Formulir Pendaftaran

P2KB IDI
 Data Pribadi :
o Nama : Angelina Natalia Moa
o Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 30 Desember 1980
o Gelar Depan : dr
o Gelar Belakang :-
o Alamat Sesuai KTP : Aeramo
Rt/Rw 027/000 Desa Aeramo
Kec. Aesesa
Kab. Nagekeo
Provinsi.NTT

o Alamat Korespondensi : Aeramo

Rt/Rw 027/000 Desa Aeramo
Kec. Aesesa
Kab. Nagekeo
Provinsi.NTT

o Tlpn/HP : 082266054276
o e Mail : angelinatalia80@gmail.com

 Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

Dokter Umum Unuversitas Kristen 2006
Indonesia 044/BAN-PT/Ak-VII/S1/XI
I/2003

 Data Keanggotaan
o NPA IDI : 118056
o IDI Cabang : NAGEKEO
o IDI Wilayah : NUSA TENGGARA TIMUR

o Nomor Anggota Perhimpunan : 118056

o Perhimpunan Cabang : NAGEKEO

 Data Dokumen
o Sertifikat Kopetensi :
 Nomor : 4174/KDI/SK/RES/III/2017
 Tanggal Terbit : 13 Maret 2017
 Tanggal Berakhir : 30 Desember 2022
 o Surat Tanda Registrasi (STR)
 Nomor : 3121100212070276
 Tanggal Terbit : 17 April 2017
 Tanggal Berakhir : 30 Desember 2022

 Data Kepegawaian
o Status Pegawai : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *)Coret Jika Perlu
o No. Pegawai : Q290049
o Nama Institusi : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
o Alamat Institusi : jln.Prof.W.Z.Yohanes Kode Pos 86472,Desa
Aeramo,Kab.Nagekeo,NTT

 Data Temapat Praktek

N Nama Tempat Praktek No.SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

o
1. Rumah Sakit Daerah Aeramo 440/Dinkes.NGK/ 25/IDI-END//IV/2018 Jl.WZ Yohanes,Desa
237/02/2018 Aeramo,NTT
2. Praktek Pribadi Dokter Umum 440/Dinkes.NGK/ 57/IDI-END//X/2017 Ling.Danga II, RT 006,
613/10/2017 Kel.Danga, Kec.Aesesa

Aeramo , 30 September 2022

dr. Angelina Natalia Moa

NPA.118056
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA DAN PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Angelina Natalia Moa

Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor/ 30 Desember 1980

NPA IDI : 118056

Asal IDI Cabang : Nagekeo

Alamat : Aeramo
Rt/Rw. 027/000 Desa Aeramo

Kec. Aesesa
Kab/Kotamadya.Nagekeo
Berdasarkan Sumpah Dokter yang sudah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Ertika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melalakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Aeramo, 30 September 2022

Materai Rp. 6.000,-

dr. Angelina Natalia Moa

NPA.118056
 DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER / DOKTER GIGI

A. IDENTITAS

NO REGISTRASI KKI : 4174/KDI/SK/RES/III/2017

1. Nama Lengkap Dengan Gelar : dr. Angelina Natalia Moa

2. Jenia Kelamin : 1. Laki-laki 2. Permpuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/ 30 Desember 2022
4. Alamat : Aeramo

Rt/Rw 027/000 Desa Aeramo

Kec. Aesesa Kab/Kotamadya Nagekeo

No.Tlpn/HP : 082266054276

5. eMail : angelinatalia80@gmail.com

6. NPA IDI : 118056

7. Tanggal Pengisian :

Tanggal Bulan Tahun

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuaidengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK

(Bisa melingkari jawaban lebih dari satu)

No Pertannyaan Jawaban
1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan
B.1
Jenis Praktek yang di lakukan
3. Dokter Spesialis Konsultan, Sebutkan

1. PERORANGAN (di Rumah/di Luar Rumah)

2. KLINIK/Rumah Sakit
B.2 Jenis Tempat Praktek ?
3. Perusahaan
4. Lapangan

1. Iya
Apakah ada Shift/Jaga
B.3 2. Kadang Kadang (Tidak Terarur)
Malam/Rotasi
3. Tidak
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
2.1. INFORMASI UMUM :
YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? V

2.1.2. Tahun berapa Anda menjalani pemrtikasaan kesehatan? 2021

Apkah Anda dapat melakukan aktifitas sehari hari tanpa ada V

2.1.3.
keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT DAN DISABILITAS
2.2. YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah di rawat di ruamh sakit? V

Jika iya, Jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ?

Persalinan Sectio Caesaria Tahun 2 0 1 0

2.2.2. Persalinan Sectio Caesaria Tahun 2011

……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..

……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (Ketidak V
2.2.3.
mampuan tertentu dalam bekerja)?
2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?
Apakah disabilitas tersebut menggangu pelayanan medis yang
2.2.5.
Anda berika ?
Jika ada disabilitas jelaskan ?
Gangguan Kekutan Fisik

Gangguan Keterampilan Motorik (Tremor, Kelemahan Otot)

Gangguan Pendengaran yang mengganggu komunikasi
Interpersonal
2.2.6.
Gangguan Bicara yang mengganggu komunikasi Interpersonal
Gangguan Penglihatan Berat (tisak dapat membaca font 12
tanpa loop)
Gangguan Memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3. YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.3.1. Apakah Anda saat ini sedang dalam pengobataan? V

2.3.2. Jika iya jelaskan pengobatan apa ? Jelaskan _

Apakah pengobetan tersebut dapat mempenaruhi kinerja Anda
2.3.3. ?
Apakah Anda suka mengosumsi Obat-obatan yang tergolong
2.3.4. NARKOBA ?
RESUME
Jika Anda sedang dalam masa pengobatan atau disabilitas, mohon beri keterangan singkat
mengenai kondisi anda pada baris di bawh ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya
semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika
dikemuadian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.

Aeramo, September 2022

Materai Rp. 6.000,-

dr. Angelina Natalia Moa

NPA.118056
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan fisik dan mental, maka dengan
ini :

Nama Pemohon : dr. Angelina Natalia Moa

Kompetensi :
1. Dokter Praktik Umum
2. Dokter Spesialis
3. Dokter Spesialis

Konsultan Dinyatakan bahwa

*) :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran.

Tempat Aeramo, Tanggal .......... Bulan September Tahun 2022

Pemeriksa,

dr. Elysabeth Napitupulu

SIP No. 503/DPMPTSP-NGK/SIP/12/11/2021

*) checklist salah satu