BAGIAN KARDIOLOGI LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER OKTOBER 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

UNSTABLE ANGINA PECTORIS

OLEH
Muhammad Fakhri Rasyidi

111 2022 2042

PEMBIMBING
dr. Priscillia Sasmita Rido, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
● Nama : Tn. A
● Tanggal Lahir :05 April 1971
● Usia : 52 Tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Pendidikan : SMP
● Agama : Islam
● Alamat :-

1.2 Anamnesis (Aloanamnesis)

● Keluhan Utama
Nyeri dada
● Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pada dada kiri (+) dialami sejam 4 jam lalu disertai
keringat dingin, mual (+) ada, pusing (+) ada, rasa berat
di tengkuk (+) ada.
● Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung 7 tahun lalu
● Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
● Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah kembali berobat sejak riwayat
penyakit jantung terakhir
● Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
 1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-

6 Tanda vital :
TD : 143/93 mmHg
Nadi : 60x menit
RR : 20x/menit
T : 36.5C
Kepala/leher
- Kepala : Normosefali, massa/tumor (-/-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
kelopak mata bengkak (-/-), pupil isokor diameter 3
mm/3 mm, reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), reflex kornea (+/+).
- Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-)
- Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas
vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Cor : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi : BU (+), 5-6x/ menit, metalic sound
(-) Perkusi : timpani
Palpasi : supel, defans (-), H/L/M tidak teraba
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, atrofi (-/-), pitting edema (-/-), sensoris
(+/+), gerak (bebas/ bebas), tremor (+/+)
Bawah : Akral hangat, atrofi (-/-), pitting edema (-/-), sensoris
(+/+)
 1.3. Pemeriksaan Penunjang

1.3.1 Laboratorium Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
GDS 96 <110 mg/dL
Troponin 0,01 <0,10 ng/ml
Ureum 27 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,37 mg/dl
LDL 120 <130 mg/dL

1.3.2 Echocaediogram

(04/10/2023)
Kesimpulan:
- Moderate reduced LV systolic function, EF: 48%
- LV slightly dilatation
- Normal RV systolic function
- LVH eccentric
- Akinetic and hipokinetic segmental
- Grade I LV diastolic dysfunction
 1.3.3 Elektrokardiografi

Interpretasi:
Sinus ritme, HR : 60x/menit, normoaxis, whole anterior wall MI, Iskemik
miokard di septal.

1.4 Resume
Pasien Tn. A usia 52 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri dada (+) ada 4

jam sebelum masuk RS, nyeri tidak membaik saat istirahat maupun minum obat.

Keluhan disertai dengan keringat dingin (+) ada, pusing (+) ada, tegang pada

tengkuk (+) ada, mual (+) ada. Riwayat penyakit jantung 7 tahun lalu dan menolak

untuk dipasangkan stent.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TTV dan Status Generalis dalam

batas normal. Pada pemeriksaan jantung BJ I/II reguler dan tidak

ditemukan pitting edema pada ekstremitas.

1.5 Diagnosis

● Diagnosis Kerja : Unstable Angina Pectoris.

1.6 Tatalaksana
- Inj Diviti 2,5 mg/24jam/iv
- Candesartan 8 mg 1x1
- Atorvastatin 40 mg 1x1
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
- Fasorbid 2 mg/jam/iv
- Furosemide 20 mg/24jam/iv
- Miniaspi 80 mg 2 tab/oral
- Bisoprolol 1 tab