PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KUTA BARO
Jln.Blang Bintang lama Km.10,5 Peukan Ateuk.Kode Pos.23372.Telp.(0651) 581159
URAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : Peg. 812 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Kecamatan Kuta Baro Kabupaten Aceh Besar
dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Nurlaiza
Lahir : Lhoksukon,12 Agustus 1974
Pekerjaan : Siswa
A l a m a t : Gampong Kota Baru

Pada hari ini telah diperiksa Kesehatan badan, ternyata physik dan mentalnya baik (GORD
GEUKEURD ), serta dapat dipergunakan untuk

“ Melengkapi Administrasi ( Pengurusan SIM ) ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya serta mengingat SUMPAH JABATAN,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kuta Baro, 22 juni 1974

Dokter yang memeriksa
Catatan :
1. Berat Badan : 68 Kg
2. Tinggi Badan : 175 Cm
3. Golongan Darah : ( O ) ( dr Riva Zuriyanti )
Nip: 19841124 201412 2 001