Rekomendasi SOTEK, KALTIM

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SOTEK
Kab/ Kota : PENAJAM PASER UTARA
Tanggal : 12-14 desember 2016
Surveior : DRS. I PUTU SUKRA, MPHM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Jenis pelayanan UKM & UKP & admin dijadikan satu, SK
penetapan jenis pelayanan ditambahkan UKM
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
terintegrasi UKP, UKM dan Admen
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
buat SK tim Indeks kepuasan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
supaya setiap program menyusun RPK mengacu pada
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RPK Puskesamas, dibuat struktur program masing-
masing, Penanggung Jawab Program.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas RUK Diganti Judul dengan Perencanaan Tingkat
Puskesmas, RUK bagian dari PTP. PTP ditambahkan
kajian SWOT.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Mengikuti Siklus POACE : Planning Organizing Auditing
pelayanan Puskesmas Controling Evaluasi. Ada perbaikan dan ditindak lanjuti
dan dilaksanakan.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. Tindak lanjut RTL dalam bentuk pelaksanaan dan di
evaluasi.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan lakukan identifikasi terhadap hasil peluang perbaikan.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Tindak Lanjut belum dirumuskan dalam bentuk tulisan
pemenuhan kebutuhan sumber daya sebagai bukti
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. Ada bukti perbaikan
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang penetapan
indikator monitoring dan menilai kinerja. Didasarkan
masyarakat. pada SPM Dinkes yang ditanda tangani Bupati
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Jenis Pelayanan dan PTP Mencakup UPK, UKM, dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Admin
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. Renstra Puskesmas belum
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional. Harus di tanda tangani oleh masing - masing Pemegang
Program dan Kepala UPT.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Hasil Monitoring Belum ditindak lanjuti per kegiatan
program
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Buat revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan
kebijakan pemerintah. berdasarkan hasil monitoring. SK Kapus tentang
Penetapan perubahan revisi rencana.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat Program UKP, UKM , Admin diintegrasikan
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas Tunjukkan Bukti Fisik pelaksanaan informasi lintas
program dan lintas sektor.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait. Hasil Evalusi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Alur harus menggunakan simbol-simbol yang baku
terhadap masyarakat. dalam mutu pelayanan
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. SK Penanggung jawab Media informasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
SK Penanggung jawab Media informasi (Pelayanan,
Pengelola, Pelaksana), Dibuatkan SK dan Dokumentasi
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. SPO dan SK Pembuatan Jadwal
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun lakukan rekapitulasi hasil evalusi Mengetahui Pimpinan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
lakukan Kajian salah satu program sifatnya spesifik
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. Hasil Kajian di tindak lanjuti dan Dilaksanakan
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Dilakukan Monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. Buat informasi
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Lakukan kajian perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Buat catatan konsultasi pelaksanaan masing-masing
membutuhkan program dan pelayanan kepada pimpinan (Tertulis di
buku harian)
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Berikan Bukti Pelaksanaan Koordinasi dalam program
pelayanan kesehatan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Bukti pemberian dukungan pimpinan terhadap
pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Bukti Pelaksanaan, POACE
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti Pelaksanaan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut program
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Rekapitulasi SKP rata-rata, Buat Indikator fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian (Disiplin, Dedikasi)
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja Buat dan tetapkan Indikator Penilaian Kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Indikator
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Monitoring Cheklist
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Buat Hasil Penilaian Kinerja dan didistribusikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasilnya pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kaji banding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain SK Tim Kaji Banding, Instrumen Kaji Banding, Analisis
Perbandingan Kaji Banding (Before, After)
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan RUK Kaji Banding yang memuat data analisis penilaian
Puskesmas kinerja dan tindak lanjut dan dilaporkan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Belum
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Laporan Kaji Banding di laporkan ke Dinas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SOTEK
Kabuaten/Kota : PENAJAM PASER UTARA
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Surat Permohon ke Dinas untuk dibuatkan Studi Kelayakan
Surat Permohonan Tata Ruang Daerah ke kepala Dinas
Surat Permohonan Tata Ruang ke Dinas
SOP
SOP
Buat Buku Tindak Lanjut Monitoring, SPO Pemeliharaan,SPO
Penerimaan
Buat Buku Tindak Lanjut Monitoring, SPO Pemeliharaan,SPO
Penerimaan
Tindak Lanjut, SPO
SOP
SOP
SOP
SOP
tanda bukti adanya SOP
Tidak ada yang perlu dikalibrasi
Belum ada kegiatan yang perlu kalibrasi
Tabel (Nama, NIP, Tugas Pokok, Tupoksi, Pendididkan,

Pelatihan, Sesuai dan Tidak Sesuai)
Surat usul mengikuti pelatihan dan pengusulan yang belum
memiliki Surat Izin Praktek Profesi
SK lama dan yang baru : tentang penetapan Pelaksana Struktur
Organisasi yang baru.
SK Penetapan Struktur Organisasi yang Baru

Buat Orientasi (4W 1H), Jadwal, Waktu dan Ruang
Tata Nilai di perbarbaiki
Buat Rekapan Arahan Pimpus

Advokasi, Bina Suasana, Gerakan pemberdayaan masyarakat,
Kerjasama. MOU Pelaksanaan.
Buat Instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung

jawab program. Bukti berupa surat tugas, Memo.
Bukti fisik Surat Tugas, Memo
Laporan perbaikan kinerja
Instrumen, Analisis, RTL,
Lakukan Evaluasi Terhadap Pihak-pihak terkait

SK dan SPO Panduan Penyusunan Pedoman KAK
Lakukan identifikasi resiko, analisis, Pencegahan.
Hasil Kajian Tindak Lanjut.
Rekam Identifikasi jaring jejaring
Susun Program Pembinaan dan jadwal dengan penanggung

jawab pembinaan
Rekam Kegiatan jaring jejaring
Tindak Lanjut
Buat Rekam Tindak Lanjut pembinaan, perencanaan

(Penyuluhan, Konsultasi). Pelaporan pelaksanaan pembinaan.
Bukti Evaluasi Pengelolaan Data dan Informasi
Data Info Kesehatan Khusus (Kelurahan)

SK
Buat Program Kerja
Pelaksanaan, Dokumen (Apa, Siapa, Kapan, Dimana), Foto
Program Kerja
Jadwal dan Cheklist berkala
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SOTEK
Kab/ Kota : PENAJAM PASER UTARA

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Buat dan lengkapi bukti dokumentasi
Buat Berita Acara Penandatangannan Komitmen
Buat dan lengkapi perencanaan perbaikan mutu
Buat dan lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan mutu
Buat dan lengkapi dokumentasi kegiatan pertemuan

Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen, Bukti hasil pelaksanaannya
lengkapi bukti dokumentasi kegiatan
Lakukan Identifikasi menyertakan hasil dengan target
Identifikasi dan Di Tindak Lanjuti (PDCA, Rapat)
Lengkapi bukti dokumentasi
Surat keterangan Pelatihan dari Kepala Dinas, KAK diganti judul

Program Kerja dan di Tanda tangani
Laporan Hasil Audit (Judul ditambahkan)
Laporan buat 2 disatukan
SK Tim Penanggung Jawab Sarana Komunikasi (Kotak Saran,

Telpon)
Analisis, Rumus masalah, rencana, intervensi dalam bentuk forum.

Tindak lanjuti salah satu masalah
Analisis, Rumus masalah, rencana, intervensi dalam bentuk forum.
Tindak lanjuti salah satu masalah
Buat Bukti Pelaksanaan Perbaikan
Dikelompokkan hasil identifikasi tindak korektif dan Preventif
Dikelompokkan hasil identifikasi tindak korektif dan Preventif
Disesuaikan bukti pelaksanaannya
Hasil Kaji Banding ditambahkan, Buat analisis hasil
lengkapi instrumen kaji banding
Buat dan lengkapi bukti dokumentasi kegiatan
Analisis Hasil Kaji Banding

Susunan RTL Perbaikan
Usulan Pelaksanaan Tindak Lanjut
Usulan Evaluasi dan Tindak Lanjut

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas SOTEK
Kab./Kota PENAJAM PASER UTARA, KALTIM
Tanggal 12-14 November 2016
Surveior Erwin Nursyahram Danie, SKM.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
lakukan dan Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan
Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

lintas UKM dan lintas sektor.Dokumen ekternal Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
lakukan dan Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan

lakukan dan Lengkapi bukti-bukti dokumentasi
lakukan dan Lengkapi bukti-bukti dokumentasi
UKM yang belum mempunyai bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan UKM.lengkapi,
Lengkapi bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan.
Lengkapi UKM yang belum ada hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi, Dokumen ekternal perubahan regulasi yang
terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari
Kemenkes.
Lengkapi UKM yang belum ada hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan
dalam mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA)
Lengkapi bukti- bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Lengkapi bukti- bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi dilakukan tapi bukti bukti yang
dibuat belum mendukung bahwa kegiatran sudah
dikomunikasikan ke lintas program, lintas sektor terkait
Lengkapi bukti- bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Lenkapi bukti- bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Lakukan evaluasi dan bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait
Susun rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut lengkapi hasil

evaluasi,
Buktikan dengan dokumen bukti yang menunjang
Lakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempa. Dan buktikan,
Lakukan dan lengkapi dokumentasi monitoring
Lakukan dan lengkapi dokumentasi monitoring
Lakukan dan lengkapi dokumentasi tindak lanjut
Lakukan pembuktian perencanaan tindak lanjut disemua

pelaksana program
Lakukan pembuktian pelaksanaa tindak lanjut disemua

pelaksana program
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Sesuai PDCA
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi
Lakukan tindak lanjut dengan pembuktian dokumen
Lakukan dan lengkapi pemberian informasi tindak lanjut

dengan pembuktian dokumen
Buktikan bukti dokumentasi SK
Lakukan dan lengkapi bukti dokumen indikator
Lakukan dan lengkapi bukti analisis.
Buktikan bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Lengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP
Puskesmas SOTEK
Surveior Erwin Nursyahram Danie, SKM.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
an dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan dan lengkapi bukti tindak lanjut
Lakukan dan lengkapi Dokumentasi Evaluasi yang dibuat untuk membuktikan

orientasi kegiatan
lengkapi bukti dokumentasi komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor
Lengkapi bukti dokumentasi evaluasi kepada sasaran, pelaksanan, lintas

program dan lintas sektor
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi di lintas sektor
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi di lintas sektor
Lakukan dan lengkapi bukti kejelasan peran lintas terkait

Lakukan evaluasi dan buktikan ada hasil serta tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Lakukan dan lengkapi pembuktian dokumentasi identifikasi resiko disemua

program
Lakukan dan lengkapi pembuktian dokumentasi analisa resiko disemua

program
Lakukan dan lengkapi pembuktian dokumentasi perencanaan disemua program
Lakukan pembuktian dokumentasi upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
Lakukan pembuktian dokumentasi upaya evaluasi minimalisasi resiko
Lakukan pembuktian dokumnetasi semua UKM melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi SMD
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi komunikasi
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi kegiatan
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat disetiap pertemuan musrenbang,

pertemuan dengan lintas sektor
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat disetiap pertemuan musrenbang,
pertemuan dengan lintas sektor
Lakukan pembahasan RUK sesuai kebutuhan masyarakat
Lakukan pembahasan RPK sesuai kebutuhan masyarakat
Lengkapi dan lakukan Bukti dokumentasi kegiatan sesuai usulan masyarakat
Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi monitoring
Lakukan pembuktian Hasil dokumentasi minlok bulanan
Lakukan pembuktian penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring dan jika perlu perubahan yang perlu dilakukan
Lakukan pembuktian didokumentasi
lengkapi Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasikan proses dan hasil pembahasan, ada belum lengkap,

lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi
lengkapi bukti dokumentasi jika ada
lengkapi bukti dokumentasi jika ada
Lakukan rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas.

Lakukan peninjauan uraian tugas yang direvisi.
Buktikan ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Lengkapi Bukti dokumentasi
Lengkapi Bukti dokumentasi
Lakukan pembuktian dengan membuat buku dokumen pengendalian

Buktikan dokumentasi evaluasi kinerja.
Lakukan evaluasi dan sampaikan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
Buktikan dokumentasi evaluasi kinerja.
Buktikan dokumentasi hasil evaluasi tahunan

Buktikan pelaksanaan tindak lanjut.
Buktikan dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Lakukan dan lengkapi bukti pertemuan
Buktikan dan diperbanyak Dokumentasi pelaksanaan pertemuan
Lakukan dan lengkapi pembuktian dokumentasi komunikasi

buat dokumentasi tindak lanjut

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat. (SKUKM).
Puskesmas SOTEK
Surveior ERWIN NURSYAHRAM DANIE, SKM

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Upaya Kesehatan Masyarakat. (SKUKM).
REKOMENDASI
Lakukan dan lengkapi pembuktian
Lakukan dan lengkapi pembuktian bukti dokumentasi
Buktikan semua UKM ada bukti-bukti inovasi program kegiatan

UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana,
lintas program, lintas sektor.

Lengkapi bukti komitmen semua UKM untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan.
Lakukan pembuktian dokumentasi perencanaan perbaikan kinerja
Buat Bukti dokumentasi Rencana Tindak Lanjut
Lakukan dan Lengkapi Bukti dokumentasi kegiatan
Lakukan dan Lengkapi Bukti dokumentasi kegiatan
Lengkapi semua UKM bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

semua UKM ;
Lengkapi bukti-bukti survei masukan dari masyarakat
Lengkapi bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas

sektor semua UKM;
Libatkan semua UKM dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
Lakukan pembuktian dokumentasi keterlibatan masyarakat
Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai prosedur yang

ditetapkan.
Lengkapi semua UKM dengan bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
Lakukan pembuktian dokumentasi kegiatan

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Puskesmas Sotek
Kab./Kota : Penajam Paser Utara
Tanggal : 11-14 Desember 2016
Surveior : dr. Kusuma Wiajaynti,MSi

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
re pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
inis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Perbaiki kebijakan dan referensi
Lengkapi alur pelayanan,lengkapi untuk kunjungan sehat dan pasien rawat inap
Perbaiki kebijakan dan lengkapi referensi
Laksanakan rekomendasi hasil survei dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Laksanakan rekomendasi hasil survei dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Perbaiki kebijakan,lengkapi isi
Lengkapi media informasi di tempat pendaftaran ,lengkapi dengan media informasi jadwal
pelayanan dan informasi faskes rujukan
Lakukan evaluasi thdp penyampaian infomasi di pendaftaran.Buat buku/form bukti

pelaksanaan pemberian informasi
Lengkapi media informasi di tempat pendaftaran dgn informasi faskes rujukan,jadwal

pelayanan dan keersediaan tpt tidur rawat inap
Buat media informasi kerjasama dgn faskes rujukan. DKK membuat kerjasama degnan
faskes rujukand an dicopikan untuk Puskesmas
DKK membuat kerjasama dgn faskes rujukan,dicopikan untuk puskesmas

Perbaiki hak dan kewajiban mengacu pada UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit
Pahami dan penuhi hak dan dan kewajiban pasien
Lengkapi persyaratan pelatihan yang harus dipenuhi petugas pendaftaran
Perbaiki kebijakan dan lengkapi referensi
Lengkapi dan perbaiki SOP
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP
Lengkapi jadwal pelayanan
Lengkapi bukti kerjasama dengan faskes rujukan,DKK membuat kerjasama dan

diinformasik/dicopikan kepada Puskesmas sebagai UPTD
Lengkapi petugas yang bertanggung jawab dalam identifikasi hambatan tersebut
Lengkapi petugas yang bertanggung jawab dalam identifikasi hambatan bahasa
Lengkapi kajian awal klinis dengan kajian sosial dan dokumentasikan dalam rekam medis
Perbaiki kesesuaian antara persyaratan kompetensi dan eksesuaian dgn kondisi saatini
Lengkapi identifikasi informasi yg dibutuhkan dlm kahian klinis dan lakukan pencatan
dalam rekam emdis
Lengkapi kajian keperawatan dan kajian lainnya dan dokumentasikan dalam rekam emdis
Lakukan koordinasi dgn petugas kesehatan lain baik di rawat inap dan rawat
jalan,dokumentasikan dalam rekam medis
Perbaiki SOP triase dan sesuaikan dengan implementasi di lapangan
Lengkapi jadwal pelaksanaan pelatihan dan buat perencanaan pelatihan bagi petugas dengan
sertifikat kompetensi yg sudah tidak berlaku
Lengkapi sop rujukan emergensi dgn kesiapan faskes rujukan,koordiansi dgn faskes rujukan
dan resume klinis rujukan
Perbaiki dan sesuaikan antara persyaratan kompetensid an bukti pelaksanaan kompetensi
Perbaiki SOP pemebntukan tim interprofesi
Lengkapi sop pendelegasian kewenangan/ Lemgkapi pendelegasian kewenangan untuk

pelayanan farmasi,lab dan rekam medis
Lakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan,ada bukti pelaksanaan dan
materi,dan lakukan monitoring berkala terhadap pelaksanaan kewenangan tersebut
Perbaiki SOP,lengkapi dgn jadwal pemeliharaan alat. Lengkapi SOP sterilisasi alat
Perbaiki dan lengkapi SOP

Lengkapi SOP dan muat prosedur menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Lengkapa SOP rencana layanan medis,terutama utk 10 besar pentakit
Lakukan evaluasi kesesuaian rencana layanan klinis dan rencana terapi/asuhan secara
berkala
Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut
Lengkapai rencana layanan yang disusun dengan kejelasan tujuan yang dicapai dan catat
dalam rekam medis
Lengkapi pertimbagna tata nilai budaya pasien dalam menyusun rencana layanan
Lengkapi SK dengan kemungkinan pasien/keluarga diperbolehkan memilih tenaga/profesi

kesehatan
Lengkapi layanan dengan kajian yang diperlukan untuk pelayanan yang paripurna,dan
lakukan pencatatan dalam rekam medis
Buat tahapan waktu yang jelas dalam rencana layanan dan dokumentasikan dalam rekam
medis
Catat/dokumentasikan dalam rekam emdis risiko yang mungkin terjadi pada pasien
Lakukan emberian informasi efek samping dan risiko pengobatan dan catat dalam rekam
medis
Dokumentasikan seluruh rencana layanan dgn lengkap dalam rekam emdis sesuai dgn sop
rencana layanan yg sudah dibuat
Lengkapi rencana layanan dgn memuat pendidikan/penyuluhan pasien,dokumentasikan dlm

rekam emdis
Lengkapi form informed consent dgn form yang memuat bukti pemebrian informasi,bisa
mengacu pada informed conset panduan rekam emdis kedokteran gigi tahun 2014
Prbaiki dan lengkapi SOP
Dokumentasikan informed conset untuk keseluruhan tindakan pelayanan,dan

dokumentasikan dalam rekam medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut berkala thd pelaksanaan informed conset
Perbaiki sop
Lengkapi proses rujukan dan lengkapi dgn resume klinis
Perbaiki SOP
Lakukan komunikasi dgn faskes rujukan utk memastikan kesiapan faskes tsb dan buat buku
catatan bukti pelaksanaan komunikasi dgn faskes rujukan
Lengkapi informed consent dengan bukti penyampaian informasi ttg rujukan
Lengkapi informed consent dengan bukti penyampaian informasi ttg alasan rujukan,tujuan
rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
Lakukan kerjasama dgn faskes rujukan
Buat resume klinid untuk pasien yg dirujuk
Muat kondisi pasien saat ini dalam resume klnisi

Muat tindakan klinis yang diberikan dalam resume klinis
MUAT KRBUTUHAN TINDAK LAUT YG DIBUTUHKAN DALAM RESUME KLINIS
Buat lembar monitoring selama merujuk
Lengkapi pentapan kompetensi staf yg melakukan monitor kondisi pasien
Buat rencana layanan minimal utk 10 besar penyakit dulu kemudian ditingkatkan sp
kompetensi 4A,dan terapkan dalam pelaksanaan pembuatan rencana
layanan,dokumentasikan dalam rekam medis
Buat prosedur layanan klinis dan terapkan dalam pemberian pelayanan
Buat rencana layanan yg lengkap sesuai dgn pedoman/prosedur yg telah ditentukan.Dan

berikan layanan sesaui dgn rencana layanan yg ditetapkan.Catat dalam rekam emdis
Catat semua layanan yang dilakukan dengan lengkap dalam rekam medis
Buat panduan kewaspadaan universal di Puskesmas
Lengkapi indiaktor mutu klinis untuk gizi,sanitasi,rawat inap,Rasionalisasi target
Lakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis baik secara kuantitatif maupn kualitatif
Lakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis baik secara kuantitatif maupn kualitatif
Lakukan analisis terhadap idnikator yang dikumpulkan
Lakukan tindk lanjut terhadap hasil analisisi

Buat SK identifikasi dan penanganan keluhan.Lengkapi SOP ,dan implementasikan
Perbaiki SOP. Dari hasil rekap kotak saran lakukan analisis dan tindak lanjut,lakukan
dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut.
ari hasil rekap kotak saran lakukan analisis dan tindak lanjut,lakukan dokumentasi
pelaksanaan tindak lanjut.
ari hasil rekap kotak saran lakukan analisis dan tindak lanjut,lakukan dokumentasi
pelaksanaan tindak lanjut.
Perbaiki SOP
Lakukan dokumentasi dalam informed consent/rekam medik mengenai pemberitahuan ttg

konsekwensi dari penolakan/tdk melanjutkan pengobatan
Lakukan dokumentasi dalam informed consent/rekam medik mengenai tanggung jawab

merekan berkatann dengan penolakan/tdk melanjutkan pengobatan
Lakukan dokumentasi dalam informed consent/rekam medik mengenai alternatif pelayanan

dan pengobatan
Perbaiki SOP,muat pemeriksaan status fisiologis
Lakukan pencatatan dalam rekam medis pelaksanaan monitoring fisiologis pasien selama
pemberian anastersi,lakukan monitoring status fisiologis
Lakukan pencatatan dalam rekam medis mengenai teknik anastersi yang dilakukan
Lakukan pencatatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
Lakukan SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pemebdahan dgn lengkap,catat
dalam rekam emdis
Buat bukti pemnyampaian informasi/edukasi pasda pasien/keluarga sebelum pembedahan

yang meliputi risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif . Lengkapi form informed
consetn dgn bukti pemebrian informasi
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP,catat proses pembedahan dalam rekam emdis
Buat laporan operasi dalam rekam emdis
Lakukan monitoring status fisioloso selama pembedahan dan catat dalam rekam emdis
Lakukan dokuemntasi plaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien dalam rekam medis

Buat panduan penyuluhan pada pasien yg mencakup informasi mengenai
penyakit,penggunaan obat,peralatan medik,aspek etika di Puskesmas dan PHBS
Buat panduan penyuluhan pada pasien yg mencakup informasi mengenai

penyakit,penggunaan obat,peralatan medik,aspek etika di Puskesmas dan PHBS
Lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi dan lakukan tindak lanjut
Buat SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
.Upayakan puskesmas bisa melakukan pelayanan nutrisi/makanan kepada pasien rawat inap
Upayakan puskesmas bisa melakukan pelayanan nutrisi/makanan kepada pasien rawat

inap.Lakukan pemesanan dan pencatatan makanan utk semua pasien rawat inap
Lakukan monitoring dan asuhan gizi dan catat dalam rekam medis

inap.Bila memungkikna buat variasi pilihan makanan
Lakukan pemebrian edukasi ttg pembatasan diit pasien,dan dokuemntasikan dalam rekam
emdis
Buat SOP SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan. Upayakan puskesmas bisa
melakukan pelayanan nutrisi/makanan kepada pasien rawat inap
inap,dan lakukan penyimpanan makanan dgn benar

inap,dan distribusikan sesuai jadwal yg sudah ditetapkan
Lakukan tibdak lanjut terhadap asuhan nutrisi yg sudah dilakukan,upayakan puskesmas bisa
menyediakan makanan sesuai kebutuhan nutrisi pasien
Lakukan monitoring pemberihan asuhan gizi.Upayakan puskesmas bisa menyediakan
nutris/makanna bagi apsien/melalui pihak ke-III
Lakukan pencatatan respon terhadap monitoring asuhan gizi
Lakukan pencatatan dalam rekam emdis mengenai respon pasien thd asuhan gizi
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP
Lakukan pemberian informasi pada saat pemulangan.Bisa dibuat dalam bentuk form edukasi
pemulangan pasien
Lakukan dokumentasi pemahaman pasien/keluarga mengenai informasi tersebut,bisa dalam

bentuk bukti tanda tangan pasien/keluarga mengenai pemahaman thd informasi yg diberikan
Lakukan evaluasi berkala thd penyampaian nformasi tersebut
Perbaiki SOP
Buat infomed choice tempat rujukan,lakukan penyempurnaan form informed consent yang
memuat informed choice,bisa mengacu pada form informed consent dari panduan rekam
medik kedokteran gigi tahun 2014
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Lengkapi persyaratan kompetensi,buat ketentuan jam buka pelayanan lab
Buat persyaratan kompetensi petugas yang melakukan intrpretasi hasil lab
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,lakukan pemantauan,evaluas

dan tindak lanjut
Lakukan penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil sesaui prosedur yg telah

ditetapkan,lakukan evlauasi dan tindak lanjut
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP, implementasikan sesuai dgn prosedur yg ditetapkan
Lakukan monitoring berkala penggunaan APD,lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Laksanakan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,dan limbah medis dilaksanakan

sesaui dengan prosedur yg telah ditetapkan
Laksanakan pengelolaan reagen sesuai dgn prosedur yg telah ditetapkan,lakuka evaluasi

dan tindak lanjut
Lakukan implementasi sesuai dgn prosedur,lakukan pemantauan berkala thd pelaksanaan

prosedur pengelolaan limbah medis
Implementasikan sop yang sudah dibuat.Lakukan pemantauan ketepatan waktu pelaporan

hasil lab yg urgen/darurat
Lakukan pemantauan pelaporan hasil lab urgen/cito,lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Perbaiki nilai kritis yang sudah dibuat
Sesuaikan nilai kritis

Lakukan monitoring,tindak lanjut hasil monitoring terhadap penyampaian hasil kritis
secara berkala,bisa disampaikan pada saat rapat UKP/minilok bulanan
Lakukan penyimpanan reagen sesuai prosedur yg ditetapkan,upayakan penyimpanan dgn

suhu ttt utk reagen sesuai kebutuhannya
Buat pedoman tertlis pelaksanaan evaluasi semua reagensia di Puskesmas,laksanakan

evaluasi reagensia dan lakukan tindak lanjut thd hasil evaluasi
Lakukan pelabelan yang lengkap dan akurat pada reagensi dan larutan
Lengkapi SK dgn lampiran rentang nilai
Lakukan evaluasi rentang nilai,dan lakukan tindak lanjut dri hasil evaluasi tsb
Perbaiki SOP,laksanakan pengendalian mutu pelayanan di lab sesuai dgn prosedur yg
ditetapkan
Implementasikan sop kalibrasi sesuai dgn prosedur yg ditetapkan
Lakukan kalibrasi secara berkala
Lakukan perbaikan bila ditemuakn penyimpangan dan dokumentasikan
Lakukan PME secara berkala dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil PME
Lakukan PME dan PMI secara berkala sesuai dgn prosedur yg telah ditetapkan,dan
lakukan evalausi dan tindak lanjut terhadap hasil PMI dan PME
Buat ada kerangka acuan program keselamatan /keamanan lab
Buat ada kerangka acuan program keselamatan /keamanan lab,dan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
Implementasikan SOP,dokumentasikan. Tingkatkan pemehaman petugas mengenai

program ekselamtan /keamanan lab dgn pelatihan petugas
Laksanakan SOP ,lakukan identifikasi dan pengelolaan bahan berbahaya sesuai SOP
Lakukan manajemen risiko,lakukan identifikasi,analisis dan tindak lanjut risiko
Perbaiki sop,lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamtan/keamanan kerja
Lakukan pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru dan bahan berbahaya laboratorium
Buat SK penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
Buat ,laksanakan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dengan formularium
Buat ,laksanakan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
Buat pendelegasian kewenangan pelayanan farmasi untuk pustu ,polindes dan petugas
rawat inap
Lengkapi SK untuk pelayanan obat di pustu ,polindes danwrawat inap

Lakukan pelatihan bagi petugas yg mendapatkan kewenangan khusus pelayanan farmasi
,lakukan monitoring bagi petugas yg mendapatkan kewenangan tersebut
Dinkes melakukan bimwasdal secara peiodik
Kunci lemari narkotika dipegang oleh 2 org untuk pengendalian, dan buat penetapan
pembatasan siapa yang boleh meresepkan
Buat kebijakan penyimpanan obat
Lakukan pemantauan suhu penyimpanan obat
Buat cek list pemberian informasi penggunaan obat yg memadai dan cek list pemahaman
pasien/keluarga
Buat cek list pemberian informasi kemungkinan efek samping obat/efek yg tidak
diharapkan
Buat cek list pemberian informasi ttg penyimpanan obat di rumah
Buat form MESO,lakukan pelaporan
Lakukan sosialisasi mengenai ketentuan pendokumentasian ESO dalam rekam medis
Lakukan pencatatan,pemantauan dan pelaporan ESO dan KTD termasuk kesalahan

pemberian obat
Lakukan tindak lanjut pelaporan ESO dan dokumentasikan
Lakukan pelaporan kesalah pemberian obat dan KNC.Lakukan sosialisasi mengenai KNC
Buat laoran kesalahan pemberian obat dan KNC,sediakan form insiden dan tim
pengelolaan insiden
Buat laporan dan bukti perbaikan bila terjadi kesalahan pemebrian obat dan KNC
Buat SK penyimpanan obat emergensi di unit layanan
Lakukan monitoring obat emergensi di unit kerja secara periodik

Lakukan sosialisasi mengenai standarisasi kode klasifikasi diagnosis ke seluruh pemberi
layanan klinis
Buat standarisasi kode penyakit minimal 10 besar penyakit,secara bertahap ditingkatkan
Lakukan sosialisasi mengenai pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan
Batasi akses rekam medis sesuai dgn kebijakan yg dibuat
Lakukan sosialisasi akses terhadap rekam medis,dan penetapan petugas yg bisa melakukan
akses rekam medis
Lakukan penetapan akses terhadap rekam medis dan pemanfaatan informasi dalam rekam
emdis
Masa retensi 5 tahun,bila dlm 5 tahun rekam medis masih aktif selama 2 thn tdk
dilakukan pemusnahan
Lakukan sosialisiasi ttg isi rekam medis dan laksanakan sesuai dgn prosedur yg ditetapkan
Lakukan penilaian dan tindak lanjut berkala mengenai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam emdis
Laksanakan sop sesuai dgn yg telah ditetapkan,batasi akses rekam medis sesuai dgn
kebijakan yg dibuat
Buat jadwal pemantauan kondisi fisik lingkungan secara rutin,lakukan analisa ,evaluasi
dan tindak lanjut hasil pemantauan,lakukanrencana perbaikan bila diperlukan
Buat jadwal pemantauan instalasi listrik,kualitas air,ventilasi,gas dan sistem lainnya

secara rutin,lakukan analisa ,evaluasi dan tindak lanjut hasil pemantauan,lakukanrencana
perbaikan bila diperlukan
Lakukan pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan jika terjadi kebakaran
Laksanakan SK dan SOP sesuai dgn kebijakand an prosedur yg telah ditetapkan
Lakukan sesuai dgn prosedur yang telah ditetapkan

Lakukan pendokumentasian pelaskanaan inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan
perbaiakn yg telah dilakukan
Perbaiki SOP,lakukan identifikasi dan monitoring
Lakukan penandaan limbah medis padat dgn menggunakan tas kresek kuning,lakukan
MOU dgn pihak ke III (RS) bila memungkinkan kerjasama dgn kesepakatan pihak ke III
melakukan pengambilan limbah ke puskesmas dgn kendaraan khusus
Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur secara berkala
Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur secara berkala
Buat perencanaan di awal thaun dan bual jadwal pelaksanaannya ,laksanakan sesuai
jadwal perencanaan
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik yang memuat perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan perencanaan manajemen

lingkungan fisik puskesmas secara berkala
Perbaiki SOP dan laksankan sesuai dgn prosedur yg ditetapkan
Perbaiki SOP
Lakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala,buat jadwal

pemantauan tsb
Buat perencanaan pelaksanaan kalibrasi meliputi jenis alat dan jadwal,dan lakukan usulan
ke Dinkes kota
Perbaiki SOP,dan laksanakan sop
Lakukan pendokumentasian hasil pemantauan peralatan klinis secara berkala
Perbaiki SOP, buat usulan perbaikan ke Dinkes kota
Lengkapi pola ketenagaan, dan lakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis dgn
persyaratan kompetensi dan kualifikasi
Perbaiki SOP,buat penetapan kewenagann,lakukan penilaian kualifikasi tenaga utk
memberikan pelayanan sesuai dgn kewenangan
Buat tim kredensial,lakukan ke=redensial utk petugas layanan klinis termasuk sertifikasi
dan lisensi
Lakukan pemetaan kompetensi dan buat perencanaan penigkatan kompetensi
Lakukan evaluasi penilaian kinerja tenaga kesehatan yang memberi pelayanan secara
periodik,
Lakukan analisisi dan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Lakukan sosialisasi mengenai penikatan mutu klinis dan implementasikan
Sediakan peluang informasi pendidikan dan pelatihan bagu petugas kesehatan,tidak hanya
menunggu kesehatan,bila memungkinkan buat penjadwalan bertahap untuk melakukan
peningkatan kompetensi
Upayakan bentuk dukungan lain utk peningkatanan oedidikan dan pelatihan,bila tidak
meungkinkan bisa dilakukan dgn mengundang narasumber untuk peningkatan
pengetahuan dan skill petugas secara bertahap
Laksanakan evaluasi penerapan hasil pelatihan bagi petugas yg mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Perbarui sertifikat kompetensi yg sudah ED,lakukan penjadwalan secara bertahap utk

usulan peningkatan pendidikan dan pelatihan
Buat kewenangan klinis untuk masing-masing pemberi layanan klinis
Lengkapi pendelegasian kewenangan kefarmasian bagi petugas pustu,polindes dan rawat

inap. Lakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus,dan lakukan
monitoring pelaksanaan kewenangan khusus tersebut
Lakukan penilaian thd pengetahuan dan ketrampilan terkait dgn kewenangan khusus yang
diberikan tsb
Lakukan evaluasi uraian tugas dan wewenang bagi tiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Perbaiki indikator mutu klinis dengan mempertimbangkan ketersediaan sumberd aya dan
standar pencapaian
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Lakukan pengumpulan data periodik capaian indikator mutu klinis,lakukan analisa dan
pelaporan berkala
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Lakukan monitoring,evaluasi,lakukanan analissi dan laksanakan tindak lanjut terhadap capaian
indikator mutu klinis secara berkala
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tingkatkan pemahaman mengenai Insiden (KTD,KTC,KPC,KNC) dgn melakukan sosialisasi
terhadap seluruh pemberi layanan klinis. Lakukan identifiksi dan pelaporan bila terjadi insiden
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Lakukan analisis dan tindak lanjut bila terjadi Insiden, dan lakukan tindak lanjut. Pahami
FMEA dan RCA
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Buat panduan manajemen risiko,lakukan sosialisasi kepada seluruh pemberi layanan klinis.
Lakukan identifikasi risiko utk masing-masing unit pelayanan,lakukan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis.Setidaknya lakukan 1 kasus FMEA
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Lakukan analisisa untuk meminimalkan risiko dari identifikasi risiko yg sudah dilakakukan di
masing-masing unit eplayanan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Lengkapi kerangka acuan dan perencanaan program PMKP.Masukan seluruh kegiatan PMKP
dalam perencanaa,buat time table/jadwal pelaksnaan.Libatkan seluruh pemeberi layanan klinis
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya pada saat penyusunan perencanaannya.Dokumentasikan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku petugas pemberi layanan klinis secara berkala dengan
mengacu pada tata nilai Puskesmas,lakukan evaluasi hasil penilaian dan lakukan tindak lanjut
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Lakukan peningkatan pemahaman kepada pemberi layanan klinis mengenai budaya mutu dsn
keelamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Tingkatkan pemehaman pemberi layanan klinis trtnang program PMKP,sehingga mereka
mengetahui perannya masing-masing dan dapat terlibat dalam PMKP
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Lengkapi rencana program PMKP denganmemasukan seluruh kegiatan PMKP lengkap dengan
jadwal,kebutuhan sumberdaya manusia,sarana dan dana.
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Lengkapi rencana program PMKP denganmemasukan seluruh kegiatan PMKP lengkap dengan
jadwal,kebutuhan sumberdaya manusia,sarana dan dana.Libatkan seluruh pemebri alyanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dalam perencanaannya
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Laksanakan seluruh program PMKP yg dibuat sesuai degna jadwal yang ditentukan,lakukan
evaluasi,analisa dan lakukan tindak lanjut secara berkala
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Lakukakn penetapan area prioritas dengan melibatkan seluruh pemberi layanana klinis
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Lakukan penggalangan komitmen dan pemahaman thd PMKP secara periodik sesuai jadwal yg
telah ditetntukan dan dokumetnasikan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Lakuan peningkatan pemahaman thd PMKP bagi pemebri layanan klinis secar berkala
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Libatkan Kepala Puskesmas dan seluruh pemberi layanan klinis dalam menetapkan area
prioritas
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Buat rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas yang ditetapkan dgn sasaran yang
jelas,dibuat jadwal pelaksanaannya,lakukan monitoring pelaksanaan perbaikannya secara
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan berkala
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Buat rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas,lakukan monitoring berkala
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan dan lakukan tindak lanjut
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Buat SOP layanan klinis,minimal utk 10 besar penyakit dan bertahap ditingkatkan utk kasus
kompetensi 4A. Imlementasikan sesuai dgn prosedur yg sudah ditetapkan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Perbaiki dan lengkapi indikator mutu klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Lakukan pengukuruan mutu layanan klinis,lengkapi dan perbaika indikator mutu layanan klinis
dgn mencakup aspek penilaian pasien,pelayanan penunjang diagnosis,penggunaan AB dan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan pengendalian infeksi nosokomia
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Lakukan pengukuran indikator keselamtan pasien secara berkala
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Buat indikator keselataman pasien dan tetapkan target
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Buat target dgn mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,pencapaian optimal
pada sarkes yg serupa,dan sumber daya yg dimiliki.Penetapan target dilakukan oleh masing-
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis masing unit layanan klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Buat target dgn mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,pencapaian optimal
pada sarkes yg serupa,dan sumber daya yg dimiliki.Penetapan target dilakukan oleh masing-
tenaga profesi kesehatan yang terkait masing unit layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukanan analisis data dan tentukan rencana perbaikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota.Lengkapi program kerja
PMKP
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing -masing anggota dgn lengkap
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Lengkapi rencana program PMKP
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan ekselamatan pasein secara
periodik
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Lakukan analisis,kesimpulan dan rekomendasi secara berkala hasil monitoring mutu layanan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Buat rencana program perbaiakn yang ditunagkan dalam rencana perbaikan mutu
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Susun rencana program perbaikan dgn mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Buat penganggung jawab tiap-tiap kegiatanyang direncanakan dlm program perbaikan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Laksanakan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaika
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Laksanakan rencana perbaikan,lakukan pemantauan ,dan buat tindak lanjut thd PMKP
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan PMKP
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Lakukan evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis dan ekselamatan
pasien
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi perbaikan
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Lakukan pendokumentasian seluruh upaya PMKP

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Buat SK penyampaian nformasi,implementasikan sop
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Buat dokumen/laporan keseluruhan kegiatan PMKP,lakukan sosialisasi dan dikomunikasikan
kepada semua pemberi layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komnikasi tersebut dan lakukan tindak
lanjut
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Laporkan dokumen kegiatan PMKP ke Dinas Kesehatan Kota
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Rekomendasi SOTEK, KALTIM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi SOTEK, KALTIM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

Surat Permohon ke Dinas untuk dibuatkan Studi Kelayakan

Surat Permohonan Tata Ruang Daerah ke kepala Dinas

Surat Permohonan Tata Ruang ke Dinas

Tindak Lanjut, SPO

Tidak ada yang perlu dikalibrasi

Belum ada kegiatan yang perlu kalibrasi

Tabel (Nama, NIP, Tugas Pokok, Tupoksi, Pendididkan,

SK Penetapan Struktur Organisasi yang Baru

Tata Nilai di perbarbaiki

Buat Rekapan Arahan Pimpus

Buat Instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung

Bukti fisik Surat Tugas, Memo

Laporan perbaikan kinerja

Instrumen, Analisis, RTL,

Lakukan Evaluasi Terhadap Pihak-pihak terkait

Lakukan identifikasi resiko, analisis, Pencegahan.

Hasil Kajian Tindak Lanjut.

Rekam Identifikasi jaring jejaring

Susun Program Pembinaan dan jadwal dengan penanggung

Buat Rekam Tindak Lanjut pembinaan, perencanaan

Data Info Kesehatan Khusus (Kelurahan)

Buat Program Kerja

Pelaksanaan, Dokumen (Apa, Siapa, Kapan, Dimana), Foto

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

Buat dan lengkapi bukti dokumentasi

Buat Berita Acara Penandatangannan Komitmen

Buat dan lengkapi perencanaan perbaikan mutu

Buat dan lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan mutu

Buat dan lengkapi dokumentasi kegiatan pertemuan

lengkapi bukti dokumentasi kegiatan

Lakukan Identifikasi menyertakan hasil dengan target

Identifikasi dan Di Tindak Lanjuti (PDCA, Rapat)

Lengkapi bukti dokumentasi

Surat keterangan Pelatihan dari Kepala Dinas, KAK diganti judul

Laporan Hasil Audit (Judul ditambahkan)

Laporan buat 2 disatukan

SK Tim Penanggung Jawab Sarana Komunikasi (Kotak Saran,

Analisis, Rumus masalah, rencana, intervensi dalam bentuk forum.

Dikelompokkan hasil identifikasi tindak korektif dan Preventif

Dikelompokkan hasil identifikasi tindak korektif dan Preventif

Disesuaikan bukti pelaksanaannya

Hasil Kaji Banding ditambahkan, Buat analisis hasil

lengkapi instrumen kaji banding

Buat dan lengkapi bukti dokumentasi kegiatan

Analisis Hasil Kaji Banding

Usulan Pelaksanaan Tindak Lanjut

Usulan Evaluasi dan Tindak Lanjut