Disusun Oleh :
Ai Rafikah Nurpratiwi
160112180086
Pembimbing :
drg. Astrid
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
BAB II LAPORAN KASUS ........................................................................................... 2
2.1 Status Klinik Ipm ...................................................................................................... 2
2.1.1. Status Umum Pasien .........................................................................................2
2.1.2. Anamnesa ..........................................................................................................2
2.1.3. Riwayat Penyakit Sistemik ...............................................................................3
2.1.4. Riwayat Penyakit Terdahulu .............................................................................3
2.1.5. Kondisi Umum ..................................................................................................4
2.1.6. Pemeriksaan Ekstra Oral ...................................................................................4
2.1.7. Pemeriksaan Intra Oral......................................................................................5
2.1.8. Status Gigi .........................................................................................................7
2.1.9. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................7
2.1.10. Diagnosa ...........................................................................................................7
2.1.11. Rencana Perawatan Dan Perawatan ..................................................................8
2.2 Status Kontrol 1 Minggu ........................................................................................... 8
2.2.1 Anamnesa ..........................................................................................................8
2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral ...................................................................................8
2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral......................................................................................9
2.2.4 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................11
2.2.5 Diagnosa .........................................................................................................11
2.2.6 Rencana Perawatan Dan Perawatan ................................................................11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 12
3.1 Gingiva .................................................................................................................... 12
3.1.1 Anatomi Gingiva .............................................................................................12
3.1.2 Kondisi Normal Gingiva .................................................................................13
3.2 Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral ........................................................................ 14
3.3 Smoker’s Melanosis ................................................................................................ 16
3.3.1 Definisi ............................................................................................................16
3.3.2 Epidemiologi ...................................................................................................16
3.3.3 Etiologi dan Patofisiologi................................................................................17
3.3.4 Gambaran Klinis .............................................................................................19
3.4 Diagnosis Banding .................................................................................................. 20
3.5 Terapi ...................................................................................................................... 23
BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................................ 25
BAB V SIMPULAN ..................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 31
BAB I
PENDAHULUAN
Pigmentasi mukosa oral merupakan perubahan warna pada mukosa oral dan/atau
gingiva. Penyebab pigmentasi ini dapat bersifat eksogen, seperti tato amalgam,
toksisitas timah, obat anti malaria, dan rokok. Penyebab endogen dan sekunder akibat
beberapa penyakit, seperti Addison’s disease dan infeksi HIV, serta karena genetik
munculnya makula kebanyakan di gingiva namun juga dapat ditemukan pada mukosa
bukal, bibir dan palatum keras (Gondak, 2012). Gambaran klinis yang disebabkan
rokok seperti ini pada dasarnya terhitung normal dan tidak memerlukan perawatan
Makalah ini akan membahas laporan kasus mengenai smoker melanosis secara
rinci pada pasien laki-laki berusia 28 tahun yang datang ke Rumah Sakit Gigi dan
1
BAB II
LAPORAN KASUS
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
2.1.2. Anamnesa
dengan keluhan gusi berwarna kehitaman pada rahang atas dan rahang bawah
sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan sakit, tetapi mengganggu
2
3
rokok (16 batang) per hari. Tidak ada riwayat penyakit keluarga, tidak ada
Hipertensi : YA / TIDAK
Asma/Alergi : YA / TIDAK
Hamil : YA / TIDAK
Kontrasepsi : YA / TIDAK
Lain-lain : YA / TIDAK
Disangkal.
4
Suhu : Afebris
Pernafasan : 22 x / menit
Nadi : 69 x / menit
Kelenjar Limfe
nonikterik
TMJ : T.A.K
Bibir : T.A.K
Lain-lain :-
Frenulum : normal
Radiologi : TDL
Darah : TDL
Mikrobiologi : TDL
2.1.10. Diagnosa
1) D/ : Smoker Melanosis
1. Pro Observasi
2.2.1 Anamnesa
untuk kontrol terhadap gusinya yang berwarna kehitaman di rahang atas dan rahang
bawah. Pasien tidak mengeluhkan sakit selama 1 bulan ini. Pasien mengaku sudah
mengurangi konsumsi rokoknya sesuai dengan edukasi yang sudah operator berikan
Kelenjar Limfe
Bibir : T.A.K
Lain-lain :-
Kebersihan Mulut
bawah.
Tidak dilakukan
2.2.5 Diagnosa
D/ : Smoker Melanosis
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Gingiva
Gingiva merupakan bagian oral mukosa yang menutupi tulang alveolar dan
merupakan bagian paling perifer dari jaringan periodontal. Jaringan gingiva yang sehat
berwarna salmon atau coral pink namun dapat disertai pigmentasi berwarna lebih gelap
pada orang-orang Kaucasia dan Oriental. Pigmentasi ini merupakan hasil dari sintesis
melanin dari sel melanosit yang terletak pada stratum basal dari epithelium. Sel-sel
2006)
alveolaris, dan berakhir sebagai free gingiva mengelilingi servikal gigi. Perlekatan
12
13
jaringan gingiva dengan gigi diatur oleh junctional epithelium. Gingiva terdiri dari
free marginal gingiva dengan kedalaman berkisar 1,5 mm, attached gingiva yang
memiliki beragam kedalaman dan interdental gingiva yang berada di antara gigi
(Carranza, 2006).
1. Warna
Warna attached gingiva dan marginal gingiva yang sehat berwarna pink coral,
warna ini tergantung dari derajat vaskularisasi, ketebalan epitel, derajat keratinisasi
2. Ukuran
Ukuran gingiva sesuai dengan jumlah total massa seluler dan unsur intraseluler
serta suplai pembuluh darah. Penyakit gingiva terjadi apabila terdapat peningkatan
ukuran (Carranza,2006).
14
3. Kontur
Kontur gingiva tergantung pada bentuk gigi dan keselarasan dalam lengkung,
lokasi dan ukuran dari area kontak proksimal dan dimensi fasial dan lingual gingiva
4. Bentuk
5. Konsistensi
Konsistensi gingiva yang sehat yaitu kenyal. Secara konsistensi, gingiva normal
itu kuat dan tidak bergerak pada struktur yang mendasarinya (Rateitschak, 1985;
Carranza,2006).
6. Tekstur
menyerupai kulit jeruk yang disebut stippling. Tekstur permukaan gingiva dilihat
Pigmentasi pada oral dan perioral dapat bersifat fisiologis atau patologis.
yang bersifat patologis bermacam-macam warnanya seperti coklat, biru, abu-abu, dan
hitam. Perubahan warna yang terjadi biasanya disebabkan karena deposisi, produksi,
15
eksogen. Walaupun suatu area tampak berubah warna, perubahan warna dapat terjadi
tanpa disebabkan oleh pigmen yang sesungguhnya melainkan oleh deposisi atau
akumulasi dari substansi organik atau anorganik seperti logam atau metabolit obat.
Substansi yang menyebabkan pewarnaan dan manifestasi klinis dapat membedakan lesi
Substansi yang dapat menimbulkan lesi pigmentasi pada mukosa oral dibagi
menjadi dua yaitu endogen dan eksogen. Hemoglobin, hemosiderin, dan melanin
merupakan substansi endogen yang paling umum menyebabkan perubahan warna pada
lisisnya sel darah merah, sehingga dapat memberikan penampilan warna merah, biru
atau coklat. Sebaliknya, melanin yang disintesis oleh melanosit, dapat menimbulkan
warna coklat, biru, atau hitam, dan hal ini umumnya bergantung pada jumlah
Lesi pigmentasi yang berasal dari substansi eksogen biasanya terdeposit secara
mengendap di jaringan ikat. Pada kasus lain, substansi tersebut juga dapat menstimulasi
produksi melanin sehingga memicu perubahan warna. Bakteri chromogenic juga dapat
eksogen juga dapat dipicu oleh makanan dan minuman tertentu (Greenberg, 2008).
16
3.3.1 Definisi
yang muncul pada mukosa oral (Laskaris, 2006). Pigmentasi ini umumnya terjadi pada
produksi melanin oleh sel melanosit yang kemudian terdeposisi pada lapisan sel basal
Pigmentasi melanin muncul tiga jam setelah kelahiran pada jaringan oral dan
dalam kasus pada bagian tubuh. Hal tersebut diyakini bahwa area yang terpigmentasi
ada ketika granul melanin disisntesis oleh melanosit dan berpidah ke keratinosit.
Hubungan ini dikenal juga dengan unit epidermal-melanin (Moneim et al., 2017).
fisiologis atau makula melanosis. Perubahan ke arah normal dapat terjadi dalam
beberapa bulan atau beberapa tahun bila diikuti penghentian konsumsi rokok.
Gambaran klinis yang disebabkan rokok seperti ini pada dasarnya terhitung normal dan
tidak memerlukan perawatan kecuali demi tujuan estetik (Gondak, 2012; Monteiro,
2015).
3.3.2 Epidemiologi
munculnya makula kecoklatan pada attached gingiva mandibular pada sisi labial.
namun juga dapat juga ditemukan pada mukosa bukal, bibir, dan palatum keras.
Melanosis rongga mulut terjadi paling banyak di tahun pertama konsumsi rokok
(Greenberg, 2008; Gondak, 2012). Perempuan akan lebih mudah terjangkit (Laskaris,
2006).
Smoker’s melanosis disebabkan akibat efek secara langsung dari merokok pada
mukosa oral. Rokok dapat menyebabkan perubahan pada mukosa akibat reaksi fisika
(panas) dan kimia (kandungan nikotin). Penelitian menunjukkan bahwa frekuensi dan
jumlah rokok yang dikonsumsi sehari memiliki korelasi dengan munculnya pigmentasi
Sel melanosit berada pada lapisan basal epitelium. Sel melanosit dengan bantuan
atau kehitaman (eumelanin) pada kulit, mukosa, rambut, mata, atau kadang warna
namun juga proteksi cahaya, melindungi DNA dari sinar UV (Monteiro, 2015).
Merokok dapat menyebabkan deposisi yang besar dari melanin pada lapisan
epithelial mukosa mulut. Amina polisiklik seperti nikotin dan benzopirin yang dimiliki
18
rokok dapat mengaktivasi sel melanosit untuk menghasilkan melanin. Hal ini dicurigai
sebagai adaptasi perlindungan rongga mulut terhadap zat rokok (Monteiro, 2015).
penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat dari kerja enzim tironase,
tiroksin diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil alanin (DOPA) dan kemudian menjadi
menjadi melanin. Enzim tirosinase dibentuk dalam ribosom, ditransfer dalam lumer
retikulum endoplasma kasar, melanosit diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh
Empat tahapan yang dapat dibedakan pada pembentukan granul melanin yang
matang dibedakan menjadi empat tahapan, yaitu (Junquiera, 2003; Moneim R.A.A et
al, 2017):
1. Tahap 1: Sebuah vesikel dikelilingi oleh membran dan menunjukkan awal proses
dari aktivitas enzim tirosinase dan pembentukan substansi granul halus pada
dalam filamen-filamen dengan jarak sekitar 10 nm atau garis lintang dengan jarak
lihat.
19
4. Tahap 4: Granul melanin matang dapat terlihat dengan mikroskop cahaya dan
pada permukaan mukosa bukal, lateral lidah, palatum dan dasar mulut. Lesi yang
dihasilkan biasanya berwarna coklat terang hingga gelap, datar, dan ireguler. Smoker’s
melanosis dapat juga ditemukan dengan bentuk geografik atau seperti peta. Penelitian
secara histologis menujukkan tidak adanya potensi keganasan dari lesi tersebut. Gejala
ini kadang dapat disertai juga dengan gigi berwarna kecoklatan dan halitosis (Langlais,
Diagnosis banding dari smoker’s melanosis antara lain pigmentasi fisiologis, drug-
1. Pigmentasi Fisiologis
Pigmentasi fisiologis merupakan pigmentasi difus yang umum terjadi pada jaringan
mukosa oral. Individu ras kulit hitam, Asia dan Amerika Selatan, umumnya
terjadi hanya pada gingiva, namun dapat juga terjadi pada permukaan mukosa lainnya.
Pigmentasi umumnya terlihat pada masa anak-anak dan tidak terbentuk berlebih pada
dewasa. Apabila ada peningkatan pigmentasi difus pada mukosa saat dewasa secara
(Greenberg, 2008).
pada stratum basal. Pigmentasi ini sendiri termasuk normal. Pada beberapa pasien,
21
dapat dilakukan. Gingivektomi dan terapi laser dapat digunakan untuk membuang
pigmentasi pada mukosa oral. Pigmentasi dapat terjadi kembali meskipun sudah
2. Drug-induced Pigmentation
yang relatif umum ditemukan, disebabkan oleh meningkatnya produksi melanin atau
plak bewarna coklat atau hitam dengan tepi tidak teratur atau melanosis yang difus.
Daerah yang sering terkena adalah mukosa pipi,lidah,palatum dan gingiva. Tidak ada
3. Addison Disease
penyakit autoimun, infeksi, tumor, amyloidosis. Manifestasi oralnya sering terjadi dan
muncul lebih awal, berupa pigmentasi difus atau bercak berwarna coklat tua, akibat
Pigmentasi mukosa oral yang berkaitan dengan Addison's disease berkembang saat
dewasa biasanya disertai dengan manifestasi sistemik seperti keletihan, mual dan
muntah, nyeri abdominal, konstipasi atau diare, berat badan menurun, dan tekanan
darah rendah (Said, 2011). Daerah yang umumnya terlibat adalah mukosa pipi,
adrenokortikotropik (ACTH) dalam plasma dan tingkat kortisol dalam serum. Untuk
3.5 Terapi
dan gingival grafts. Laser dinyatakan sebagai metode paling efektif untuk
menghilangkan pigmentasi melanin pada gingiva. Keuntungan laser ialah tidak perlu
dilakukannya penjaitan serta lebih sedikitnya komplikasi paska tindakan seperti nyeri,
Terapi pigmentasi gingiva pertama kali dilakukan pada tahun 1946 menggunakan
metode exfoliat dengan 90% fenol. Sejak saat itu banyak teknik telah dikembangkan
pembekuan cepat), dan gingival grafts. Laser menyediakan penghilangan yang presisi
dan juga visualisasi yang baik sehingga tidak memerlukan penjaitan. Jika dibandingkan
24
dengan bedah konvensional, laser memiliki resiko dan komplikasi yang lebih sedikit
(Monteiro, 2015).
Terapi yang dapat diberikan salah satunya adalah menggunakan agen terapeutik
berupa dua miligram tablet nikotin secara sublingual. Terapi ini dapat digunakkan
pigmentasi secara perlahan dalam waktu 3 tahun (Nwhator S.O et al., 2014; Tarakji et
al., 2014).
Gambar 3.7 Gambaran Klinis Gingiva Selama dan Sesudah Perawatan Laser
(Monteiro, 2015)
25
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada tanggal 6 Desember 2019, seorang pasien laki-laki usia 28 tahun datang
ke RSGM Unpad dengan keluhan keluhan gusi berwarna kehitaman pada rahang atas
dan rahang bawah sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan sakit, tetapi
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun (9 tahun yang lalu) dan
menghabiskan 1 bungkus rokok (16 batang) per hari. Tidak ada riwayat penyakit
sebab-akibat diduga terjadi antara merokok dan pigmentasi (Yadav, 2015). Smoker’s
melanosis ini dapat mempengaruhi individu dewasa yang merupakan perokok berat.
individu yang tidak merokok (Langlais, 2000; Kato, et al., 2017). Intensitas pigmentasi
itu sendiri berhubungan dengan waktu dan dosis (Laskaris, 2006). Prevalensi dari
pigmentasi gingiva secara signifikan lebih tinggi pada perokok yang mengkonsumsi
lebih dari 10 batang rokok per hari (Kato, et al., 2017). Beberapa penelitian juga
populasi Eropa dan Asia. Hal berikut didukung oleh pernyataan (Shridharan, 2011)
bahwa peningkatan pigmentasi dilaporkan pada 21,5% dari para perokok, dan
dengan tepi irregular memanjang di hampir semua regio gingiva rahang atas dan
rahang bawah. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Secara klinis, gambaran dari
pasien dengan smoker’s melanosis adalah adanya beberapa daerah berpigmen coklat,
pola ireguler, dan biasanya terletak di gingiva anterior bagian labial dari mandibula
(Laskaris, 2006; Hassona, 2015). Daerah rawan lain termasuk mukosa bibir, palatum,
lidah, dan dasar bibir. Mukosa yang berwarna kecoklatan disebabkan karena
meningkatnya produksi melanin oleh melanosit dan letaknya dengan lapisan sel basal
merokok pipa terjadi mukosa bukal. Pada beberapa orang menggunakan rokok seperti
rokok putih yang ditempatkan pada kavitas mulut, akan menunjukkan pigmentasi pada
palatum keras.
dengan beberapa penyakit sistemik (Hassona, et al., 2015). Berdasarkan anamnesis dan
juga pemeriksaan klinis, diagnosis pada kasus ini mengarah ke smoker’s melanosis.
Smoker’s melanosis disebabkan muncul akibat produksi melanin oleh sel melanosit
27
yang kemudian terdeposisi pada lapisan sel basal dan lamina propria. Merokok dapat
yang mengandung melanin dari nikotin dan senyawa tembakau spesifik mungkin dapat
menjadi perhatian bagi setiap individu yang secara langsung terpapar asap rokok
merokok pada mukosa oral. Merokok dapat menyebabkan perubahan pada mukosa oral
dikarenakan reaksi fisik akibat panas yang dihasilkan dari rokok dan kandungan bahan
kimia seperti nikotin dan tar. Merokok dapat menyebabkan deposisi yang besar dari
melanin pada lapisan mukosa epitel mulut. Melanin sendiri merupakan pigmen
kulit, mukosa, rambut, mata, atau kadang warna kemerahan (pheomelanin) (Monteiro,
2015). Derajat pigmentasi dipengaruhi oleh berbagai faktor beberapa di antaranya yang
paling berpengaruh adalah durasi merokok dan jumlah rokok yang diisap seseorang
dalam sehari (Yerger, 2006). Paparan asap rokok yang terus-menerus ditentukan oleh
durasi merokok dan jumlah rokok yang diisap seseorang dalam sehari dan
khususnya perokok kretek. Penelitian yang dilakukan Susana dkk (2003) menunjukkan
paling besar ditemukan nikotin pada jenis rokok kretek. Karena pada rokok kretek tidak
28
dilengkapi filter yang berfungsi mengurangi asap yang keluar dari rokok seperti yang
Timbulnya pigmentasi ini pada dasarnya karena materi stimulan pada asap
rokok mencapai melanosit pada gingiva. Cara pertama melalui mukosa dan saliva,
sedangkan cara kedua melalui rute sistemik yaitu muncul pada sirkulasi darah
(Hajifattahi, 2010). Pada cara pertama, nikotin dan benzopirin mencapai melanosit
pada gingiva melalui mukosa dan saliva. Asap rokok yang panas mengandung nikotin
sehingga terjadi peningkatkan pigmen melanin pada lamina propria dan mengalami
deposisi pada sel basal lapisan epitel mukosa mulut. Cara kedua adalah melalui rute
sistemik. Sebagian besar asap memasuki sirkulasi darah karena perokok bernafas
melalui hidung sehingga nikotin dan benzopirin ada dalam sirkulasi darah dan
Gambaran klinis yang disebabkan rokok seperti ini pada dasarnya terhitung
normal dan tidak memerlukan perawatan kecuali demi tujuan estetik. Perawatan yang
pada gingiva. Perawatan menggunakan laser memiliki keuntungan, yaitu tidak perlu
dilakukannya penjaitan serta lebih sedikitnya komplikasi paska tindakan seperti nyeri,
odem, dan infeksi Laser menyediakan penghilangan yang presisi dan juga visualisasi
29
yang baik sehingga tidak memerlukan penjahitan. Jika dibandingkan dengan bedah
konvensional, laser memiliki resiko dan komplikasi yang lebih sedikit (Monteiro,
2015).
Pada kunjungan pertama pada saat pemeriksaan, pasien telah dijelaskan bahwa
perubahan warna gusi yang menjadi lebih gelap muncul akibat kebiasaan merokok
pasien yang terbilang sudah cukup lama. Pasien diedukasi mengenai bahaya dari
kebiasaan merokok tersebut, khususnya bagi kesehatan gigi dan mulut, dan
warna gusi tersebut, akan tetapi dijelaskan pula kepada pasien bahwa terapi ini
melibatkan bedah. Pemberian edukasi untuk menghindari rokok merupakan hal yang
sangat penting, Dalam bidang kedokteran gigi, menjelaskan efek dan bahaya dari
merokok bagi pigmentasi gingiva dirasa cukup efektif dalam mengedukasi pasien
Selanjutnya, pada saat kontrol 1 bulan kemudian dapat dilihat bahwa tidak ada
perubahan berarti dari gambaran klinis yang dimiliki pasien dibandingkan dengan
dengan edukasi yang sudah operator berikan pada saat kunjungan pertama. Pasien juga
mengaku tidak terdapat keluhan lain yang menyertai pada saat dilakukan kontrol.
Smoker’s melanosis biasanya hilang dan kembali normal dalam waktu tiga tahun
30
setelah berhenti merokok. Biopsi harus dilakukan jika peningkatan permukaan atau
peningkatan intensitas pigmen atau jika pigmentasi pada sisi yang tidak diduga.
BAB V
SIMPULAN
mengalami Smoker’s Melanosis. Hal tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan intraoral
hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah. Smoker’s melanosis pada
pasien ini disebabkan oleh kebiasaan merokok hingga 16 batang perhari yang
Pasien tidak diberikan terapi khusus, namun pasien diberikan penjelasan untuk
mengurangi konsumsi rokok per hari dan penjelasan mengenai bahaya rokok itu
sendiri. Gambaran klinis gingiva pada saat kontrol 1 bulan kemudian terlihat tidak
adanya perubahan yang berarti. Pasien juga mengaku setelah diberi edukasi, pasien
31
DAFTAR PUSTAKA
Carranza, F. A., Newman., M., & Takei, H. 2006. Clinical Periodontology, 10th ed.
St. Louis: WB Saunders Co.
Gondak, R., et al. 2012. Oral Pigmented Lesion: Clinicopathologic Features and
Review of the Literature. Journal Section: Oral Medicine and Pathology. pp
919-923.
Greenberg, M.S.; M.A. Glick, M. 2008. Burket’s Oral Medicine: Diagnosis and
Treatment. 11th Ed. USA: J.B. Lippincott Company.
Hassona, Y., F. Sawair, O. Al-karadsheh, and C. Scully. 2015. Prevalence and Clinical
Features of Pigmented Oral Lesions. International Journal of Dermatology 55
(9): 1-9.
Junquiera L.C, Carneiro J, Kelley R.O. 2003. Basic Histology. 10th edition,
Washington: Lange.
Langlais, R. P & Craig S. Miller. 2000. Color Atlas of Common Oral Disease.
Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease 2nd ed. New York: Thieme
32
Moneim, R.A.A., Deeb, M.E., and Rabea A.A. 2017. Gingival Pigmentation (Cause,
Treatment, and Histological Preview. Future Dental Journal. vol 3. Pp. 1-7.
Nwhator, S.O, Winfunke S. K., Ayanbajedo P., and Jeboda SO. 2014. Smoker’s
Melanosis in Nigerian Population: A Preliminary Study. The Journal of
Contemporary Dental Practice. vol 5. no 5.
Susanna, D., Hartono B., dan Fauzan H. 2003. Penentuan Kadar Nikotin dalam Asap
Rokok. Makara kesehatan 7(2):1-4.
Yerger, V. B. and R. E. Malone. 2006. Melanin and nicotine: A review of the literature.
Nicotine and Tobacco Research, Volume 8, Number 4, pp :487-498.
33
34