BAGIAN RADIOLOGI TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2023

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

“The Contribution of Qualitative CEUS to the Determination of Malignancy in

Adnexal Masses, Indeterminate on Conventional US – A Multicenter Study”

OLEH :
FITRIANTI
111 2022 22261

Dokter Pendidik Klinik:

Dr. dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad(K)-PRP., M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Fitrianti

NIM : 111 2022 2261

Telaah Jurnal:“The Contribution of Qualitative CEUS to the

Determination of Malignancy in Adnexal Masses,

Indeterminate on Conventional US – A Multicenter Study”

Telah menyelesaikan Telaah Jurnal yang berjudul “The Contribution of

Qualitative CEUS to the Determination of Malignancy in Adnexal Masses,

Indeterminate on Conventional US – A Multicenter Study” dan telah disetujui

serta telah dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam rangka

kepaniteraan klinik pada Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia.

Mengetahui, Makassar, Juli 2023

Dokter Pendidik Klinik Penulis

Dr. dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad(K)-PRP., M.Kes Fitrianti

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala berkah

dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan telaah Jurnal yang

berjudul “The Contribution of Qualitative CEUS to the Determination of

Malignancy in Adnexal Masses, Indeterminate on Conventional US – A

Multicenter Study”. Penulisan telaah jurnal ini dibuat sebagai salah satu

syarat untuk mengikuti ujian Program Studi Profesi Dokter di bagian

Kepaniteraan Klinik bagian Radiologi.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan telaah Jurnal ini terdapat

banyak kekurangan, namun berkat bantuan, bimbingan, kerjasama dan

berbagai pihak, dokter dan konsulen, akhirnya penyusunan telaah jurnal ini

dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya. Untuk itu penulis menyampaikan

ucapan terima kasih kepada Dr. dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad(K)-PRP, M.Kes

selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini dalam memberikan motivasi,

arahan, serta saran-saran yang berharga kepada penulis selama proses

penyusunan.

Makassar, Juli 2023

Penulis
 ABSTRAK

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kemanjuran analisis

kualitatif kontras-enhanced ultrasound (CEUS) dalam membedakan massa
adneksa yang tidak dapat ditentukan oleh ultrasound konvensional (US).
Sebanyak 120 pasien menjalani CEUS transabdominal. Waktu dan
intensitas peningkatan awal dibandingkan dengan miometrium uterus, pola
distribusi agen kontras dan perubahan dinamis peningkatan dinilai.
Sensitivitas (Sen), spesifisitas (Spe), nilai prediksi positif (PPV), nilai
prediksi negatif (NPV), akurasi (ACC) dan indeks Youden dihitung untuk
variabel kontras. Standar emas adalah diagnosis histologis. Terdapat 48
tumor ganas dan 72 tumor jinak. Fitur peningkatan massa ganas berbeda
dari yang jinak. Peningkatan sebelumnya atau simultan dengan
peningkatan tidak homogen menghasilkan kemampuan tertinggi dalam
diagnosis diferensial, dan indeks Sen, Spe, PPV, NPV, ACC, Youden
adalah 89,6%, 97,2%, 93,2%, 95,6%, 93,3%, dan 0,88, masing-masing.
Evaluasi kualitatif CEUS berguna dalam diagnosis banding massa adneksa
di mana US konvensional tidak dapat ditentukan.
 PENDAHULUAN

Massa adneksa bukanlah penyakit yang umum. Ini adalah temuan

atau pengamatan pemeriksaan fisik atau pencitraan. Untuk menentukan

sifat massa sangat penting untuk manajemen yang tepat. Ultrasound (US)

dianggap sebagai modalitas pencitraan utama untuk mendeteksi massa

adneksa. Namun, memiliki kesulitan dalam karakterisasi beberapa kasus,

terutama dalam membedakan mioma ekstra uteri dengan degenerasi kistik

dari karsinoma ovarium dan korpus luteum dengan komponen padat dari

massa ganas. Warna, kekuatan, dan spektral Doppler AS banyak

digunakan dalam membedakan penyakit adneksa ganas dari jinak.

Namun, tidak ada konsensus mengenai parameter Doppler dan nilai

cutoff mana yang paling memprediksi keganasan karena tumpang tindih

dalam parameter aliran darah antara lesi jinak dan ganas. Selain itu, US

Doppler konvensional memiliki keterbatasan yang melekat, seperti

sensitivitas rendah terhadap aliran lambat dan pembuluh darah terletak

dalam. 3-D power Doppler US menyediakan metode baru untuk

mengevaluasi vaskularisasi tumor. Evaluasi gabungan morfologi dan

neovaskularisasi dengan 3-D power Doppler US dapat meningkatkan

deteksi karsinoma ovarium. Tetapi kriteria Doppler daya 3-D deskriptif dan

kualitatif kontroversial untuk mengevaluasi mikrosirkulasi tumor ovarium.

Juga telah dilaporkan bahwa pencitraan Doppler daya 3-D tidak

meningkatkan kinerja diagnostik dibandingkan dengan pencitraan 2-D

power Doppler dalam karakterisasi massa adneksa kompleks.

 Teknologi kontras-enhanced ultrasound (CEUS) real-time, misalnya

mode pencitraan cadence contrast pulse sequencing (CPS) dengan teknik

indeks mekanik rendah (MI) menggunakan agen kontras generasi kedua

Sonovue (gelembung mikro sulfur heksafluorida, Bracco Imaging Spa,

Milan, Italia), mengatasi keterbatasan US konvensional dan sangat

meningkatkan kemampuan untuk menggambarkan vaskularisasi pada

tumor. Dengan teknik pencitraan MI rendah (lebih rendah dari 0,3), UCA

tidak akan hancur dan dapat tetap berada di dalam darah selama beberapa

menit. Dengan demikian, perfusi dinamis UCA pada tumor dapat terus

diamati dan sinyal jaringan dari latar belakang dapat ditekan secara efektif.

Saat ini, secara luas digunakan dalam diskriminasi tumor hati, sementara

ada beberapa laporan tentang CEUS MI rendah dalam diagnosis banding

massa adneksa.

Beberapa fitur peningkatan adalah koeksistensi pada massa jinak,

batas, dan ganas, yang membuatnya sulit untuk membedakan massa

adneksa. Tujuan dari studi multisenter ini adalah untuk menentukan apakah

parameter kualitatif CEUS berguna dalam karakterisasi massa adneksa

yang tidak dapat ditentukan.

Metode

Dari Desember 2007 hingga April 2010, 184 pasien berturut-turut yang

memiliki tumor adneksa tak tentu dengan routing konvensional US terdaftar

untuk studi CEUS di 5 pusat ultrasound di bawah protokol yang sama. Studi

ini disetujui oleh komite etik dari lembaga yang berpartisipasi, termasuk
Rumah Sakit Afiliasi Keenam Universitas Sun-Yat Sen, Rumah Sakit Afiliasi

Ketiga Sun-Yat Sen Universitas; Rumah Sakit Umum Pembebasan Rakyat

China Angkatan Darat, Rumah Sakit Perguruan Tinggi Medis Peking Union;

dan XiJing Rumah Sakit Universitas Kedokteran Militer Keempat.

Kriteria inklusi adalah: (1) diagnosis ultrasonografi unilokular-padat

(kista tunggal yang mengandung bagian padat atau ekskresi papiler tetapi

tidak ada septa), multilokular-padat (kista dengan setidaknya satu

septum dan bagian padat atau tonjolan papiler) atau adneksa padat massa

(tumor dengan komponen padat di 80% atau lebih dari tumor) atau kista

adneksa multilokular (kista dengan lebih dari satu septum tetapi tidak ada

bagian padat atau tonjolan papiler), (2) negatif tes kehamilan, (3) operasi

direncanakan dengan hasil patologi dalam waktu 3 bulan, dan (4) massa

dan miometrium terlihat sama bidang pencitraan. Informed consent tertulis

diperoleh dari setiap pasien setelah penjelasan lengkap tentang sifat dan

proses prosedur kepada calon. Pasien yang telah diketahui atau dicurigai

penyakit kardiovaskular dan paru seperti insufisiensi jantung, penyakit

jantung koroner, dan hipertensi pulmonal, itu yang sakit kritis, dan yang

lebih tua dari 80 tahun atau kurang dari 18 tahun dikeluarkan dari penelitian.

Jalan dari Tumor borderline diklasifikasikan sebagai ganas untuk dianalisis.

Di antara 180 pasien, sembilan belas dikeluarkan karena massa

dan miometrium tidak dapat ditunjukkan pada bidang pencitraan yang

sama. Tiga puluh tujuh pasien dikeluarkan karena mereka tidak menjalani

operasi dalam waktu 3 bulan setelah studi CEUS. delapan lainnya

pasien gagal ditindaklanjuti. Jadi, total ada 120 pasien

dimasukkan dan dianalisis dalam penelitian pada akhirnya. Para pasien

jumlah Rumah Sakit Afiliasi Kedua Universitas Sun-Yat Sen,

Rumah Sakit Afiliasi Ketiga Universitas Sun-Yat Sen; Umum

Rumah Sakit Tentara Pembebasan Rakyat China, Serikat Peking

Rumah Sakit Universitas Kedokteran; dan Rumah Sakit Xi Jing dari Militer

Keempat Universitas Kedokteran masing-masing adalah 18,50,32,17 dan

13. Ada 48 tumor ganas dan 72 tumor jinak yang terkonfirmasi

dengan patologi bedah. Tidak ada efek buruk dari SonoVue

dan masalah terkait teknis terjadi dalam penelitian ini. Itu

demografi pasien, skala abu-abu konvensional dan Doppler AS. Usia rata-

rata pasien dengan massa ganas lebih tua dibandingkan dengan lesi jinak

dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p= 0,001). Perbedaan

yang signifikan juga ditemukan antara dua kelompok dalam hal asites (p,

0,001), sementara tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik

antara dua kelompok untuk ukuran dan lokasi massa (hal.

0,05). Skor Doppler vaskularisasi lesi tertinggi adalah 47,9%

(23/48) pada massa ganas sementara hanya 1,4% (1/72) pada massa jinak

lesi (p,0,001).
 Gambar 1. Seorang wanita 21 tahun dengan kista endometrium. A: Sonogram
skala abu-abu menunjukkan massa tidak homogen 6,2 cm dengan proyeksi padat
di sebelah kanan rahim. B: Power Doppler menunjukkan vaskularisasi minimal. C:
Pemindaian CEUS pada 9 detik menunjukkan peningkatan lebih lanjut
dibandingkan dengan miometrium (panah), tidak ada perfusi agen di dalamnya. D:
Pemindaian CEUS pada 17 detik menunjukkan cincin homogen
(panah).

Klip film digital dari studi CEUS dianalisis secara off-line. Gambar

dianalisis dalam konsensus oleh dua peneliti berpengalaman, yang tidak

terlibat dalam pemeriksaan AS dan CEUS atau mengetahui riwayat klinis

dan hasil pencitraan lain dan temuan patologis.

Analisis statistik

Data kontinyu dinyatakan sebagai rata-rata standar deviasi. Uji - t

independen diterapkan untuk mengevaluasi perbedaannya antara massa

adneksa jinak dan ganas dalam hal usia pasien dan ukuran lesi. Uji Chi-
square diterapkan untuk mengevaluasi perbedaan antara massa jinak dan

ganas di echogenisitas, vaskularisasi intralesi pada US konvensional, dan

peningkatan waktu, intensitas, pola distribusi agen dan perubahan dinamis

pada CEUS. Nilai p dua sisi kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara

statistik. Indeks Youden dihitung sebagai Sen+Spe-1.

Hasil

Waktu peningkatan awal dibandingkan dengan miometrium.

Peningkatan sebelumnya, simultan dan selanjutnya (Seperti yang

ditunjukkan pada Gambar 1c) ditemukan pada 58,3% (28/48), 35,4%

(17/48) dan 6,3% (3/48) massa adneksa ganas, dan 4,2% (3/72), 8,3%

(6/72) dan 87,5% (63/72) dari lesi jinak, masing-masing. Peningkatan

sebelumnya dan simultan lebih umum terlihat pada massa ganas (Seperti

yang ditunjukkan pada Gambar. 2c) (93,8% 45/48) dibandingkan pada lesi

jinak (12,5% 9/72) (p,0,001).

Peningkatan hiper lebih sering terjadi pada massa ganas (79,2%

38/48) daripada pada lesi jinak (15,3% 11/72) sedangkan peningkatan iso

lebih banyak sering terlihat pada lesi jinak (69,4% 50/72) dibandingkan

pada ganas (18,8% 9/48) dengan perbedaan yang signifikan antara kedua

kelompok (p,0,05). Tidak ada massa yang menunjukkan non-peningkatan

di salah satu dari kategori.

Lesi ganas ditandai dengan peningkatan heterogen (Seperti yang

ditunjukkan pada Gambar. 2d) (91,7% (44/48) VS 6.9% (5/72)

p,0.001).Sedangkan, peningkatan homogen sering terjadi pada lesi jinak

(Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1d) (93.1%, 67/72).

Perubahan dinamis peningkatan selama fase wash-out, yaitu hyper

enhancement atau peningkatan iso yang memudar menjadi hypo-

enhancement terjadi pada 42 (87,5% 42/48) karsinoma adneksa dan 57

(79,2% 57/72) jinak penyakit adneksa.

Peningkatan sebelumnya atau simultan, peningkatan hiper atau iso

dan peningkatan heterogen ditemukan di 45 (93,8% 45/48), 47 (97,9%

47/48), dan 43 (87,6% 43/48) dari 48 karsinoma adneksa, masing-masing.

Kinerja diagnostik dari fitur ini dalam membedakan adneksa ganas dan jinak

massa, baik secara individu maupun kombinasi dari masing-masing dua

atau tiga. Tes diagnostik ditemukan bahwa peningkatan sebelumnya atau

simultan menggabungkan heterogen peningkatan menghasilkan

kemampuan diagnostik tertinggi di diskriminasi massa adneksa, dengan

sensitivitas 89,6% (43/48), spesifisitas 97,2% (70/72), nilai prediksi positif

93,2% (43/45), nilai prediktif negatif 95,6% (70/75), ACC

sebesar 93,3% (113/120), indeks Youden masing-masing sebesar 0,88.

Di antara 48 kasus dengan tumor ganas adneksa, 41 (85,4%

41/48) didiagnosis dengan benar oleh CEUS. Dua pasien dengan

abses panggul salah didiagnosis sebagai karsinoma, yang menunjukkan

hetero-hyper-enhancement sebelumnya. Lima kasus tidak benar

didefinisikan sebagai penyakit jinak, di mana dua dari mereka adalah batas
cystadenoma dengan fitur peningkatan homogen kemudian

dan yang lainnya adalah cystadenocarcinoma dengan homogen

peningkatan. Satu lagi adalah teratoma yang belum matang, yang

memiliki peningkatan kemudian dibandingkan dengan miometrium. yang

terakhir adalah tumor metastatik dari kanker paru-paru, yang tetap

mengalami peningkatan hipo selama fase pencucian.

Diskusi

US konvensional adalah teknik pencitraan pilihan untuk diagnosis

massa adneksa. Dengan penggunaan warna transvaginal yang luas

Doppler AS, akurasi diagnostik tumor ganas telah ditingkatkan secara

dramatis. Sedangkan, skala abu-abu dan Warna Doppler US telah

digunakan sampai batas tertentu untuk menentukan sifat massa kistik-

padat adneksa, kista multilokular dan massa padat, terutama dalam

membedakan tumor ganas ovarium dengan beberapa massa jinak.

Kesulitan dalam diagnosis banding oleh AS konvensional (baik skala abu-

abu dan pencitraan Doppler). sebagian besar karena kemampuannya yang

rendah dalam menggambarkan vaskularisasi di adneksa massa, karena

baik Doppler warna maupun daya Doppler tidak sensitif aliran lambat dan

pembuluh darah terletak dalam.

Dalam penelitian ini, akuisisi klip pencitraan untuk

analisis kualitatif sangat praktis dan tidak memakan banyak waktu,

dan informasi pencitraan tidak akan terganggu oleh probe atau

gerakan tubuh. Juga, lebih mudah untuk memanipulasi probe akhir

transabdom untuk mendapatkan lebih banyak informasi, yang mungkin

berkurang bias subyektif dengan menggunakan jaringan normal sebagai

standar referensi dan meningkatkan kepercayaan operator untuk membuat

diagnosis diferensial. Dengan menggunakan waktu peningkatan dan tingkat

massa adneksa dan perbandingannya dengan miometrium uterus,

peningkatan waktu dan derajat, pola distribusi agen dan

perubahan dinamis peningkatan dapat dinilai secara bersamaan,

yang merupakan pendekatan yang berbeda dari studi yang diterbitkan

sebelumnya.

Dalam penelitian kami, ada dua fitur pencitraan kontras, yaitu,

waktu kedatangan kontras lebih awal atau simultan dan heterogen

peningkatan pola ditemukan di sebagian besar massa ganas. Kapan

mengadopsi keduanya sebagai kriteria diagnostik untuk diskriminasi,

keakuratan teknik untuk diagnosis tumor ganas dan indeks Youden adalah

93,3% (112/120) dan 0,88, masing-masing, mencapai kemampuan

diagnostik tertinggi di dibandingkan dengan fitur atau kombinasi lainnya. Itu

harus menjadi titik bahwa beberapa lesi inflamasi dapat memiliki fitur

peningkatan yang serupa dengan tumor ganas. Fitur ini mungkin terkait

dengan peningkatan kecepatan aliran yang disebabkan oleh faktor

inflamasi.
 Ada beberapa keterbatasan penelitian ini. Pertama, beberapa pasien

dikecualikan jika massa tidak dapat ditampilkan dalam pencitraan yang

sama pesawat untuk CEUS. Kedua, analisis pencitraan dilakukan di

Busana konsensus malah dilakukan secara mandiri oleh pembaca,

yang mungkin menimbulkan bias meskipun metode ini banyak digunakan

di pengaturan klinis. Studi variabilitas interobserver dan intraobserver lebih

lanjut diperlukan untuk menilai keandalan dan penerimaan metode CEUS

kualitatif. Studi perbandingan antara US konvensional dan CEUS dalam

karakterisasi tidak dilakukan dalam penelitian ini.

 PENUTUP

Sebagai kesimpulan, temuan awal menunjukkan bahwa CEUS

transab dominal berguna dalam membedakan antara penyakit adneksa

ganas dan jinak dengan menggunakan parameter kualitatif pencitraan

kontras dinamis. Peningkatan sebelumnya atau simultan dengan pola yang

tidak homogen merupakan faktor kunci untuk sugestif massa ganas.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK (2000) Evaluasi pencitraan massa

ovarium, Ultrasound Obstet Gynecol 20: 1445–1470.

2. Valentin L, Ameye L, Jurkovic D, Metzger U, Le'curu F, dkk. (2006) Massa

panggul ekstrauterin mana yang sulit diklasifikasikan sebagai jinak atau
ganas berdasarkan temuan ultrasonografi, dan apakah ada cara untuk
membuat diagnosis yang benar? Ultrasound Obstet Gynecol
27: 438–444.

3. Timmerman D, Valentin L (2007) Pencitraan pada penyakit ginekologi.

USG Obstet Gynecol 29: 483–484.

4. Yazbek J, Raju KS, Ben-Nagi J, Holland T, Hillaby K, dkk. (2007)

Keakuratan 'pengenalan pola' subyektif ultrasonografi untuk diagnosis
tumor ovarium borderline. Ultrasound Obstet Gynecol 29: 489–495.

5. Twickler DM, Moscos E (2010) USG dan penilaian kanker ovarium

mempertaruhkan. Am J Radiol 2: 322–329.

6. Togashi K (2003) Kanker ovarium: peran klinis US, CT, dan MRI. eur
Radiol 13: 87–104.

7. Medeiros LR, Rosa DD, da Rosa MI, Bozzetti MC (2009) Akurasi

ultrasonografi dengan color Doppler pada tumor ovarium: tinjauan
kuantitatif sistematis. Kanker Int J Gynecol 19: 230– 236.

8. Kupesic S, Plavsic BM (2006) Kanker ovarium dini: 3-D power Doppler.

Pencitraan Perut 31: 613–619.

9. Guerriero S, Ajossa S, Piras S, Gerada M, Floris S, dkk. (2007)

Kuantifikasi tiga dimensi vaskularisasi tumor sebagai tes tersier setelah
evaluasi B-mode dan power Doppler untuk deteksi kanker ovarium. J
Ultrasound Med 26: 1271–1278.

10. Testa AC, Ajossa S, Ferrandina G, Fruscella E, Ludovisi M, dkk. (2005)

Apakah analisis kuantitatif power Doppler angiografi tiga dimensi memiliki
peran dalam diagnosis tumor padat panggul ganas? Sebuah studi
pendahuluan.
Ultrasound Obstet Gynecol 26: 67–72.

11. Jokubkiene L, Sladkevicius P, Valentin L (2007) Apakah ultrasonografi

Doppler tiga dimensi membantu membedakan antara massa ovarium jinak
dan ganas? Ultrasound Obstet Gynecol 29: 215–225.
12. Schneider M (1999) SonoVue, agen kontras ultrasound baru. Eur Radiol
(Suppl 3): S347.

13. Phillips P, Gardner E (2004) Deteksi dan kuantifikasi agen kontras. eur
Radiol (Sup 8): 4.

14. Correas JM, Bridal L, Lesavre A, Me ́jean A, Claudon M, dkk. (2001)

Agen kontras ultrasound: sifat, prinsip aksi, toleransi, dan artefak. Eur
Radiol 11: 1316–1328.

15. Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, Claudon M, Correas JM, dkk. (2004)

Pedoman penggunaan agen kontras dalam USG. Ultrasound Med 25: 249–
256.

16. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, Bolondi L, Bosio M, dkk. (2008)

Panduan dan rekomendasi praktik klinis yang baik untuk ultrasonografi
yang ditingkatkan kontras (CEUS) - perbarui 2008. Ultraschall Med 29: 28–
44.

17. Hohmann J1, Skrok J, Basilico R, Jennett M, Muller A, dkk. (2012)

Karakterisasi lesi hati fokal dengan ultrasonografi real-time MI rendah yang
tidak ditingkatkan dan kontras ditingkatkan: pembacaan buta di lokasi
versus pembacaan buta di luar lokasi. Eur J Radiol 81: 317–324.

18. Testa AC, Timmerman D, Exacoustos C, Fruscella E, Van Holsbeke C,

dkk. (2007) Peran CnTI-SonoVue dalam diagnosis massa ovarium dengan
proyeksi papiler: studi pendahuluan. Ultrasound Obstet Gynecol 29: 512–
516.

19. Testa AC, Timmerman D, Van Belle V, Fruscella E, Van Holsbeke C,

dkk.(2009) Pemeriksaan ultrasonografi kontras intravena menggunakan
contrast-tuned imaging (CnTI) dan media kontras SonoVue untuk
membedakan antara massa panggul jinak dan ganas dengan komponen
padat. Ultrasound Obstet Gynecol 34: 699–710.

20. Fleischer AC, Lyshchik A, Andreotti RF, Hwang M, Jones HW 3rd, et al.
(2010) Advances in sonographic detection of ovarian cancer: depiction of
tumor neovascularity with microbubbles. Am J Roentgenol 194: 343–348.
Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, et al. (2000)
Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features
of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian
Tumor Analysis (IOTA)Group. Ultrasound Obstet Gynecol 16: 500–505

21. Valentin L (1997) Gray scale sonography, subjective evaluation of the

color Doppler image and measurement of blood fow velocity for
distinguishing benign and malignant tumors of suspected adnexal origin.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 72: 63–72

22. Guerriero S, Alcazar JL, Coccia ME, Ajossa S, Scarselli G, et al. (2002)
Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel distribution by color
Doppler for the diagnosis of adnexal malignancies: results of a multicenter
European study. J Ultrasound Med 21: 1105–1111.

Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, Cosgrove DO, Gilja OH, et al. (2012)
The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of
Contrast Enhanced

23. Ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications.

Ultraschall Med 33: 33–59.

24. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove DO, Kudo M, et al. (2013)
Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast
enhanced ultrasound (CEUS) in the liver–update 2012: a WFUMB-
EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM,
ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall Med. 34: 11–29.

25. Orden MR, Jurvelin JS, Kirkinen PP (2003) Kinetics of a US contrast

agent in benign and malignant adnexal tumors. Radiology 226: 405–410.
26. Marret H, Sauget S, Giraudeau B, Brewer M, Ranger-Moore J, et al.
(2004) Contrast-enhanced sonography helps in discrimination of benign
from malignant adnexal masses. J Ultrasound Med 23: 1629–1639, quiz
1641–1642.