ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

RSUD DR. SAM RATULANGI TONDANO

Lyanda Watung*, Jimmy Posangi**, Jimmy Panelewen**

*Pascasarjana Universitas Sam Ratulangi Manado

**Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

ABSTRAK
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data
rekam medis pasien sangat diperlukan dalam manajemen informasi kesehatan. Proses
pengelolaan rekam medis dari bagian assembling, coding, indeksing dan filling berpengaruh
terhadap mutu rekam medis serta pelayanan rumah sakit. Observasi awal peneliti dan wawancara
singkat dengan perawat dibagian rawat inap RSUD DR Sam Ratulangi mendapatkan bahwa
proses pengelolaan rekam medis pasien rawat inap belum berjalan secara optimal. Penelitian ini
bertujuan untuk menganalisis sistem pengelolaan rekam medis pasien rawat inap di RSUD DR
Sam Ratulangi serta memberikan masukan desain sistem yang sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif untuk memperoleh gambaran proses
pengelolaan rekam medis pasien rawat inap RSUD DR Sam Ratulangi Tondano. Data dianalisis
melalui tahapan assembling, coding, indeksing dan filling. Informan dalam penelitian ini
berjumlah 9 orang, yang terdiri dari Direktur Rumah Sakit 1 orang, Kepala Ruangan 1 orang,
Penanggungjawab Rekam Medis 1 orang, Dokter 1 orang serta 4 orang staff rekam medis, dan 1
orang perawat yang membantu kelengkapan rekam medis. Hasil dari penelitian ini menunjukan
bahwa pengelolaan rekam medis pasien rawat inap mulai dari bagian assembling, coding,
indeksing dan filling belum berjalan optimal. Wawancara mendalam, observasi langsung serta
penelusuran dokumen diperoleh adanya ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis yaitu
identitas pasien, diagnosis, resume keluar serta nama dan tanda-tangan dokter penangungjawab
pelayanan yang disertai keterlambatan waktu pengembalian dokumen rekam medis dari rawat
inap mempengaruhi pengelolaan rekam medis di unit rekam medis. Pengelolaan rekam medis
menjadi lama sehingga secara berurutan proses dari bagian assembling, coding, indeksing dan
filling menjadi terhambat. Penelitian ini dapat disimpulkan bahwa sistem pengelolaan rekam
medis pasien rawat inap di RSUD DR. Sam Ratulangi mulai dari assembling, coding, indeksing
dan filling tidak berjalan optimal.

Kata Kunci : Rekam Medis, Assembling, Coding, Indeksing, Filling

ABSTRACT
Medical record is the file containing the records and documents on his identity, examination,
treatment, action and other services that have been given to patients. The patient's medical record
data is needed in health information management. Medical records management process of
assembling parts, coding, Indexing and filling effect on the quality of their medical records and
hospital services. Preliminary observations of researchers and a short interview with inpatient
hospital nurse section DR Sam Ratulangi get that process of managing medical records of
hospitalized patients has not run optimally. This study aims to analyze the medical records
management system inpatients in hospitals DR Sam Ratulangi and give feedback system design in
accordance with the needs of the hospital. This study used a qualitative approach to obtain a
picture of the process of managing medical records Inpatient Hospital Dr. Sam Ratulangi
Tondano. Data were analyzed through the stages of assembling, coding, Indexing and filling.
Informants in this study amounted to 9, which consists of the Director of Hospital 1, the head of
the room 1 person, 1 person Responsible Medical Record, Physicians 1 and 4 staff medical
records, and 1 nurse who helped complete medical record. Results from this study showed that the
management of medical records of hospitalized patients ranging from assembling parts, coding,
Indexing and filing has not run optimally. In-depth interviews, direct observation and search of
documents obtained by the incompleteness of the charging document medical record that is the
identity of the patient, the diagnosis, the resume out and the name and signature of the doctor
penangungjawab service with delay repayment document medical records of hospitalization affect
the management of medical records in the record unit medical. Management of medical records
become longer so that sequentially the process of assembling parts, coding, Indexing and filing

15
becomes obstructed. It can be concluded that the management system of inpatient medical records
in hospitals DR. Sam Ratulangi start assembling, coding, Indexing and filing is not running
optimally.
Key Words : Medical Record, Assembling, Coding, Indeksing, Filling
PENDAHULUAN
Rekam medis menurut Permenkes no.
269/MENKES/PER/III/2008 merupakan
berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Data rekam medis pasien
sangat diperlukan dalam manajemen
informasi kesehatan. Hal ini diatur
dalam Permenkes no. 1171 tahun 2011
tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIMRS) dan UU No 44
Tahun 2009 pada Bab XI Tentang
Pencatatan dan Pelaporan, khususnya
Pasal 52 (1) disebutkan bahwa “Setiap
rumah sakit wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam
bentuk Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit”. Hal ini didukung dengan
penelitian yang dilakukan oleh
Handiwidjojo (2009) bahwa pentingnya
SIMRS untuk diaplikasikan di rumah
sakit guna memberikan pelayanan yang
cepat, nyaman dan berkualitas.
Proses pengelolaan rekam medis
berpengaruh terhadap mutu pelayanan
rumah sakit. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Ulfa (2014) didapati
pengelolaan rekam medis seperti
16
kelengkapan (assembling), pengkodean
penyakit dan tindakan medis (coding),
serta tabulasi (indeksing) di Rumah
Sakit Mesra Siak Hulu Kabupaten
Kampar belum optimal yang berdampak
terhadap sistem pelaporan rumah sakit.
Keberhasilan tertib administrasi dalam
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit kepada masyarakat dilihat dari
pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar (Anonim, 2006b).
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sam
Ratulangi Tondano tergolong rumah
sakit tipe C. Data yang ada sepanjang
tahun 2014, jumlah pasien rawat inap
penyakit dalam 1744 orang, sedangkan
pada tahun 2013 sebanyak 1482 orang.
Jumlah pasien bedah yang dirawat
sebanyak 767 orang, sedangkan pada
tahun 2013 sebanyak 497 orang. Jumlah
pasien kandungan dan kebidanan yang
dirawat sebanyak 1702 orang,
sedangkan pada tahun 2013 sebanyak
1366 orang. Jumlah pasien 669 orang
sedangkan tahun 2013 berjumlah 531
orang (Anonim, 2013b). Peningkatan
pasien yang berobat ke RSUD Dr. Sam
Ratulangi Tondano mulai dirasakan
semenjak diberlakukannya BPJS
Kesehatan tertanggal 1 Januari 2014.
Hal ini terlihat pada peningkatan BOR
yaitu 62,23% pada tahun 2013 menjadi nomor surat pasien, tanggal masuk
65,71% pada tahun 2014 dengan jumlah maupun keluar.
tempat tidur 122 TT. Pengamatan peneliti dan wawancara
Selama peneliti bertugas di rawat dengan beberapa perawat di bagian
inap, kelengkapan berkas rekam medis rawat inap, biasanya berkas rekam
pasien pulang dibantu oleh perawat medis pasien pulang dikumpul dahulu
bukan petugas rekam medis di setiap dan tidak dilengkapi pada hari dimana
rawat inap. Pekerjaan ini akan pasien itu keluar. Dengan begitu,
terkendala oleh waktu karena perawat penyerahan berkas ke bagian assembling
akan melaksanakan tugas pelayanan unit rekam medis lebih lama dan tidak
kepada pasien terlebih dahulu baru tepat waktu. Penelitian Rachmani (2010)
melengkapi rekam medis pasien pulang. di rumah sakit Polri dan TNI Semarang
Hal ini akan menumpuk dan bertambah menunjukan bahwa faktor penyebab
ketika dokter sebagai pemberi layanan keterlambatan penyerahan dokumen
kesehatan tidak melengkapi catatan rekam medis rawat inap adalah sikap
medis pasien. Berdasarkan hasil responden yang menganggap pelayanan
penelitian Nugraheni (2010) di RSU RA unit rawat inap lebih penting daripada
Kartini Jepara didapatkan faktor yang mengembalikan berkas rekam medis ke
paling berpengaruh terhadap perilaku assembling. Laporan sensus harian
dokter dalam kelengkapan pengisian pasien rawat inap tidak tepat waktu dan
resume medis rawat inap yaitu motivasi tidak sesuai data yang ada. Hal ini tidak
dokter. sesuai dengan Standar Pelayanan
Penelitian sebelumnya yang Minimal Rumah Sakit yaitu waktu
dilakukan oleh Malonda (2015) di kelengkapan pengisian rekam medis
RSUD Dr. Sam Ratulangi, yaitu 24 jam setelah selesai pelayanan
ketidaklengkapan berkas rekam medis (Anonim, 2008b).
menghambat pengajuan klaim Badan Penumpukan rekam medis
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) berdampak pada waktu pengelolaan
yaitu diperoleh ketidaklengkapan berkas dibagian assembling lebih lama.
dokumen rekam medis meliputi identitas Kagiatan coding dan indeksing
pasien (nama, umur, tempat tanggal terhambat. Hal ini menurut penelitian
lahir, alamat, nomor telepon, Pujihastuti (2013) keakuratan kode
pendidikan, pekerjaan, status diagnosis dan tindakan medis
perkawinan, penanggungjawab dipengaruhi oleh kelengkapan pengisian
pembayaran), nomor rekam medis, informasi diagnosis pada dokumen

17
rekam medis. Selanjutnya, hal ini akan proses pengelolaan rekam medis pasien
berdampak dibagian filling yang rawat inap RSUD DR Sam Ratulangi
terlambat menyediakan dokumen rekam Tondano. Data dianalisis melalui
medis untuk kebutuhan pelayanan rekam tahapan assembling, coding, indeksing
medis bila pasien berobat kembali. dan filling. Pemilihan informan
Proses penyimpanan (filling) di unit penelitian diambil berdasarkan prinsip
rekam medis masih dilakukan secara kesesuaian (appropriatness) dan
manual memungkinkan terjadinya kecukupan (adequancy). Prinsip
missfile rekam medis. Menurut Safitri kesesuaian yaitu informan dipilih
(2013) salah satu faktor penyebab berdasarkan pengetahuan yang dimiliki
kejadian missfile yaitu manusia dimana yang berkaitan dengan topik penelitian.
petugas rekam medis sedikit dengan Prinsip kecukupan yang dimaksud ialah
tingkat pendidikan rendah. Hal ini jumlah informan tidak menjadi faktor
didukung dengan hanya ada 1 petugas penentu utama akan tetapi kelengkapan
rekam medis yang berlatar belakang data yang dipentingkan. Penentuan
DIII RM diantara 7 petugas yang di unit sampel ditentukan secara purposive
rekam medis RSUD DR. Sam Ratulangi sampling. Informan dalam penelitian ini
Tondano (Anonim, 2013b). berjumlah sembilan orang, yang terdiri
Keadaan ini mengakibatkan dampak dari direktur rumah sakit satu orang,
bagi rumah sakit karena hasil kepala ruangan satu orang,
pengelolaan data akan menjadi penanggungjawab rekam medis satu
informasi dasar pembuatan laporan orang, dokter satu orang, perawat satu
internal dan laporan eksterna rumah orang serta empat orang staf rekam
sakit. Sistem pengelolaan rekam medis medis.
yang tidak sesuai peraturan yang ada
berpengaruh terhadap mutu pelayanan HASIL DAN PEMBAHASAN
maupun pelaporan rumah sakit. Dengan Assembling
demikian peneliti ingin melakukan Hasil wawancara mendalam dan
penelitian tentang analisis sistem observasi dokumen sistem pengelolaan
pengelolaan rekam medis di instalasi rekam medis pasien rawat inap dalam
rawat inap RSUD Dr. Sam Ratulangi kelengkapan formulir, pengisian
Tondano. dokumen serta ketepatan waktu
pengembalian rekam medis diperoleh
METODE bahwa pengelolaannya belum berjalan
Penelitian ini menggunakan pendekatan optimal. Hal ini dikemukakan oleh
kualitatif untuk memperoleh gambaran

18
beberapa informan yang berhubungan tanggal saat pasien pulang menunjukan
langsung dengan data yang bersumber waktu pengembalian yang paling lama
dari rekam medis yaitu dimana banyak adalah 262 hari sedangkan paling cepat
identitas umum pasien, cara 34 hari.
pembayaran, diagnosis dan tanda tangan Berdasarkan hasil wawancara dan
dokter terutama di bagian resume akhir observasi dokumen dapat dilihat bahwa
pasien pulang yang belum dilengkapi pengembalian dokumen rekam medis
serta formulir rekam medis ada yang tidak tepat waktu. Hal ini tidak sesuai
kurang. dengan Standar Pelayanan Minimal
Observasi langsung dengan Rumah Sakit menurut Kepmenkes
penelurusan dokumen melalui buku nomor 129 tahun 2008 tentang
ekspedisi didapati bahwa dokumen kelengkapan pengisian rekam medis <
rekam medis yang masuk dan tidak 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
lengkap terutama di bagian identitas jalan atau rawat inap. Sesuai dengan
pasien, diagnosis, resume keluar serta standar pelayanan minimal maka
tanda-tangan dokter. Hal ini berdampak dokumen rekam medis yang masuk ke
langsung pada waktu pengembalian bagian assembling unit rekam medis
dokumen rekam medis. Karena RSUD DR. Sam Ratulangi tidak lengkap
dokumen rekam medis yang tidak juga tidak tepat waktu.
lengkap akan dikembalikan kembali ke Penanggungangjawab rekam medis
ruangan untuk dilengkapi. Biasanya dibantu masing-masing kepala ruangan
waktu pengembalian dokumen ke rekam rawat inap tidak melakukan pengawasan
medis lama dan akan lebih lama karena secara rutin. Dokumen rekam medis
menunggu jadwal kunjungan dokter yang dimasukan ke unit rekam medis
yang melayani pasien tersebut. melalui bagian assembling tidak lengkap
Waktu pengembalian dokumen dan belum tepat waktu. Hal ini sejalan
rekam medis ke bagian assembling lebih dengan penelitian oleh Rachmani (2013)
dari 5 hari berdasarkan hasil wawancara tentang Analisa Keterlambatan
mendalam. Hal ini berbeda dengan hasil Penyerahan Dokumen Rekam Medis
penelusuran buku ekspedisi dibagian Rawat Inap di Rumah Sakit Polri dan
assembling yang diambil secara acak TNI Semarang dengan penelitian
didapati bahwa waktu pengembalian deskriptif menunjukan tingkat
dokumen rekam medis yang dihitung keterlambatan penyerahan dokumen
dari tanggal dokumen rekam medis yang rekam medis ke assembling sebesar
masuk ke bagian assembling dikurangi 95,10 % serta waktu keterlambatan

19
pengembalian dokumen rekam medis bagian-bagian yang terlambat
rawat inap yang paling cepat adalah 3 menyerahkan dokumen rekam medis ke
hari dan paling lama 5 hari. unit rekam medis. Hasil penelusuran
Pengembalian rekam medis pasien data tentang ketenagaan diperoleh yang
rawat inap yang disampaikan beberapa melaksanakan tugas melengkapi
informan terkendala keterbatasan tenaga dokumen rekam medis adalah perawat
perawat merangkap tugas dan kurangnya dan bidan serta petugas yang bekerja
motivasi. Motivasi yang kurang menjadi dibagian assembling adalah bidan. Tidak
kendala bagi perawat untuk melengkapi ada petugas yang berlatar belakang
dokumen rekam medis. Hasil rekam medis yang berada diruangan
wawancara mendalam dengan direktur juga petugas assembling. Hasil observasi
dan kepala ruangan mengatakan tidak di ruangan dan dokumen tidak
adanya reward atau penghargaan kepada ditemukan adanya SOP tentang
perawat yang bertugas melengkapi pengembalian dokumen rekam medis ke
dokumen rekam medis. Hal ini tidak unit rekam medis di masing-masing
sesuai dengan Gibson (1997) yang ruangan, isi Dokumen Rekam Medis,
menyatakan bahwa perilaku individu juga waktu pengembalian dokumen
dipengaruhi oleh imbalan atau atau rekam medis. Berdasarkan latar
kompensasi dan motivasi kerja. Menurut belakang pendidikan yang tidak sesuai,
Bowen (2000) reward dibutuhkan dalam pengetahuan yang kurang dan tidak
memotivasi seseorang termasuk adanya standar operasional prosedur
karyawan dalam meningkatkan yang jelas dapat menurunkan kinerja
kinerjanya. Kurangnya motivasi perawat petugas. Hal ini sesuai dengan Foster,
diruangan ditambah lagi tidak adanya dkk (2013) bahwa menurunnya kinerja
penghargaan yang diberikan berakibat dipengaruhi oleh kurangnya
menurunnya kinerja perawat dalam pengetahuan karyawan yang
melengkapi dokumen rekam medis. menyebabkan karyawan tidak
Kendala lain adalah pemahaman mengetahui informasi yang dibutuhkan
tentang SOP (Standar Operasional untuk melakukan pekerjaan.
Prosedur) pengembalian dokumen Keterlambatan penyerahan dokumen
rekam medis pasien rawat inap yang berpengaruh terhadap akurasi data
kurang, penyampaian waktu pelaporan statistik kesehatan serta
pengembalian dokumen rekam medis pengajuan klaim BPJS. Hal ini sejalan
hanya secara lisan serta tidak adanya dengan penelitian Anthonie (2014)
sangsi dari pihak rumah sakit terhadap tentang Analisis Pelaksanaan Prosedur

20
Klaim Fasilitas Kesehatan Kepada 10) dan tindakan medis berdasarkan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial International Code Diases Nine Clinical
Kesehatan di Rawat Inap RS Modification (ICD - 9 CM). Masih
Bhayangkara TK IV Manado dengan banyak diagnosa yang belum ditulis
metode kualitatif menunjukan berdasarkan ICD – 10 dan tindakan
ketidaklengkapan dan keterlambatan medis berdasarkan ICD – 9 CM.
pengisian status rekam medis Semua informan menyatakan bahwa
berdampak langsung pada pelaksanaan kelengkapan dan pengisian dokumen
prosedur klaim fasilitas kesehatan berpengaruh terhadap proses coding
kepada BPJS kesehatan. dimana penetapan kode masih banyak
Dokumen rekam medis yang yang tidak lengkap diisi berdasarkan
dimasukan ke bagian assembling unit ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9
rekam medis harus diisi lengkap dan untuk tindakan medis sehingga
dikembalikan tepat waktu sesuai dengan berpengaruh terhadap kualitas hasil
standar pelayanan minimal yang sudah pengkodean. Hal ini sesuai dengan
ditentukan yaitu < 24 jam. penelitian Pujihastuti dan Sudra (2013)
Keterlambatan pengembalian dan tentang Hubungan Kelengkapan
ketidaktepatan dokumen rekam medis Informasi dengan Keakuratan Kode
berdampak pada pengelolahan sistem Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen
rekam medis pasien dan kualitas Rekam Medis Rawat Inap dengan uji
pelayanan. Untuk itu penerapan rekam chi-square menunjukan ada hubungan
medis elektronik dibagian assembling secara signifikan kelengkapan informasi
dapat menjadi solusi sehingga dalam dokumen rekam medis dengan
mempermudah pelacakan pengisian dan keakuraan kode diagnosis penyakit pada
kelengkapan dokumen rekam medis. dokumen rekam medis rawat inap.
Berdasarkan hasil wawancara
Coding mendalam informan mengemukakan
Hasil wawancara mendalam dan bahwa ketidaklengkapan dan
observasi dokumen tentang pelaksanaan keterlambatan pengembalian dokumen
pengkodean penyakit dan tindakan rekam medis berpengaruh terhadap
medis menunjukan bahwa lamanya proses coding. Hal ini terlihat
pelaksanaanya belum berjalan optimal dalam proses pengerjaan koding di
sesuai aturan yang berlaku dimana untuk RSUD DR. Sam Ratulangi masih ditulis
penulisan diagnosa berdasarkan secara manual. Waktu untuk koding di
International Code Diases Ten (ICD - unit tekam medis RSUD DR. Sam

21
Ratulangi pada pelaksanaanya lebih dari rekam medis yang belum diproses.
1 hari tergantung kelengkapan rekam Kendala yang dialami adalah
medis. Hal ini sesuai dengan penelitian keterlambatan pengembalian dokumen
yang dilakukan oleh Astuti (2013) rekam medis, tulisan dokter sulit terbaca
tentang Analisis Administrasi Klaim dan adanya singkatan-singkatan yang
Jamkesmas RSUD R.A.A Soewondo tidak baku. Hal ini sesuai dengan
dengan jenis penelitian kualitatif penelitian Ardila (2014) tentang Analisis
menunjukan adanya permasalahan Manajemen Rekam Medis di Rumah
koding dan perbaikan berkas rekam Sakit Jiwa Grahasia Yogyakarta
medis membutuhkan waktu lama. menujukan bahwa yang menjadi
Dokumen rekam medis kesulitan dalam proses coding adalah
dikembalikan dan diperiksa tulisan dokter sulit dibaca dan adanya
kelengkapannya barulah diserahkan ke singkatan-singkatan yang tidak baku.
bagian koding dan di cek kembali Hal ini sejalan dengan penelitian
penulisannya apakah sesuai dengan Mandels (2013) tentang Tingkat Akurasi
ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9 Kodefikasi Morbiditas Rawat Inap Guna
untuk tindakan medis. Proses Menunjang Akurasi Pelaporan di Bagian
pengkodean membutuhkan ketelitian Rekam Medis Rumah Sakit Cahaya
dan keakuratan isi dokumen rekam Kawaluyan dengan penelitian kuantitatif
medis dalam hal ini diagnosis maupun mengemukakan faktor penyebab
tindakan medis agar kualitas hasilnya kurangnya akurasi kodefikasi yaitu
baik sehingga proses koding menjadi tulisan dokter sulit terbaca 14,1 %,
lama. Hal ini sejalan dengan penelitan ketidaklengkapan informasi penunjang
Pepo (2015) tentang Kelengkapan 10,8% dan penggunaan singkatan yang
Diagnosa Resume Medis Terhadap tidak umum.
Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Peran ganda petugas bagian coding
Kebidanan RS Atma Jaya Jakarta yang merangkap bagian indeksing
dengan desain penelitian kuantitatif menambah beban kerja petugas.
menunjukkan bahwa kelengkapan Ungkapan ini disampaikan oleh
penulisan diagnosa pada resume medis informan lewat wawancara mendalam
mempengaruhi angka ketepatan yang menjadi salah satu kendala dalam
pengkodean klinis pasien dengan kasus proses pengkodean. Hal ini sesuai
kebidanan. dengan observasi langsung ditemukan
Observasi langsung dimeja bagian hanya ada 1 orang tenaga coding dan 1
coding banyak tumpukan dokumen orang tenaga indeksing di unit rekam

22
medis yang pada waktu itu tidak masuk. Masyarakat Berdasarkant ICD-10 di
Dalam pelaksanaanya petugas coding RSUD Simo Boyolali dengan penelitian
mengambil alih tugas bagian indeks bila kuantitatif menunjukan besarnya
temannya tidak hadir. Hal ini sesuai keakuratan kode diagnosis oleh coder
dengan penelitian Riyanti (2013) tentang tidak akurat sebanyak 71,4 % dengan
Pengaruh Beban Kerja Koder dan tingkat pengetahuan coder tidak baik
Ketepatan Terminologi Medis Terhadap sebanyak 42,8% dengan demikian
Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit adanya hubungan antara pengetahuan
Gigi di Rumah Sakit Jiwa Grhasia coder dan keakuratan diagnosis pasien
Yogyakarta tahun 2013 dengan rawat inap.
penelitian kuantitatif didapatkan adanya Pengawasan dibagian coding
pengaruh beban kerja koder dan diserahkan kepada penanggungjawab
ketepatan terminologi medis terhadap rekam medis. Berdasarkan hasil
keakuratan kode diagnosis penyakit gigi wawancara mendalam dengan beberapa
pada nilai p = 0,006. informan dan observasi di lapangan
Penelusuran dokumen ketenagaan menunjukan kurangnya pengawasan
petugas bagian coding menunjukan yang dilakukan oleh penanggungjawab
hanya 1 orang yang bekerja dengan latar rekam medis. Tidak adanya prosedur
belakang pendidikan S1 ilmu penetapan waktu pengkodean turut
pemerintahan, belum dibekali pelatihan berpengaruh. Mengingat coding sangat
rekam medis dan tidak adanya petugas penting sebagai acuan dalam penerapan
rekam medis diruangan. Ungkapan ini tarif yang akan dikenakan pada pasien
disampaikan oleh informan dalam dan informasi data pasien menjadi
wawancara mendalam dan dari hasil berkualitas untuk menjada mutu
observasi langsung di ruangan. pelayanan maka perlu adanya protap
Kecepatan dan ketepatan pengkodean yang jelas dalam mengatur kegiatan
dari suatu diagnosis sangat bergantung pengolahan koding. Hal ini sesuai
kepada pelaksana yang menangani dengan penelitian Hutama (2016)
rekam medis tersebut yaitu tenaga tentang Evaluasi Mutu Rekam Medis di
medis, tenaga coder dan tenaga Rumah Sakit PKU 1 Muhammadiyah
kesehatan lainnya. Hal ini sejalan Yogyakarta: Studi Kasus pada Pasien
dengan penilitian Ifalahma (2013) Sectio Caesaria dengan penelitian
tentang Hubungan Pengatahuan Coder kualitatif menunjukan bahwa yang
dengan Keakuratan Kode Diagnosis menjadi kendala dalam mutu rekam
Pasien Rawat Inap Jaminan Kesehatan medis salah satunya yaitu kurang

23
maksimalnya pembinaan dan mengatakan bahwa kualitas sebuah
pengawasan dari pihak manajemen. informasi dapat dilihat dari dimensi
Jumlah dan ketrampilan SDM yang dimiliki oleh informasi itu sendiri.
petugas coder di unit rekam medis Kualitas informasi yang terdiri dari tiga
RSUD DR. Sam Ratulangi masih sedikit hal yaitu relevan artinya sesuai
tapi pihak rumah sakit berusaha kebutuhan informasi, tepat waktu artinya
mengirim beberapa petugas untuk informasi harus cepat sampai pada
mengikuti pelatihan rekam medis. penerimanya dan tidak boleh terlambat
Pentingnya kegiatan koding serta akurat artinya menggambarkan
mempermudah pelayanan pada informasi secara jelas dan tidak
penyajian informasi kesehatan. Hal ini direkayasa.
sejalan dengan penelitian Werdani
(2016) tentang Pencapaian Standar Indeksing
Pengelolan Rekam Medis Sebelum dan Sistem pengelolaan rekam medis pasien
Sesudah Pelatihan di RSUD Pacitan rawat inap di RSUD DR. Sam Ratulangi
dengan penelitian kuantitatif Tondano pada pembuatan kartu indeks
menunjukan bahwa adanya peningkatan belum berjalan optimal beberapa
kelengkapan kode diagnosis sebesar informan mengemukakan bahwa
74,81% setelah penelitian dari pembuatannya terlambat menunggu
sebelumnya 18,52%. kelengkapan dokumen rekam medis dan
Keterlambatan pada pengkodean hasil pengumpulan kode. Setelah hasil
disebabkan karena RSUD DR. Sam pengumpulan kode sudah tersedia
Ratulangi Tondano pengerjaanya secara dilanjutkan dengan tabulasi sesuai kode
manual. Hal ini sesuai dengan observasi yang dibuat ke dalam kartu indeks. Hasil
dilapangan ruangan unit rekam medis observasi melalui penelusuran buku
digabung dengan bagian administrasi ekspedisi selama bulan januari sampai
dimana komputer hanya ada dibagian maret 2016 ditemukan bahwa
administrasi sedangkan bagian rekam penyetoran dokumen rekam medis rawat
medis khususnya coding tidak ada. inap mengalami keterlambatan lebih dari
Menurut beberapa informan enerapan 30 hari. Hal yang sama dengan
rekam medis elektronik bagian coding penelitian Sifani (2014) tentang Analisis
palaksanaanya dapat membantu kerja Faktor Ketidaktepatan Waktu
sekaligus menjaga kualitas dari Pengembalian Berkas Rekam Medis
informasi yang dibuat bagian koding. Rawat Inap di RS Omni Medical Center
Hal ini sesuai Hakam (2016) dengan penelitian kualitatif menunjukan

24
salah satu faktor yang berpengaruh
adalah ketidaklengkapan isi
lembaran serta ketidaktepatan waktu
pengisian berkas rekam medis rawat
inap sehingga petugas rekam medis
tidak dapat mengolah berkas ke tahap
berikutnya.
Berdasarkan hasil wawancara
mendalam dengan
penanggungjawab rekam medis serta
penelusuran langsung dokumen
bagian indeksing jenis-jenis kartu indeks
yang dibuat di unit rekam medis RSUD
DR. Sam Ratulangi adalah indeks pasien
berisi data identitas pasien, indeks 10
penyakit yang menonjol baik di rawat
inap maupun rawat jalan,
kunjungan pasien rawat jalan, indeks
operasi, indeks penyebab kematian,
indeks tindakan medis, indeks jumlah
pasien yang tercover BPJS dan umum,
indeks pelayanan laboratorium serta
indeks kunjungan pasien. Indeks-indeks
yang dibuat akan dibawa ke bagian
analisis untuk dibuat statistik yang
nantinya digunakan pembuatan laporan
rumah sakit. Hal yang
diungkapkan oleh informan
sebagai rumah sakit milik pemerintah
pemanfaatan kartu indeks tidak hanya
digunakan untuk pembuatan laporan
rumah sakit yang tetapi nantinya akan
diteruskan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Kendala yang dialami dalam
dan pembuatan kartu indeks menurut
beberapa informan berhubungan dengan
ketidaklengkapan dan keterlambatan
pengembalian dokumen rekam medis.
Berdasarkan urutannya proses
pengolahan rekam medis harus melalui
bagian assembling untuk pengecekan isi
informan dan formuli dokumen rekam medis
kemudian dibawa ke bagian coding
di untuk penetapan kode baru diteruskan ke
bagian indeksing. Adanya keterlambatan
dan ketidaklengkapan dokumen rekam
medis berpengaruh pada pengumpulan
hasil pengkodean sehingga berdampak
pada proses indeksing menjadi lama
indeks serta kualitas data yang dihasilkan tidak
akurat.
Pencatatan kartu indeks di RSUD
DR. Sam Ratulangi masih dilakukan
secara manual pada formulir yang
tersedia. Hal ini dikarenakan belum
adanya fasilitas komputer. Menurut
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik (2006) mengemukakan bahwa
proses tabulasi data yang dilakukan
sama secara komputerisasi lebih mudah dan
bahwa lebih cepat serta lebih efektif dan
efisien. Hal ini didukung oleh beberapa
informan di unit rekam medis bahwa
penggunaan rekam medis elektronik
bagian koding sangat membantu dalam
mempercapat kerja.
25
Filling mendalam bahwa pengelolaan dokumen
Alur penyimpanan rekam medis pasien rekam medis pada proses filling secara
rawat inap dimulai saat pasein datang sentralisasi dimana rekam medis pasien
berobat. Semua pasien rawat inap masuk rawat inap dan rawat jalan disatukan
lewat UGD. Bila pasien ditahan maka dalam satu dokumen rekam medis.
keluarga pasien mendaftar ditempat Penerapan sentralisasi lebih baik
pendaftaran atau admisi. Bila pasien daripada desentralisasi karena
baru langsung dberikan status rekam mengurangi biaya sarana dan prasarana
medis. Bila pasien lama selain mendapat rumah sakit serta penggunaan tenaga
status ugd juga petugas akan meminta rekam medis yang terbatas. Hasil
dokumen rekam medis ke unit rekam observasi di lapangan, penyatuan
medis. Pasien dibawa ke ruangan beserta dokumen rekam medis mengalami
dokumen rekam medis. Selesai hambatan dimana pada saat banyak
pengobatan/rujuk/meninggal status pasien petugas menjadi lebih sibuk dan
pasien diserahkan ke unit rekam medis. beban kerja bertambah karena
Dari unit rekam medis diterima di menangani unit rawat jalan sekaligus
bagian assembling untuk dicek rawat inap. Tempat penerimaan pasien
kelengkapan isi dan formulir rekam juga harus bertugas penuh 24 jam
medis selanjutkan dicoding sesuai dengan adanya pergantian shift menjadi
diagnosis dan tindakan medis dan 3 shif dimulai dari pagi jam 08.00 –
dilanjutkan dalam proses tabulasi kode 14.00, sore jam 14.00 – 20.00 dan
ke dalam kartu indeks. Selanjutya malam jam 20.00.
dokumen rekam medis disimpan dalam Petugas yang shif pagi lebih sibuk
ruangan penyimpanan sesuai sistem dengan beban kerja meningkat
penyimpaan rekam medis. sedangkan shif sore dan malam
Hasil wawancara mendalam petugasnya merangkap dengan bagian
sebagian informan mengemukakan yang lain sehingga bila pasien lama
bahwa alur penyimpanan berkas rekam masuk dirawat inap dan masuk saat jam
medis sudah baik. Berdasarkan hasil sore atau malam biasanya dokumen
observasi ditemukan dalam pelaksanaan rekam medis pasien lama nanti dicari
tidak demikian terutama bila pasien petugas pada keesokan harinya tidak
lama berobat dan rawat inap, waktu langsung pada saat itu juga. Waktu
penyediaan rekam medis lama. pengambilan dokumen rekam medis
Sebagain besar informan rawat inap menjadi lebih lama dan
menyatakan dalam hasil wawancara kualitas pelayanan menurun. Hal ini

26
tidak sesuai dengan standar pelayanan penomoran langsung dalam
minimal rumah sakit dimana waktu penyimpanan rekam medis yaitu
penyediaan dokumen rekam medik mempermudah melatih petugas-petugas
pelayanan rawat inap < 15 menit dibagian penyimpanan. Hal ini tidak
sedangkan di RSUD DR. Sam Ratulangi sesuai dengan hasil penelurusan
> 15 menit. dokumen rekam medis dibagian
Pasien rawat inap pulang atau penyimpanan didapati bahwa ada
dirujuk atau meninggal, dokumen rekam dokumen rekam medis pada rak
medis diserahkan ke unit rekam medis. penyimpanan yang tidak disusun berurut
Bila dokumen sudah lengkap diteruskan sesuai nomor rekam medis.
kebagian penyimpanan. Sistem Pasien rawat inap yang pulang
penyimpanan rekam medis menurut biasanya oleh dokter akan diminta untuk
nomor yang dilakukan di RSUD DR. melakukan kontrol kembali. Prosedur
Sam Ratulangi yaitu sistem penomoran pengambilan dokumen rekam medis
langsung. Sistem penomoran langsung pasien yang datang berobat di RSUD
dapat memudahkan petugas untuk DR. Sam Ratulangi sesuai hasil
menyimpan rekam medis secara berurut wawancara mendalam yaitu alur keluar
sesuai urutan nomor rekam medis. Hasil masuk dokumen rekam medis dari
penelusuran dokumen didapati bagian penyimpanan unit rekam medis
penyimpanan dokumen rekam medis ke poli yang dituju pertama pasien harus
sesuai nomor rekam medis. Penomoran mendaftar dibagian administrasi dengan
rekam medis menggunakan 6 angka menyebutkan nomor rekam medis dan
contohnya 000001 sampai saat ini sudah poli yang dituju selanjutnya pasien
berada pada nomor 080480. mendapat kertas kecil berisi nomor RM
Observasi dilapangan menunjukan dan poli yang dituju untuk diserahkan ke
dengan penerapan sistem penomoran unit rekam medis. Pasien menunggu di
langsung petugas yang tidak memiliki depan poli sementra bagian
pelatihan atau pengetahuan tentang penyimpanan mencari rekam medis
penyimpanan rekam medis dapat dengan tersebut dan menyerahkannya ke poli
mudah dilatih untuk mengikuti sistem yang dituju. Permintaan rekam medis
penomoran langsung pada penyimpanan dicatat dalam kertas oleh petugas
dokumen rekam medis. Hal ini sesuai administrasi berisi nama, nomor rekam
dengan Pedoman Penyelenggaran medis pasien dan poli yang dituju yang
Rekam Medis di Rumah Sakit bahwa dibawa langsung oleh pasien ke bagian
salah satu manfaat penggunaan sistem penyimpanan. Hasil penelusuran buku

27
ekspedisi didapatkan jumlah kunjungan bagian penyimpanan banyak tidak
pasien selama bulan Januari – Maret ditemukan tanda/kartu pemisahan berkas
2016 rata-rata setiap hari 80-110 pasien. rekam medis yang dikeluarkan dari rak
Hasil observasi langsung pada saat jam penyimpanan. Dokumen yang
sibuk waktu pagi hari biasanya semua ditemukan biasanya dikumpul
permintaan rekam medis dikumpul baru berdasarkan poli yang dituju. Menurut
dicari dan diserahkan ke poli tujuan hasil wawancara mendalam dengan
sehingga waktu penyediaan rekam informan dikatakan bahwa penumpukan
medis lama, kesalahan dalam dokumen dilakukan untuk mempercepat
pengambilan dokumen rekam medis proses pencarian dokumen yang lain
kadang terjadi dan menurunnya kualitas karena banyaknya permintaan rekam
pelayanan rumah sakit. Hal ini sejalan medis. Hal ini sesuai dengan penelitian
dengan penelitian Yedida (2013) Asmono (2014) tentang Faktor-Faktor
tentang Faktor-Faktor Penyebab Penyebab dan Dampak Tidak
Keterlambatan Pelayanan Dokumen Menggunakan Tracer di bagian
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dari penyimpanan Berkas Rekam Medis
Bagian Filling RS Panti Wilasa Citarum Rumah Sakit Mata Dr.Yap Yogyakarta
Semarang adalah faktor man (manusia) dengan penelitian kualitatif didapatkan
diantaranya jumlah kunjungan yang bahwa faktor penyebab tidak
tidak sebanding dengan jumlah petugas menggunakan tracer yaitu SDM tergesa-
yang ada sehingga beban kerja tinggi gesa, sarana di bagian penyimpanan
yang berpengaruh terhadap kejadian sudah penuh dan prosedur tetap
misfile rata-rata tiap rak file adalah 173 pengambilan dan penyimpana terkait
dokumen/rak dari tiap rak file yang ada. penggunaan tracer tidak dijalankan yang
Hasil observasi langsung dalam berdampak pada misfile dan berkas
pencarian dokumen rekam medis rekam medis yang sulit terlacak.
dibagian penyimpanan dimana 3 orang Wawancara mendalam proses
petugas mencari sesuai kertas administrasi keluar masuk rekam medis
permintaan yang pertama tiba dan dibagian penyimpanan RSUD DR. Sam
masing-masing menangani satu Ratulangi dicatat dalam buku dengan
permintaan. Dokumen yang keluar dari diawasi oleh penanggungjawab rekam
rak penyimpanan kadang dibatasi medis yang bekerja sama dengan
tracer/kartu pinjam hal ini sering terjadi petugas penyimpanan yang berjumlah 3
pada saat petugas sibuk. Hasil orang tapi pelaksanaanya tidak setiap
penelusuran dokumen rekam medis di hari. Proses pengawasan juga dilakukan

28
melalui buku keluar masuk dokumen didapati bahwa informan yang bertugas
rekam medis sedangkan rekapan dibagian penyimpanan tidak mengetahui
dilakukan sebulan sekali dan pelaporan prosedur retensi dan pemusnahan. Hasil
secara triwulan. dokumen ketenagaan petugas yang
Retensi atau penyusutan adalah bertugas di bagian penyimpanan
suatu kegiatan pengurangan berkas berjumlah 3 orang dengan pembagian
rekam medis dari rak penyimpanan tugas yang sama, berjenis kelamin
dengan cara memindahkan berkas rekam perempuan, latar belakang pendidikan 2
medis in aktif dari rak aktif ke rak in SMA dan 1 bidan dengan lamanya
aktif yang dipilah sesuai dengan tahun bekerja dibagian penyimpanan antara 2-
kunjungan. Hasil wawancara mendalam 4 tahun. Latar belakang pendidikan dan
dengan beberapa informan bahwa di lamanya bekerja berpengaruh terhadap
bagian penyimpanan RSUD DR. Sam pengetahuan petugas dalam proses
Ratulangi proses retensi belum berjalan penyimpanan rekam medis.
baik perlu adanya perbaikan fasilitas Ruang penyimpanan dan rak yang
dalam hal ini ruangan dan rak tidak memadai serta ketidaknyamanan
penyimpanan yang memadai agar proses tenaga untuk bekerja karena ruang gerak
retensi bisa dilakukan. Berdasarkan hasil terbatas. Kurangnya tenaga serta
observasi dalam rak penyimpanan tidak minimnya pengetahuan tentang rekam
diketahui letak rekam medis yang in medis, tidak adanya komputer yang
aktif. terintegrasi membuat petugas lama
Penyimpanan rekam medis selama 5 mencari dokumen rekam medis,
tahun. Setelah itu dipisahkan rekam memasukan dokumen rekam medis tidak
medis yang in aktid dari yang aktif di sesuai nomor rekam medis dan adanya
rak penyimpanan. Dalam jangka waktu dua nomor rekam medis pada satu
tertentu rekam medis akan mengalami pasien yang memungkinkan memiliki
pemusnahan. Pemusnahan ini bertujuan dua dokumen rekam medis. Hasil
untuk menghancurkan fisik arsip rekam observasi langsung ditemukan bahwa
medis yang telah berakhir fungsi dan ruang penyimpanan yang sempit dan
gunanya. Pemusnahan rekam medis rak penyimpanan yang tidak mencukupi
harus dibentuk tim pemusnahan terlebih sehingga banyak dokumen rekam medis
dahulu untuk mengkaji rekam medis yang ditumpuk dilantai dan diatas rak
yang dengan anggota didalamnya adalah penyimpanan. Suasanya kerja di ruang
petugas rekam medis itu sendiri. penyimpanan tidak nyaman, ruang gerak
Berdasarkan hasil wawancara mendalam terbatas, tidak adanya pendingin

29
sehingga petugas lama mencari Ratulangi belum berjalan optimal.
dokumen rekam medis. Hasil Kendala yang dihadapi berhubungan
penelusuran dokumen rekam medis dengan kualitas dan kuantitas sumber
dalam satu rak penyimpanan ditemukan daya manusia yang kurang,
adanya 2 dokumen rekam medis yang ketidakjelasan prosedur rekam medis,
disimpan tidak sesuai dengan nama dan pengawasan yang tidak rutin,
nomor rekam medis. Hasil wawancara pengelolaan rekam medis secara manual
mendalam diperoleh bahwa petugas serta sarana dan prasarana yang tidak
penyimpanan beberapa kali menemukan memadai. Keadaan ini mendorong untuk
satu pasien dengan dua nomor rekam diberlakukannya sistem rekam medis
medis yang kemudian diarahkan kepada secara komputerisasi
pasien untuk memiliki nomor rekam Manfaat sistem informasi kesehatan
medis yang pertama dan yang kedua yang terkomputerisasi akan sangat
tidak digunakan lagi. Hal ini sudah membantu petugas dalam menyajikan
sesuai dengan Direktorat Jenderal Bina informasi secara cepat, tepat dan dapat
Pelayanan Medik (2006) bahwa pasien dipercaya. Hal ini sejalan dengan
yang memiliki dua nomor rekam medis penelitian Lestari dkk (2011)
menggunakan nomor rekam medis yang menyebutkan keuntungan menggunakan
pertama. sistem yang telah terkomputerisasi di
Solusi yang dapat mengurangi Rumah Sakit Bersalin Graha Rap
penggandaan nomor pasien dengan Tanjung Balai Karimun yaitu pelayanan
menerapkan rekam medis elektronik. kepada pasien akan lebih cepat dan
Walaupun dokumen rekam medis dibuat akurat, mempermudah dalam pencarian
tetapi dengan penerapan rekam medis data pasien serta sistem dapat membuat
elektronik sangat membantu kerja. Hal laporan secara otomatis untuk beberapa
ini sejalan dengan Direktorat Jenderal pihak terkait. Menurut penelitian dari
Bina Pelayanan Medik (2006) bahwa Sequist et.al. (2005) dalam pelayanan
penggunaan secara komputerisasi dalam kesehatan di India 66 % tenaga
penyelenggaran rekam medis dapat kesehatan merasa penerapan RME
menghasilkan data dan informasi yang berpengaruh positif dalam meningkatkan
cepat, tepat serta akurat. kualitas pelayanan. Demikian juga
penelitian Adnur (2013) tentang
Perancangan Sistem Rekam Medis Perancangan Sistem Informasi Rekam
Sistem pengelolaan rekam medis pasien Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
rawat inap di di RSUD DR. Sam Aceh Singkil dengan metode System

30
Development Life Cycle (SDLC) assembling, coding, indeksing dan filling
mengemukakan keuntungan belum berjalan optimal yang berakibat.
menggunakan rekam medis elektronik Penyebabnya banyak dokumen rekam
adalah kemudahan dalam menginput medis yang tidak dilengkapi, waktu
data, pembuatan laporan, penggunaan pengembalian ke unit rekam medis
sumber daya manusia dapat berkurang lama, pengawasan yang kurang, tidak
dan mengurangi biaya serta keakuratan adanya standar operasional prosedur
data terjamin. yang jelas, kualitas dan kuantitas sumber
Pada penelitian ini pengembangan daya manusia kurang, kesulitan mencari
sistem menggunakan metode System data pasien yang berdampak pada
Development Life Cycle (SDLC) atau pelayanan kepada pasien menjadi lama,
daur hidup pengembangan sistem. pembuatan laporan rumah sakit yang
SDLC ini terdiri dari beberapa model tidak tepat waktu dan tidak akurat serta
salah satunya model Waterfall. Metode terhambatnya evaluasi pelayanan. Hal
waterfall dipilih karena metode ini ini terjadi karena sistem pengelolaan
mempunyai tahapan yang jelas secara rekam medis masih secara manual
berurutan atau sistematik tanpa ada yang dengan resiko mudah tercecer, hilang,
terlewat. Hal ini sejalan dengan bahkan terkena musibah kebakaran.
penelitian Faruq (2015) tentang Rancang Berdasarkan analisa masalah maka
Bangun Aplikasi Rekam Medis kendala-kendala yang dihadapi dalam
Poliklinik Universitas Trilogi dengan sistem pengelolaan rekam medis pasien
menggunakan metode pengembangan rawat inap dapat diselesaikan dengan
waterfall diharapkan dapat menggunakan rekam medis secara
mempermudah pengolahan data komputerisasi. Manfaat penggunaan
administrasi pasien, mengelola data rekam medis secara komputerisasi yaitu
rekam medis, pencarian data pasien kelengkapan dan ketepatan waktu
sampai pembuatan laporan-laporan. pengembalian rekam medis, pengerjaan
Penelitian ini dibatasi sampai pada lebih efektif dan efisien, keakuratan
sistem design Metode Waterfall menurut data, kejelasan informasi yang
Ian Sommerville (2011). berdampak pada mutu pelayanan rumah
Hasil wawancara mendalam, sakit lebih meningkat dan kualitas rekam
observasi langsung dan penelusuran medis terjaga. Hal ini sesuai dengan
dokumen diperoleh sistem pengelolaan tujuan rekam medis untuk menunjang
rekam medis pasien rawat inap di RSUD tercapainya tertib administrasi dalam
DR. Sam Ratulangi dari bagian rangka peningkan pelayanan kesehatan.

31
 Elemen utama dalam membentuk 2. Pengelolaan data riwayat penyakit
sebuah sistem terdiri dari input, proses digunakan untuk menyimpan,
dan output. Input berupa jenis sumber mengubah dan menghapus data
daya yang ada pada sistem informasi periksa pasien, pemberi obat,
rekam medis dalam hal ini pengguna perkembangan pasien yang diberikan
sistem dan sumber data. Sumber data oleh dokter yang merawat
diambil dari dokumen rekam medis 3. Pengelolaan data obat untuk
pasien yang memuat indentitas umum menyimpan, mengubah dan
pasien, data hasil pemeriksaan pasien, menghapus data obat yang masuk
data obat yang diberikan. Pengguna dan keluar
sistem adalah : 4. Pengelolaan data dokter untuk
1. Administrasi untuk menginput dan menyimpan, mengubah dan
mengelola data pasien menghapus data dokter yang bekerja
2. Dokter untuk menginput serta 5. Pengelolaan data bagian assembling
mengelola data hasil pemeriksaan, untuk melengkapi dokumen rekam
pengobatan, dan tindakan pasien medis
3. Perawat untuk menginput 6. Pengelolaan data bagian coding
pemeriksaan tambahan dan keluhan untuk memasukan kode diagnosis
pasien dan tindakan medis
4. Petugas unit rekam medis untuk 7. Pengelolaan data bagian indeksing
melihat dan melacak data rekam untuk mengumpulkan hasil kode dan
medis membuat kartu indeks sesuai dengan
Proses yang terjadi dalam sistem kode yang ada
informasi rekam medis adalah proses 8. Pengelolaan data bagian filling untuk
pengelolaan data rekam medis. mencari rekam medis, memilah
Pengelolaan data akan menghasilkan rekam medis yang aktif dan in aktif
informasi berupa laporan. Selanjutnya dan melacak keberadaan rekam
hasil keluaran atau output berupa medis.
laporan. Laporan ini sesuai dengan
pelaporan internal dan eksternal rumah KESIMPULAN
sakit. Kebutuhan fungsional yang akan 1. Sistem pengelolaan rekam medis
dipenuhi pada sistem ini adalah : pasien rawat inap secara umum
1. Pengelolaan data pasien digunakan belum berjalan baik dibagian
untuk mengelola data pasien yang assembling. Kendala yang dihadapai
ingin melakukan pengobatan yaitu keterbatasan sumber daya

32
 manusia sehingga beban kerja mendukung serta pengawasan dari
perawat meningkat, pemahaman SOP pihak rumah sakit yang tidak rutin.
yang kurang serta kurangnya
motivasi dan tidak adanya pemberian SARAN
reward mempengaruhi kinerja 1. Bagi pihak rumah sakit, kendala
petugas dalam melengkapi isi dalam pelaksanaan pengelolaan
dokumen rekam medis pasien rekam medis pasien rawat inap perlu
disamping itu tidak adanya tanda ditingkatkan kualitas dan kuantitas
tangan dokter berakibat pada sumber daya manusia yang ditunjang
keterlambatan waktu pengembalian dengan perbaikan sarana dan
dokumen rekam medis ke unit rekam prasarana. Agar proses pengelolaan
medis. rekam medis pasien rawat inap
2. Sistem pengelolaan rekam medis berjalan lebih baik maka perlu
bagian coding menjadi lama. adanya perbaikan sistem pengelolaan
Menyesuaikan dengan keterlambatan yang sesuai dengan kebutuhan rumah
waktu pengembalian dokumen rekam sakit disamping peningkatan
medis dan ketidaklengkapan pengawasan.
dokumen rekam medis. Proses ini 2. Penelitian ini dapat digunakan
sering terkendala oleh tulisan dokter sebagai bahan penelitian selanjutnya
yang sulit dibaca serta adanya bagi mereka yang akan meneliti
penggunaan singkata-singkatan yang tentang hal yang berhubungan
tidak baku berpengaruh terhadap dengan perencanaan sistem rekam
proses koding sehingga data yang medis di rumah sakit. Saran saya
dihasilkan menjadi tidak akurat. untuk penelitian lanjut yaitu mencoba
3. Sistem pengelolaan rekam medis membuat aplikasi sistem rekam
bagian indeksing mengalami kendala medis di rumah sakit berdasarkan
karena harus menunggu usulan penelitian ini dan mengadakan
pengumpulan kode baru data diolah penelitian secara kuantitatif terhadap
menjadi kartu indeks. dokumen rekam medis di unit rekam
4. Sistem pengelolaan rekam medis medis RSUD DR. Sam Ratulangi.
bagian filling belum berjalan dengan
baik karena banyaknya kendala yang DAFTAR PUSTAKA
dihadapi baik dari segi keterbatasan _______. 2004. Undang-Undang
sumberdaya manusia yang ada, Republik Indonesia Nomor 29
sarana dan prasarana yang tidak tahun 2004 tentang Praktek

33
 Kedokteran. Departemen Hakam, F. 2016. Analisis, Perencanaan
Kesehatan Republik Indonesia. dan Evaluasi Sistem Informasi
Jakarta Kesehatan. Gosyen Publishing.
Ardila, P. A. 2014. Analisis Manajemen Yogyakarta.
Rekam Medis di Rumah Sakit Jiwa Handiwidjojo, W. 2009. Sistem
Grahasia Yogyakarta. Tesis. Ilmu Informasi Manajemen Rumah Sakit.
Kesehatan Masyarakat. Universitas Jurnal Eksplorasi Karya Sistem
Ahmad Dahlan Yogyakarta3 Informasi dan Sains. vol. 2 no. 2,
Asmono, D. M. 2014. Faktor-Faktor hal 32-38
Penyebab Dan Dampak Tidak Hutama, H. 2016. Evaluasi Mutu Rekam
Menggunakan Tracer di Bagian Medis Di rumah Sakit PKU 1
Penyimpanan Berkas Rekam Medis Muhammadiyah Yogyakarta : Studi
Rumah Sakit Mata DR. Yap Kasus pada Pasien sectio Cesarea.
Yogyakarta. Universitas Gajah Jurnal Medicolegal dan
Mada. Managemen Rumah Sakit, 5(1):25-
Astuti, D. 2013. Analisis Administrasi 34
Klaim Jamkesmas RSUD R.A.A. Lestari, E., Tania K., dan L. Rahmi.
Soewondo. Tesis. Ilmu Kesehatan 2011. Sistem Informasi Rekam
Masyarakat. Universitar Medik Rumah Sakit Bersalin Graha
Dipenogoro Semarang. Rap Tanjung Balai Karimun.
Bowen, R. B. 2000. Recognizing and Jurnal Sistem Informasi. vol.3 no.
rewarding employee. New York: 2. hal. 388-397
McGraw-Hill Malonda, T. 2015. Analisis Pengajuan
Faruq, A. U. 2015. Rancang Bangun Klaim Badan Penyelenggara
Aplikasi Rekam Medis Poliklinik Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Universitas Trilogi. Jurnal di RSUD Dr. Sam Ratulangi
Informatika vol. 9 No. 1 hal 1017- Tondano. Jurnal Ilmu Kesehatan
1027 Masyarakat. vol. 5 no.5, hal 436-
Foster, Bil and Seeker, Keren, R. 2013. 447
Pembinaan untuk Meningkatkan Mandels, R. J. 2013. Tingkat Akurasi
Kinerja Karyawan. PPM. Jakarta. Kodefikasi Morbiditas Rawat Inap
Gibson, J. L, Ivancevich. J. M, Donelly Guna Menunjang Akurasi
J. H. 1997. Organisasi: Perilaku, Pelaporan di Bagian Rekam Medis
Struktur, Proses. Jilid I. Erlangga. Rumah Sakit Cahya Kawaluyan.
Jakarta STIKES.

34
Nugraheni, V. 2011. Faktor yang Kesehatan Masyarakat Universitas
Mempengaruhi Perilaku Dokter Muhammadiyah Surakarta
dalam Kelengkapan Pengisian Safitri, D. 2013. Faktor-Faktor
Resume Medis Rawat Inap di RSU Penyebab Kejadian Missfile di
RA Kartini Jepara. Tesis. Ilmu Bagian Filling Rumah Sakit Islam
Kesehatan Masrayakat. Universitas Kendal. Tesis. Ilmu Kesehatan
Dipenogoro. Jepara Masyarakat. Universitas Dian
Pepo, A. 2015. Kelengkapan Penulisan Nuswantoro. Semarang
Diagnosa pada Resume Medis Sequist, T. D., T. Cullen, H. Hays, M.
Terhadap Ketepatan Pengkodean Taualli, S. Simon, and D. Bates.
Klinis Kasus Kebidanan di Rumah Implementation adn Use of an
Sakit Atmajaya Jakarta. Jurnal Electronic Helath Record within
Manajemen Informasi Kesehatan the Indian Health Service. Journal
Indonesia. Vol. 3 No. 2 Oktober of the American Medical
2015. Hal 74 - 80 Informatics Association. 2007 Mar-
Pujihastuti, A., dan R. I. Sudra. 2013. Apr; 14(2):191-197
Hubungan Kelengkapan Informasi Sommerville, I. 2011. Software
dengan Keakuratan Kode Engineering (Rekayasa Perangkat
Diagnosis dan Tindakan pada Lunak). Jakarta: Erlangga.
Dokumen Rekam Medis Rawat Ulfa, H. 2014. Analisis Manajemen
Inap. Artikel Ilmiah, hal. 60-64 Mutu Pengolahan Rekam Medis di
Rachmani, E. 2013. Analisa Rumah Sakit Mesra Siak Hulu
Keterlambatan Penyerahan Kabupaten Kampar. Jurnal
Dokumen Rekam Medis Rawat Kesehatan Masyarakat STIKes
Inap di Rumah Sakit Polri dan TNI Tuanku Tambusai Riau. hal 19-25
Semarang. Jurnal VISIKES. Vol. 9 Yedida, N. W. 2013. Faktor-Faktor
no. 2. hal 107-117 Penyebab Keterlambatan
Riyanti, N. 2012. Pengaruh Beban Pelayanan Dokumen Rekam Medis
Kerja Coder dan Ketepatan Pasien Rawat Jalan dari Bagian
Terminologi Medis terhadap Filling RS Panti Wilasa Citarum
Keakuratan Kode Diagnosis Semarang Tahun 2013. Fakultas
Openyakit Gigi di Rumah Sakit Kesehatan. Universitas Dian
Jiwa Grahasian Yogayakarta Nuswantoro.
Tahun 2013. Skripsi. Ilmu

35