan bantuan jika diperlukan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang berhubungan:

- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
 - Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
□ Knowledge: Personal Environmental Management
Safety safety
□ Safety Behavior: Faal □ Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
□ Safety Behavior: Falls □ Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
□ Safety Behavior: dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
□ Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
□ Memasang side rail tempat
tidur
□ Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
□ Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
□ Membatasi pengunjung
□ Memberikan penerangan
yang cukup
□ Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
□ Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
□ Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
□ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
 perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC: NIC:
efektifnya kebersihan jalan □ Respiratory Status: Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation □ Monitor tingkat kesadaran,
muntah □ Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
menelan
Definisi : Risiko masuknya Kriteria Hasil: □ Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, □ Pasien □ Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal, mampumenelan tanpa □ Lakukan suction jika
benda benda padat atai cairan terjadi aspirasi diperlukan
kedalam tracheobronkhial. □ Jalan nafas paten dan □ Cek nasogastrik sebelum
suara nafas bersih makan
Faktor factor resiko: □ Hindari makan kalau residu
 Peningkatan tekanan dalam masih banyak
lambung □ Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan □ Haluskan obat sebelum
 Situasi yang menghambat pemberian
 Elevasi bagian tubuh atas □ Naikkan kepala 30-45
 Penurunan tingkat kesadaran derajat setelah makan
 Adanya tracheostomy atau
selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter
esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan
lambung
31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC: NIC:
penekanan sensorik patologi Risk Kontrol Environment Management
intrakranial dan ketidaksadaran (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : □ Sediakan lingkungan yang
Definsi: Dalam risiko cedera □ Klien terbebas dari aman untuk pasien
sebagai hasil dari interaksi cedera □ Identifikasi kebutuhan
kondisi lingkungan dengan □ Klien mampu keamanan pasien, sesuai
respon adaptif indifidu dan menjelaskan dengan kondisi fisik dan
sumber pertahanan. cara/metode fungsi kognitif pasien dan
 untukmencegah riwayat penyakit terdahulu
Faktor resiko: injury/cedera pasien
Eksternal □ Klien mampu □ Menghindarkan lingkungan
- Mode transpor atau cara menjelaskan factor yang berbahaya (misalnya
perpindahan resiko dari memindahkan perabotan)
- Manusia atau penyedia lingkungan/perilaku □ Memasang side rail tempat
pelayanan kesehatan personal tidur
(contoh : agen nosokomial) □ Mampumemodifikasi □ Menyediakan tempat tidur
- Pola kepegawaian: kognitif, gaya hidup yang nyaman dan bersih
afektif, dan faktor untukmencegah injury □ Menempatkan saklar lampu
psikomotor □ Menggunakan fasilitas ditempat yang mudah
- Fisik (contoh: rancangan kesehatan yang ada dijangkau pasien.
struktur dan arahan □ Mampu mengenali □ Membatasi pengunjung
masyarakat, bangunan dan perubahan status □ Memberikan penerangan
atau perlengkapan) kesehatan yang cukup
- Nutrisi (contoh: vitamin dan □ Menganjurkan keluarga
tipe makanan) untuk menemani pasien.
- Biologikal (contoh: tingkat □ Mengontrol lingkungan dari
imunisasi dalam kebisingan
masyarakat, □ Memindahkan barang-
mikroorganisme) barang yang dapat
- Kimia (polutan, racun, obat, membahayakan
agen farmasi, alkohol,
□ Berikan penjelasan pada
kafein nikotin, bahan
pasien dan keluarga atau
pengawet, kosmetik,
pengunjung adanya
celupan (zat warna kain))
perubahan status kesehatan
Internal
dan penyebab penyakit.
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh:
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh: tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
 - Fisik (contoh: kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum NOC: NIC :
bayi b/d prematuritas □ Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment: infant □ Fasilitasi kontak ibu dengan
□ Knowledge: bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
□ Breastfeeding lahir )
Maintenance □ Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
Kriteria Hasil: □ Dorong orang tua untuk
□ Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
□ Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi □ Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
□ Bayi menandakan □ Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
□ Ibu menunjukkan □ Dorong ibu untuk tidak
harga diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui □ Monitor integritas kulit
sekitar putting
□ Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
□ Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
□ Monitor peningkatan
pengisian ASI
□ Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika
diperlukan
□ Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
□ Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
□ Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
□ Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
 terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
□ Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
□ Bowel elimination Diarhea Management
□ Fluid Balance □ Evaluasi efek samping
□ Hydration pengobatan terhadap
□ Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance □ Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil: □ Instruksikan pasien/keluarga
□ Feses berbentuk, BAB untukmencatat warna,
sehari sekali- tiga hari jumlah, frekuenai dan
□ Menjaga daerah konsistensi dari feses
sekitar rectal dari □ Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
□ Tidak mengalami □ Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
□ Menjelaskan □ Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan □ Observasi turgor kulit secara
□ Mempertahankan rutin
turgor kulit □ Ukur diare/keluaran BAB
□ Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
□ Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
□ Instruksikan untuk
menghindari laksative
□ Ajarkan tehnik menurunkan
stress
□ Monitor persiapan makanan
yang aman
34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC:
anemia, malnutrisi □ Endurance □ Energy Management
□ Concentration □ Observasi adanya
□ Energy conservation pembatasan klien dalam
□ Nutritional status: melakukan aktivitas
energy
 Kriteria Hasil: □ Dorong anal untuk
□ Memverbalisasikan mengungkapkan perasaan
peningkatan energi terhadap keterbatasan
dan merasa lebih baik □ Kaji adanya factor yang
□ Menjelaskan menyebabkan kelelahan
penggunaan energi □ Monitor nutrisi dan sumber
untuk mengatasi energi tangadekuat
kelelahan □ Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
□ Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
□ Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare NOC: NIC:
b/d proses peradangan pada □ Bowel elimination □ Diarhea Management
dinding usus halus □ Fluid Balance □ Evaluasi efek samping
□ Hydration pengobatan terhadap
□ Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance □ Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil: □ Instruksikan pasien/keluarga
□ Feses berbentuk, BAB untukmencatat warna,
sehari sekali- tiga hari jumlah, frekuenai dan
□ Menjaga daerah konsistensi dari feses
sekitar rectal dari □ Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
□ Tidak mengalami □ Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
□ Menjelaskan □ Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan □ Observasi turgor kulit secara
□ Mempertahankan rutin
turgor kulit □ Ukur diare/keluaran BAB
□ Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
□ Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
□ Instruksikan untuk
menghindari laksative
 □ Ajarkan tehnik menurunkan
stress
□ Monitor persiapan makanan
yang aman
36 Perubahan pola defeksi: NOC: NIC:
konstipasi b/d proses □ Bowel elimination Constipation/ Impaction
peradangan pada dinding usus □ Hydration Management
halus, □ Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
□ Mempertahankan □ Monior bising usus
bentuk feses lunak □ Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
□ Bebas dari □ Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan dan tentang penurunan dan
konstipasi peningkatan bising usus
□ Mengidentifikasi □ Moniitor tanda dan gejala
indicator untuk ruptur usus/peritonitis
mencegah konstipasi □ Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
□ Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
□ Dukung intake cairan
□ Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak komplit □ Bowel Continence Bowel Inkontinence care
□ Bowel Elimination □ Perkirakan penyebab fisik
dan psikologi dari
Kriteria Hasil: inkontimemsia fekal
□ BAB teratur, mulai □ Jelaskan penyebab masalah
dari setiap hari sampai dan rasional dari tindakan
3-5 hari □ Jelaskan tujuan dari
□ Defekasi lunak, feses managemen bowel pada
berbentuk pasien/keluarga
□ Penurunan insiden □ Diskusikan prosedur dan
inkontinensia usus criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
□ Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran
feses
□ Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 □ Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
□ Lakukan program latihan
BAB
□ Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
□ Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
yang lain
□ Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
□ Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
□ Anjurkan pasien untuk
cukup minum
□ Dorong pasien untuk cukup
latihan
□ Jaga privasi klien
□ Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
□ Evaluasi status BAB secara
rutin
□ Modifikasi program BAB
jika diperlukan
38 PK: Syok Septik Tujuan: setelah dilakukan a. Pantau adanya tanda dan
tindakan keperawatan gejala syok septic
diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian
meminimalkan terjadinya antimikrobal, suplemen
syok septik intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju
sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan: perawat dapat a. Pantau kadar gula darah

menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemik dan atau
hipoglikemi sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
b. Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl,
 kulit dingin, lembab dan
pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
c. Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
d. Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK: Asidosis Asidosis Metabolik:
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. Pernafasan cepat
danlambat
b. Sakit kepala
c. Mual dan muntah
d. Bikarbonat plasma dan
pH arteri darah rendah
e. Perubahan tingkah laku,
mengantuk
f. Kalsium serum
meningkat
g. Klorida serum meningkat
h. Penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. Mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM,
rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
 alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada
setiap gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan
program dokter
e. Pantau nilai gas darah
arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. Takikardi
b. Disritmia
c. Berkeringat
d. Mual/muntah
e. Gelisah
f. Dyspneu
g. Peningkatan usaha nafas
h. Penurunan frekuensi
pernafasan
i. Peningkatan PCO2
j. Peningkatan kalsium
serum
k. Penurunan natrium
klorida
2. Untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. Perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas
dalam
b. Konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. Berikan oksigen setelah
klien dapat bernafas
dengan baik
d. Tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK: Anemia Perawat dapat melakukan 1. Pantau tanda dan gejala
pencegahan untuk anemia
meminimalkan terjadinya □ Adanya letargi
anemia berkelanjutan □ Adanya kelemahan
□ Keletihan
 □ Peningkatan pucat
□ Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK: Sepsis Tujuan: Perawatan akan 1. Pantau tanda dan gejala
menangani dan memantau septicemia
komplikasi yaitu septikemi □ Suhu > 38 C atau < 36 C
□ Frekuensi jantung lebih
dari 90 x/mnt
□ Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
□ SDP > 12. 000 sel/ mm2,
< 4.000 sel/mm3 ; atau
lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita)
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan
obat anti infeksi, pantau dan
tangani pemberian oksigen
serta pengirimannya,
imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK: syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.