FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FMC BOGOR
Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Tanggal lahir : Bogor, 10 Desember 1982
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Pondok Cabe
Masuk RS : 20 Oktober 2017
 ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Oktober 2017 Jam : 01.00

Keluhan Utama:
Kecelakaan motor tunggal 30 menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien diantar ke IGD RS FMC karena jatuh dari motor 30 menit
SMRS. Pasien terjatuh saat melewati polisi tidur karena kehilangan
keseimbangan. Pasien menggunakan helm, tak berboncengan,
mengemudikan motor dengan kecepatan sedang serta terjatuh ke
arah kiri. Keluhan muntah dan pingsan serta pusing disangkal pasien.
Pasien mengingat semua kejadian dengan baik. Riwayat alergi,
pengobatan, dan riwayat kecelakaan sebelumnya disangkal.
 Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada
Riwayat Sosial: Tidak ada
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV: tekanan darah (120/80), nadi 72x/m, pernafasan 18x/m, suhu 36C
Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung: Dalam batas normal
Mulut: Mukosa bibir lembab
Tonsil : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher: Perbesaran KGB (-)
Cor: murmur (-), gallop (-)
Pulmonal: Retraksi sela iga (-), bentuk dada normal, massa (-), ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: Datar, nyeri tekan epigastrik (-), timpani, bising usus meningkat, nyeri
ketok CVA -/-
Kulit: hangat
Ekstrimitas: Akral hangat, edema lengan -/+, edema tungkai -/- , sianosis (-), CRT < 2
detik. Tampak luka ringan pada kaki kiri dan kanan, serta dislokasi pada tangan kiri.
Pasien sulit menggerakan pergelangan tanagan kiri
 Pemeriksaan Penunjang:

Rongten manus sinistra

Kesan: fraktur Proximal OS MCP 5 sinistra.

 Analisis Masalah
Fraktur proximal os MTP 5 sinistra
- Terdapat penonjolan tulang pada pergelangan tangan kiri pasien
- Terdapat deformitas pada antebrachii sinistra
- Hasil X-ray
Excoriasis
- Pemeriksaan fisik
Rencana Diagnostik :
X-ray Manus Sinistra AP/Oblique
Rawat inap (pasien menolak)
Rencana Terapi :
Medika mentosa
- Ketorolac inj 30 ml

Non medikamentosa
- Debridement luka
Rencana Edukasi : rujuk ke dokter bedah
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam