PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

Nomor : - Kepada

Hal : Rapat Penentuan Kriteria Keluar Masuk ICU Yth. dr.Thomas A.S.R.Tonda,SpAn

Lampiran : - Kepala Seksi Pelayanan Medis

PJ/Kepala Ruangan

Bersama dengan surat ini,

Kami mengundang Bapa/Ibu untuk mengikuti rapat penentuan kriteria keluar masuk
ICU,yang akan diadakan pada :

Hari/tanggal :

Pukul :

Tempat :

Demikian surat undangan ini,atas perhatian dan kerjasamnya, kami ucapkan limpah terima
kasih.

Aeramo,

Ketua POKJA AKP

dr.Angelina Natalia Moa

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

DAFTAR HADIR

Rapat Penentuan Kriteria Keluar Masuk Icu

NO NAMA JABATAN/INSTALASI TTD/PARAF

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

NOTULEN

HAL : Rapat Penentuan Kriteria Keluar masuk Icu

Hari/tanggal :

Anggota rapat : terlampir (sesuai daftar hadir)

KRITERIA PASIEN MASUK BERDASARKAN DIAGNOSIS

1. Sistem Kardiovaskuler
a. Infark Miokard Akut dengan komplikasi
b. Syok Kardiogenik
c. Aritmia kompleks yang membutuhkan monitoring ketat dan intervensi
d. Gagal jantung kongestif dengan gagal napas dan/atau membutuhkan support
hemodinamik
e. Hipertensi emergensi
f. Angina tidak stabil, terutama dengan disritmia, hemodinamik tidak stabil, atau
nyeri dada menetap
g. S/P cardiac arrest
h. Tamponade jantung atau konstriksi dengan hemodinamik tidak stabil
i. Diseksi aneurisma aorta
j. Blokade jantung komplit
k. Pasca resusitasi jantung paru
l. Kelainan jantung bawaan (dengan atau tanpa kebutuhan ventilator)
m. Kebutuhan akan pemantauan tekanan darah invasif, tekanan vena sentral atau
tekanan arteri pulmonal

2. Sistem Pernapasan
a. Gagal napas akut yang membutuhkan bantuan ventilator
b. Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

c. Membutuhkan perawat/ perawatan pernapasan yang tidak tersedia di unit

perawatan yang lebih rendah tingkatnya
d. Hemoptisis masif
e. Gagal napas dengan ancaman intubasi
f. Kebutuhan terapi oksigen dengan FiO2 > 0.5
g. Pasca pemasangan trakeostomi
h. Barotrauma akut
i. Kebutuhan terapi inhalasi/nebulisasi yang sering

3. Penyakit Neurologis
a. Stroke akut dengan penurunan kesadaran
b. Koma: metabolik, toksik, atau anoksia
c. Perdarahan intracranial dengan potensi herniasi
d. Perdarahan subarachnoid akut
e. Penyakit sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan penurunan fungsi
neurologis atau pernapasan (misalnya: Myastenia Gravis, Syndroma Guillaine-
Barre)
f. Status epileptikus
g. Mati batang otak atau berpotensi mati batang otak
h. Vasospasme
i. Cedera Kepala Berat
j. Kern ikterus
k. Kejang yang tidak berespon dengan terapi standar atau membutuhkan
antikonvulsan kontinu secara intravena
l. Gangguan kesadaran berat dan gangguan neurologis lain yang belum dapat
diperkirakan perkembangannya atau koma yang disertai dengan potensi
gangguan pernafasan
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

m. Inflamasi akut atau infeksi medula spinalis, selaput otak atau otak dengan
depresi neurologis, gangguan metabolik dan hormonal gangguan pernafasan
dan atau hemodinamik atau kemungkinan peningkatan tekanan intracranial
n. Trauma kepala dengan peningkatan tekanan intrakranial
o. Trauma spinal

4. Overdosis obat atau keracunan obat

a. Keracunan obat dengan hemodinamik tidak stabil
b. Keracunan obat dengan penurunan kesadaran signifikan dengan
ketidakmampuan proteksi jalan napas
c. Kejang setelah keracunan obat

5. Penyakit Gastrointestinal
a. Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk hipotensi,
angina, perdarahan yang masih berlangsung, atau dengan penyakit komorbid
b. Gagal hati fulminan
c. Pankreatitis berat
d. Perforasi esophagus dengan atau tanpa mediastinitis

6. Endokrin
a. Ketoasidosis diabetikum dengan komplikasi hemodinamik tidak stabil,
penurunan kesadaran, pernapasan tidak adekuat atau asidosis berat
b. Badai tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik tidak stabil
c. Kondisi hiperosmolar dengan koma dan/atau hemodinamik tidak stabil
d. Penyakit endokrin lain seperti krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil
e. Hiperkalsemia berat dengan penurunan kesadaran, membutuhkan monitoring
hemodinamik
f. Hipo atau hipernatremia dengan kejang, penurunan kesadaran
g. Hipo atau hipermagnesemia dengan hemodinamik terganggu atau disritmia
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

h. Hipo atau hiperkalemia dengan disritmia atau kelemahan otot

i. Hipofosfatemia dengan kelemahan otot

7. Bedah
a. Pasien pasca operasi yang membutuhkan monitoring hemodinamik/ bantuan
ventilator atau perawatan yang intensif

8. Lain-lain
a. Syok sepsis dengan hemodinamik tidak stabil
b. Monitoring ketat hemodinamik
c. Trauma faktor lingkungan (petir, tenggelam, hipo / hipertermia)
d. Terapi baru / dalam percobaan dengan potensi terjadi komplikasi
e. Kondisi klinis lain yang memerlukan perawatan setingkat ICU
f. Gagal organ multiple

KRITERIA PASIEN MASUK BERDASARKAN PARAMETER OBJEKTIF

1. Tanda vital
a. Nadi < 40 atau > 150 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik arteri < 80 mmHg atau 20 mmHg dibawah tekanan
darah pasien sehari-hari
c. Mean arterial pressure < 60 mmHg
d. Tekanan darah diastolik arteri > 120 mmHg
e. Frekuensi napas > 35 kali/menit
Tanda vital (usia 0-28 hari)
a. Nadi < 80 atau > 180 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik arteri < 50 mmHg atau 20 mmHg di bawah tekanan
darah normal bayi menurut masa gestasi
c. Frekuensi napas < 30 atau > 90 kali/menit
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

2. Nilai laboratorium
a. Natrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
b. Kalium serum < 2.0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7.1 atau > 7.7
e. Glukosa serum > 800 mg/dl
f. Kalsium serum > 15 mg/dl
g. Kadar toksik obat atau bahan kimia lain dengan gangguan hemodinamik dan
neurologis

3. Radiografi/Ultrasonografi
a. Perdarahan vaskular otak, kontusio atau perdarahan subarachnoid dengan
penurunan kesadaran atau tanda defisit neurologis fokal
b. Ruptur organ dalam, kandung kemih, hepar, varises esophagus atau uterus
dengan hemodinamik tidak stabil
c. Diseksi aneurisma aorta
d. Hernia diafragmatika

4. Elektrokardiogram
a. Infark miokard dengan aritmia kompleks, hemodinamik tidak stabil atau gagal
jantung kongestif
b. Ventrikel takikardi menetap atau fibrilasi
c. Blokade jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil

5. Pemeriksaan Fisik (onset akut)

a. Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
b. Luka bakar > 10% BSA
c. Anuria
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

d. Obstruksi jalan napas

e. Koma
f. Kejang berlanjut
g. Sianosis
h. Tamponade jantung

KRITERIA PRIORITAS PASIEN MASUK

Jika pasien yang memenuhi kriteria masuk jumlahnya cukup banyak sedangkan
kapasitas ruang ICU,NICU,PICU terbatas, maka harus ditentukan prioritas pasien masuk
berdasarkan beratnya penyakit dan prognosis. Penilaian objektif hendaknya digunakan
untuk menentukan prioritas masuk ke ICU,NICU,PICU. Pasien yang memerlukan terapi
intensif (prioritas 1) didahulukan dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan
intensif (prioritas 3).
Kriteria prioritas pasien masuk ruang ICU,NICU,PICU adalah sebagai berikut:
1. Pasien prioritas 1 (satu)
Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi,
seperti: dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain,
infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan
kontinyu tertitrasi, misalnya pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat,
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa.
Terapi pada pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas.

2. Pasien prioritas 2 (dua)

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU,NICU,PICU, sebab
sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya
pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien
seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal
ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

pasien prioritas 2 tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa

berubah.

3. Pasien prioritas 3 (tiga)

Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian
atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU,NICU,PICU
pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan
keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan
jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai
komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk
mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai
melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.

4. Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala Instalasi Rawat
Intensif, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan
catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus bisa
dikeluarkan dari ICU,NICU,PICU agar fasilitas yang terbatas tersebut dapat
digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga). Pasien yang tergolong
demikian antara lain:
1) Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup
yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak
menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitate)”.
Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan
canggih yang tersedia di ICU,NICU,PICU untuk meningkatkan kemungkinan
survivalnya.
2) Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

3) Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien

seperti itu dapat dimasukkan ke ICU,NICU,PICU untuk menunjang fungsi organ
hanya untuk kepentingan donor organ.

KRITERIA PASIEN KELUAR

Pasien yang sudah stabil dan tidak membutuhkan pemantauan yang ketat dapat
dipindahkan dari ICU,NICU,PICU berdasarkan pertimbangan medis oleh DPJP ruang ICU
dan tim yang merawat pasien.
1. Kriteria Umum
a. Bila kondisi fisiologis pasien stabil dan kebutuhan monitor dan perawatan
ICU,NICU,PICU sudah tidak diperlukan lagi
b. Bila kondisi fisiologis pasien memburuk dan tidak ada lagi rencana intervensi
aktif, layak untuk keluar dari ICU,NICU,PICU dan mendapatkan tingkat
perawatan lebih rendah.
c. Parameter hemodinamik stabil
d. Status respirasi stabil (tanpa ETT, jalan nafas bebas, gas darah normal)
e. Kebutuhan suplementasi oksigen minimal (tidak melebihi standar yang dapat
dilakukan diluar ruang intensif pediatrik)
f. Tidak lagi dibutuhkan tunjangan inotropik, vasodilator, antiaritmia, atau bila
masih dibutuhkan, digunakan dalam dosis rendah dan dapat diberikan dengan
aman diluar ruang intensif
g. Disritmia jantung terkontrol
h. Neurologi stabil kejang terkontrol
i. Kateter pemantau hemodinamik telah dilepas.
j. Pasien dengan peritoneal dialisa atau hemodialisa kronik telah mengatasi
keadaan akutnya hingga tidak dibutuhkan tindakan khusus lain diluar standar
perawatan diluar ruang intensif atau dirumah
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

k. Pasien dengan trakeomalasia, tidak lagi membutuhkan pengisapan lendir

eksesif
l. Staf medik dan keluarga telah melakukan penilaian bersama dan menyepakati
bahwa tidak lagi ada keuntungannya untuk tetap mempertahankan anak
diruang intensif.

2. Tanda vital
a. Nadi > 60 atau < 100 kali/menit
b. Mean arterial pressure > 65 mmHg
c. Tekanan darah diastolik < 110 mmHg
d. Frekuensi napas 8 - 30 kali/menit
e. Diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam
f. SpO2 > 93% dengan nasal kanul
g. Pasien sadar / tidak sadar sudah terpasang Tracheostomi tube

Tanda Vital (usia 0-28 hari)

a. Nadi > 80 atau < 180 kali/menit
b. Frekuensi napas 40 – 60 kali/menit
c. Diuresis > 0,5 mL/kgBB/jam
d. SpO2 > 93% dengan nasal kanul

3. Nilai laboratorium
a. Natrium serum 125 - 150 mEq/L
b. Kalium serum 3 - 5,5 mEq/L
c. PaO2 > 60 mmHg
d. pH 7,3 - 7.5
e. Glukosa serum 80 - 180 mg/dl
f. Kalsium serum 2 - 2,5 mmol/L
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

g. Laktat plasma perbaikan (kurang dari 2)