JURNAL TRANSLATE

Mendiagnosis penyakit jantung selama kehamilan: Modalitas pencitraan

Perceptor

dr. Tantri Dwi Kaniya, Sp.Rad

Oleh

Andrian Rivanda

1518012222

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

2017
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan kepada

penyusun sehingga penyusunan Jurnal ini dapat diselesaikan. Jurnal ini disusun untuk memenuhi

syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Radiologi di RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya Jurnal ini tidak lepas dari bantuan

dan dorongan banyak pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dr.

Tantri Dwi Kaniya, Sp.Rad.

Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan Jurnal yang baik dan bermanfaat, dan

terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis

menyadari bahwa Jurnal ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran

dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan Jurnal yang lebih baik di kemudian hari.

Bandar Lampung, Juni 2017

Penulis
Mendiagnosis penyakit jantung selama kehamilan: Modalitas pencitraan
Ntobeko AB Ntusi, Petronella Samuels, Sulaiman Moosa, Ana O Mocumbi

Abstrak
Wanita hamil yang diketahui atau dicurigai memiliki penyakit kardiovaskular (cardiovascular
disease/CVD) seringkali membutuhkan pencitraan kardiovaskular selama kehamilan. Batas
maksimum paparan radiasi ion yang diterima janin selama kehamilan adalah dosis kumulatif 5
rad. Kekhawatiran terkait modalitas pencitraan yang melibatkan radiasi ion meliputi
teratogenesis, mutagenesis dan keganasan di masa kanak-kanak. Penting untuk diketahui bahwa
tidak ada satupun pemeriksaan pencitraan yang mendekati dosis bahaya 5 rad (50 mSv atau 50
mGy). Prosedur pencitraan diagnostik yang bisa digunakan pada kehamilan antara lain radiografi
dada, fluoroskopi, ekokardiografi, angiografi invasif, CT kardiovaskular, CT pulmonary
angiography, cardiovascular magnetic resonance (CMR) dan teknik kedokteran nuklir.
Ekokardiografi dan CMR tampak benar-benar aman pada kehamilan dan tidak terkait
dengan efek merugikan pada janin, asalkan tidak ada kontra indikasi umum terhadap MRI.
Kekhawatiran terkait keamanan pemeriksaan radiologi harus diseimbangkan terhadap pentingnya
diagnosis yang akurat dan penilaian menyeluruh terhadap kondisi patologis. Keputusan terhadap
pencitraan pada kehamilan didasarkan pada pemahaman fisiologi kehamilan, memahami konsep
dasar radiasi ion, manifestasi klinis CVD (yang sudah ada sebelumnya) dalam kehamilan dan
karakteristik CVD baru. Ahli kardiologi / dokter harus mengerti indikasi dan batasannya, dan
efek berbahaya yang potensial dari setiap pemeriksaan selama kehamilan. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa satu pemeriksaan radiologis kardiovaskular selama kehamilan aman
dilakukan, dan harus dilakukan setiap saat bila diperlukan secara klinis. Pada artikel ini,
modalitas pencitraan yang berbeda ditinjau dari segi cara kerjanya, keamanan dan kegunaan
klinisnya masing-masing dalam kehamilan. Selain itu, keamanan agen kontras dalam kehamilan
juga ditinjau.

Kata kunci: pencitraan medis, kehamilan, penyakit kardiovaskular, X-ray, ekokardiografi,

computed tomography, cardiovascular magnetic resonance, kardiologi nuklir
Wanita hamil dengan penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease/CVD) atau kondisi
penyakit jantung yang baru didiagnosis pada kehamilan memerlukan pencitraan kardiovaskular
selama kehamilan untuk konfirmasi diagnosis, untuk menilai tingkat keparahan penyakit dan
stratifikasi risiko, untuk menentukan prognosis, merencanakan pengelolaan yang tepat dan
menilai respon terhadap terapi (Tabel 1). Berbagai modalitas pencitraan kardiovaskular tersedia
untuk tujuan tersebut dan mencakup sinar-X [yang meliputi radiografi dada, cardiovascular
computed tomography (CCT), computed tomographic pulmonary angiography (CTPA),
coronary computed tomographic angiography (CCTA), fluoroskopi dan angiografi invasif],
ekokardiografi, cardiovascular magnetic resonance (CMR) dan teknik nuklir.
Dari seluruh pemeriksaan tersebut, pemeriksaan sinar X diagnostik dan prosedur nuklir
menjadi sumber perhatian terbesar untuk pasien dan dokter. Namun, sebagian besar prosedur
radiologis diagnostik tidak memberikan paparan pada wanita hamil sampai tingkat radiasi yang
akan mengancam kesejahteraan pre-embrio, embrio, atau fetus yang sedang berkembang.1 Selain
itu, karena pencitraan kardiologi terfokus pada dada, terdapat sedikit paparan langsung (minimal)
pada perut bagian bawah, dimana bayi mungkin berada di dalam paparan sinar X-ray; sehingga
dosis radiasi terhadap janin yang sedang berkembang cenderung kecil.2 Mekanisme kerja,
keamanan dan kegunaan klinis berbagai modalitas pencitraan kardiovaskular pada kehamilan
akan dibahas di bawah ini.
Kami melakukan pencarian sistematis terhadap literatur yang diterbitkan pada pencitraan
kardiovaskular pada kehamilan, dipublikasikan dalam bahasa Inggris, melalui PUBMED
(Januari 1966 sampai Desember 2015), OVID, Database Cochrane of Systematic Reviews dan
pencarian daftar referensi dari artikel yang terpilih. Semua mesin pencari dicari dengan
menggunakan kata kunci: pregnancy, cardiovascular imaging, echocardiography, X-ray,
angiography, fluoroscopy, computerised tomography, cardiovascular magnetic resonance
and nuclear cardiology. Artikel dengan wawasan penting tentang pencitraan kardiovaskular
pada kehamilan juga dimasukkan.

Radiasi ion dan kehamilan

Radiasi ion mengacu pada radiasi elektromagnetik yang dihasilkan dengan peralatan sinar-X,
isotop radioaktif (radionuklida) digunakan untuk terapi radiasi (Tabel 2). Dosis radiasi ion
kumulatif selama kehamilan yang dapat diterima adalah 5 rad (yaitu Juga sama dengan 50 mSv
atau 50 mGy),3 dan tidak ada satu pun pemeriksaan diagnostik melebihi dosis maksimal ini.
Misalnya, jumlah paparan terhadap janin dari sinar X dada dua arah ibu hanya sebesar 0,00007
rad.4

Tabel 1. Dasar penggunaan dan indikasi untuk pencitraan CVD pada kehamilan
Evaluasi struktur, ukuran dan fungsi biventrikular
Evaluasi penyakit katup bawaan dan prostetik
Evaluasi hipertensi yang diinduksi kehamilan dan gagal jantung hipertensi pada kehamilan
Evaluasi penyakit jantung bawaan
Evaluasi miokarditis
Evaluasi kardiomiopati spesifik
Kardiomiopati dilatasi
Kardiomiopati peripartum
Kardiomiopati hipertrofik
Kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik
Kardiomiopati overload besi
Kardiomiopati restriktif
Infiltrasi miokard (misalnya sarkoidosis)
Left ventricular non-compaction
Penyakit rematik sistemik (misalnya rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik,
sklerosis sistemik)
Penyakit yang kurang umum lainnya (misalnya penyakit Chagas, Sindroma Churg-
Strauss)
Evaluasi penyakit perikardial
Perikarditis
Efusi perikardial
Tumor perikardial
Sindrom efusif-konstriktif perikardial
Penyempitan perikardial
Evaluasi pembuluh darah besar dan vena pulmonal
Evaluasi massa jantung (membedakan tumor dari trombus)
Evaluasi endokarditis infektif
Evaluasi penyakit jantung iskemik
Diagnosis infark miokard dan sekuele
Penilaian viabilitas miokard
Penilaian iskemia inducible
Pencitraan koroner
Penilaian kecurigaan fistula arteri koroner
Penilaian kecurigaan asal-usul anomali koroner
Membedakan kardiomiopati iskemik dengan non-iskemik
Evaluasi dis-sinkronisasi mekanik
Evaluasi gagal jantung atau stroke yang tidak dapat dijelaskan

Efek merugikan dari radiasi ion yang mungkin terjadi meliputi (1) konsekuensi genetik,
yang risikonya hanya bisa dinilai dari penelitian hewan; (2) karsinogenesis, yang dapat dinilai
dari orang yang selamat dari pemboman nuklir dan pasien yang terpapar karena alasan medis;
dan (3) efek teratogenik pada perkembangan embrio atau fetus.2 Sebagian besar prosedur
diagnostik kardiovaskular memberikan paparan terhadap embrio dan janin kurang dari 50
mSv,5 yang tidak meningkatkan risiko reproduksi (baik cacat lahir atau keguguran).6
Dosis radiasi yang dilaporkan meningkatkam insidensi cacat lahir atau keguguran adalah di
atas 200 mSv.7 Terminasi kehamilan dengan alasan paparan radiasi ion tidak disarankan kecuali
terdapat cukup bukti bahwa perkiraan dosis fetus melebihi 15 rad (150 mSv).8
Suatu penentu penting akibat radiasi paparan pada kehamilan adalah tahap di manpaparan
radiasi terjadi.1,9 Dalam dua minggu pertama setelah konsepsi atau dua minggu kedua dari
periode menstruasi terakhir, embrio yang berkembang tahan terhadap efek malformasi sinar X.
Namun, perkembangan embrio ini sensitif terhadap efek lethal sinar-X, meski dosis yang jauh
lebih tinggi dari 5 rad (50 mSv) diperlukan untuk menyebabkan keguguran.10 Dari minggu ketiga
sampai kedelapan kehamilan, di awal masa perkembangan embrio, embrio hampir tidak
terpengaruh, dalam hal cacat lahir, keguguran, atau retardasi pertumbuhan, kecuali paparan di
atas 200 mSv.11 Dari minggu kedelapan sampai ke 15 kehamilan, embrio atau janin sensitif
terhadap efek radiasi, terutama pada sistem saraf pusat (SSP). Namun, untuk perkembangan
mikrosefal dan malformasi SSP lainnya, paparan radiasi harus cukup tinggi. Ambang batas untuk
efek pada tingkat kecerdasan diperkirakan lebih dari 30 rad (300 mSv).12
Pemeriksaan diagnostik kardiovaskular tidak mencapai tingkat dosis ini dan, oleh karena
itu, efek ini jarang menjadi perhatian pasien. Periode yang paling sensitif untuk terjadinya
teratogenesis SSP adalah antara 8 - 15 minggu masa kehamilan sehingga pemeriksaan radiologis
yang tidak mendesak harus dihindari selama masa ini. Konsekuensi yang jarang dari paparan
radiasi prenatal mencakup sedikit peningkatan pada kejadian leukemia masa kanak-kanak dan,
mungkin, sedikit perubahan dalam frekuensi mutasi genetik.13 Namun, paparan semacam itu
bukanlah indikasi untuk terminasi kehamilan,.
Konseling terhadap pasien yang tepat sebelum pemeriksaan radiologis dilakukan sangatlah
penting. Setelah 20 minggu masa kehamilan, fetus berkembang sepenuhnya dan sekali lagi
menjadi resisten terhadap efek paparan radiasi. Pada tahap akhir ini, tidak ada bukti peningkatan
risiko cacat lahir atau keguguran dari pemeriksaan diagnostik radiologis.14

Tabel 2. Ukuran radiasi ion

Ukuran Definisi Unit Konvensional unit SI
Paparan Jumlah ion yang dihasilkan oleh sinar-X Roentgen (R) Coulomb / kg
per kg udara (C / kg)
Dosis yang Jumlah energi yang dideposit per kg Radiation absorbed Gray (Gy)
diabsorbsi jaringan dose (rad) 1 Gy = 100
rad
KERMA Energi kinetik yang dilepaskan per Radiation absorbed Gray (Gy)
satuan massa dose (rad) 1 Gy = 100
rad
Ekuivalen Ukuran kerusakan biologis spesifik Roentgen Sievert (Sv)
dosis radiasi pada manusia equivalents man 1 Sv = 100
(rem) rem
Dosis efektif Jumlah energi yang dideposit per kg Roentgen Sievert (Sv)
relatif jaringan yang dinormalisasi untuk equivalents man 1 Sv = 100
efektivitas biologis (rem) rem
(1 rem = 1 rad for (1 Sv = 1 rad
X-ray) for X-ray)
Aktivitas Jumlah radioaktivitas yang dinyatakan Curie (Ci) Bequerel (Bq)
1 Ci = 3,7
sebagai tingkat transformasi nuklir
1010 Bq
Efek merugikan dari radiasi ion
Teratogenesis yang diinduksi radiasi
Malformasi SSP, terutama mikrosefal dan retardasi mental, adalah komplikasi non-stokastik
yang paling sering terlihat setelah paparan radiasi dosis tinggi. Setelah peristiwa Hiroshima,
banyak korban bom Jepang yang terpapar in utero terhadap dosis radiasi lebih dari 10 sampai
150 rad mengalami mikrosefal.15 Suatu hubungan linier, terkait dosis antara retardasi mental
berat dan radiasi juga ditemukan, dimana kebanyakan kasus ditemukan setelah paparan selama
masa gestasi 8-15 minggu.16,17

Keganasan yang diinduksi radiasi

Paparan sebesar 1 atau 2 rad telah dikaitkan dengan peningkatan keganasan masa kanak-kanak,
terutama leukemia, yang terjadi dalam mode stokastik.13 Misalnya, tingkat kejadian leukemia
pada anak-anak sekitar 3,6 per 10 000.18 Paparan hingga 1 atau 2 rad meningkatkan tingkat
kejadian ini menjadi lima per 10 000.19 Meskipun dosis ini berada dalam rentang beberapa
pemeriksaan radiografi, peningkatan risiko absolut (~ 1 per 10.000) sangatlah kecil.20 Oleh
karena itu, dokter harus mempertimbangkan dengan cermat risiko dan manfaat pemeriksaan
radiografi dan melibatkan ibu dalam proses pembuatan keputusan jika memungkinkan.

Mutagenesis yang diinduksi radiasi

Radiasi dapat menyebabkan mutasi germ-line, berpotensi mempengaruhi generasi masa depan.
Meskipun radiasi umumnya diyakini dapat menciptakan mutasi baru yang aneh, data
menunjukkan bahwa radiasi umumnya hanya meningkatkan frekuensi mutasi yang terjadi secara
alami di populasi umum.21 Dosis yang dibutuhkan untuk melipatgandakan tingkat mutasi dasar
ini adalah antara 50 dan 100 rad, jauh lebih banyak daripada dosis radiasi yang terjadi pada
pemeriksaan radiografi kardiovaskular umum.22
Faktor terpenting yang harus diingat oleh dokter adalah bahwa batas maksimum paparan
radiasi ion yang diterima janin selama kehamilan adalah dosis kumulatif 5 rad (50 mSv atau 50
mGy).3,10,20,23
Radiasi non-ion dan kehamilan
Resiko reproduksi radiasi non-ion, yang meliputi medan elektromagnetik dari komputer, oven
microwave, sistem komunikasi gelombang mikro, telepon seluler, kabel listrik, peralatan rumah
tangga, bantalan pemanas dan selimut pemanas, perangkat skrining logam bandara dan
ultrasound diagnostik telah dipelajari secara ekstensif. Dua komite nasional ilmuwan di AS
mengevaluasi risiko dari sumber radiasi non-ion ini. Laporan pertama diterbitkan pada tahun
1993 dari panel Oak Ridge Associated University24 yang dibuat oleh Gedung Putih, sedangkan
yang kedua adalah produk dari komite National Academy of Sciences.25 Kedua kelompok ini
menyimpulkan bahwa risiko reproduksi radiasi non-ion adalah minimal, bahkan jika ada.24,25

Radiografi dada
X-ray dada adalah pemeriksaan radiografi kardiovaskular diagnostik yang paling sering
dilakukan, dan mampu menghasilkan gambaran yang akurat dari jantung, paru, jalan napas,
pembuluh darah dan tulang vertebrae dan toraks. Rontgen dada menggunakan sejumlah kecil m
(0,00002 sampai 0,00007 rad)4,9 saat fokus sinar radiasi dilewatkan ke seluruh tubuh,
menghasilkan gambar hitam-putih yang direkam pada film khusus atau komputer.
Sinar-X mampu membedakan jaringan dalam tubuh karena dari berbagai kepadatan (setiap
jaringan memungkinkan jumlah radiasi yang berbeda untuk melewati dan tertangkap oleh film
yang sensitif sinar-X).26 Tulang padat menyerap sebagian besar radiasi sementara jaringan lunak,
seperti otot jantung, memungkinkan lebih banyak sinar-X melewatinya. Akibatnya tulang
tampak putih pada sinar-X, jaringan lunak menunjukkan bayangan abu-abu dan udara tampak
hitam.
Pemeriksaan radiografi dada diagnostik yang diindikasikan secara medis dapat dilakukan
dengan aman pada kehamilan (Gambar 1), asalkan peralatan bekerja dengan baik dan perut
pasien cukup terlindung. Resiko tidak melakukan pemeriksaan diagnosis jauh melampaui risiko
radiasi dalam kasus seperti itu.27

Fluoroskopi dan angiografi invasif

Fluoroskopi adalah jenis pencitraan medis yang menunjukkan gambaran sinar-X kontinu di
monitor, mirip dengan film sinar-X. Fluoroskopi secara rutin digunakan untuk skrining pada
kecurigaan perlekatan katup prostetik dan percutaneous transvenous mitral commissurotomy
(PTMC) pada pasien dengan stenosis mitral simtomatik pada kehamilan. Selanjutnya,
fluoroskopi adalah dasar untuk pencitraan selama prosedur angiografi invasif (termasuk
angiografi koroner dan studi hemodinamik). Ada banyak situasi dimana manfaat melakukan
prosedur ini jauh lebih besar daripada kemungkinan kecil efek buruk yang mungkin terjadi
timbul dari paparan radiasi.20 Untuk pemeriksaan fluoroskopik umum, jumlah radiasi yang
terjadi berada pada kisaran 0,001 sampai 0,05 rad; dosis bergantung pada durasi waktu
fluoroskopik.28
Seperti tindakan medis pada umumnya, setiap prosedur harus diberikan alasan secara
klinis, termasuk mempertimbangkan bila prosedurnya perlu dilakukan dan dosis radiasi yang
diantisipasi kepada janin. Sekali diputuskan, dua ketentuan ini diambil untuk mengoptimalkan
kapan dan bagaimana prosedurnya dilakukan untuk meminimalkan paparan radiasi pada janin,
konsisten dengan mencapai hasil klinis yang diinginkan. Paparan radiasi janin terutama berasal
dari radiasi yang tersebar pada pasien.20,29
Beberapa metode utama untuk meminimalkan dosis ke janin meliputi: (1) membatasi
ukuran sinar X menjadi kecil sesuai yang diperlukan; (2) memilih arah sinar primer sehingga
jaraknya jauh dari janin; (3) memastikan bahwa keseluruhan waktu paparan sesingkat mungkin;
(4) memilih faktor pemaparan yang tepat; (5) perhitungan dosis oleh seorang ahli fisika medis,
jika diperlukan; dan (6) menggunakan apron timah di atas meja untuk menghalangi sinar primer
dari tabung sinar-X mencapai janin (Tabel 3).

Gambar 1. Radiografi dada dari seorang wanita hamil dengan kardiomiopati peripartum. (A)
proyeksi lateral posterior, (B) proyeksi lateral.
Tabel 3. Pendekatan untuk meminimalkan radiasi janin selama pencitraan kardiovaskular
pada kehamilan
Membatasi ukuran sinar X sekecil yang diperlukan
Memilih arah sinar primer sehingga jaraknya sejauh mungkin dari janin
Memastikan bahwa keseluruhan waktu paparan sesingkat mungkin
Memilih faktor pemaparan yang sesuai
Menunda pemeriksaan abdomen jika memungkinkan; pemeriksaan radiologis toraks dikaitkan
dengan risiko yang dapat diabaikan terhadap konsepsi
Bila memungkinkan, ultrasound adalah modalitas yang lebih dipilih untuk pencitraan abdomen
pada kehamilan
MRI sebagai alternatif di senter-senter kesehatan dimana peralatan ini tersedia secara luas
Menggunakan apron timbal di atas meja untuk menghalangi sinar primer dari tabung sinar-X
mencapai janin
Perhitungan dosis oleh ahli fisika medis jika diperlukan
Dosis radiasi harus dijaga serendah mungkin (Prinsip ALARA)

Ekokardiografi
Ekokardiografi adalah modalitas pencitraan yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi
tinggi (2-10 MHz) untuk menggambarkan struktur jantung dan memberikan informasi tentang
struktur dan fungsi jantung. Ultrasound dihasilkan saat kristal piezo-listrik, yang dipasang di
transduser, dirangsang oleh arus listrik.30
Gelombang ultrasonik tidak terdengar dan tidak berbahaya terhadap jaringan pada
intensitas yang digunakan dalam pencitraan diagnostik. Bagian dari gelombang suara yang dapat
menembus jaringan bergantung pada impedansi akustik jaringan. Sebagian besar gelombang
ultrasound melewati jaringan ke struktur yang lebih dalam dari permukaan, namun suara
pantulan kembali untuk menghantam kristal, merusaknya dan menghasilkan sinyal listrik, yang
sesuai dengan tingkat perubahan bentuk.30 Informasi listrik ini ditransformasikan sehingga bisa
ditampilkan di cathoderay tube sebagai getaran cahaya. Karena kecepatan suara dalam tubuh
yang relatif konstan, kedalaman antarmuka jaringan dapat dihitung, dan echo pantulan
ditampilkan di layar pada skala kedalaman.31
 Darah memantulkan sedikit suara dan tampak relatif hitam/hypoechoic dibandingkan
dengan miokardium, yang mencerminkan lebih banyak ultrasound dan tampak relatif
putih/hyperechoic. Katup jantung bahkan lebih ekogenik. Baik tulang maupun udara bukan
merupakan media transmisi yang baik untuk gelombang ultrasound; sehingga karena jantung
dikelilingi oleh paru-paru dan rongga toraks, sinar ultrasound harus diarahkan melalui celah
tertentu, yang dikenal sebagai jendela akustik (misalnya parasternal, apikal, subkostal dan
suprasternal), untuk menghasilkan gambaran jantung dan pembuluh darah.31 Mengingat
kurangnya radiasi ion, ekokardiografi adalah pemeriksaan lini pertama untuk sebagian besar
bentuk CVD yang ditemui pada kehamilan.
Ekokardiografi M-mode dan dua dimensi (2D) menyediakan pemeriksaan real-time dari
struktur jantung di seluruh siklus jantung; Baru-baru ini, ekokardiografi tiga dimensi (3D) telah
dikembangkan.32 Ekokardiografi Doppler menyediakan informasi tentang pergerakan darah di
dalam struktur jantung dan pada hemodinamik33 (Gambar 2). Tissue Doppler Imaging (TDI)
memberikan informasi tentang pergerakan struktur jantung.33 Hubungan antara dinamika struktur
jantung dan hemodinamika darah di dalam struktur ini memberikan informasi tentang fungsi
diastolik dan sistolik jantung.33 Ekokardiografi terus berkembang dan terus berlanjut ditambah
dengan modalitas yang lebih baru, seperti harmonika jaringan, speckle tracking, tissue Doppler
strain dan karakterisasi jaringan.34
Sampai saat ini, belum ada laporan efek yang merugikan pada janin dari prosedur
ultrasound diagnostik, termasuk duplex Doppler imaging.1 Tidak ada kontra indikasi
ekokardiografi selama kehamilan, dan ultrasound lebih diutamakan daripada sinar-X sebagai
metode utama pencitraan janin selama kehamilan.35 Paparan energi dari ultrasonografi telah
dipastikan terbatas pada 94 mW/cm2 oleh Food and Drug AS Administration (FDA).36
Doppler dan colour echocardiographic scans bekerja dengan memusatkan berkas suara di
suatu area yang kecil, dan dengan demikian dapat menyebabkan pemanasan jaringan lokal jika
diposisikan di tempat yang sama dalam waktu lama.37 Sebagian besar pemindaian secara
otomatis mengurangi kekuatan ultrasound saat Doppler digunakan, untuk menurunkan intensitas.
Saat ini kebanyakan mesin ekokardiografi memiliki indeks termal yang rendah sehingga
menimbulkan risiko yang sangat kecil. Dobutamine disukai pada kehamilan dibandingkan
dengan adenosin untuk stress echocardiography.38
Gambar 2. Ekokardiografi pada wanita hamil dengan stenosis mitral. (A) Gambaran aksis
panjang parasternal menunjukkan katup mitral yang mengalami restriksi, deformitas dan
kalsifikasi dengan deformitas hockey-stick klasik dari daun katup mitral anterior dan atrium
kiri yang dilatasi. (B) Pemeriksaan Doppler kontinyu menunjukkan gradien rerata 15,5 mmHGg,
mnegindikasikan stenosis mitral berat.

Cardiovascular computed tomography (CCT)

Computed tomography (CT) adalah prosedur pencitraan diagnostik yang menggunakan sinar-X
untuk menunjukkan gambaran penampang melintang tubuh yang diperoleh di bidang ortogonal
yang berbeda. Potongan melintang atau irisan direkonstruksi dari pengukuran koefisien
redaman/atenuasi sinar X pada volume objek yang diteliti.39 Prinsip dasar CT dirumuskan pada
kepadatan jaringan yang dilalui oleh sinar X-ray, yang dapat dihitung dari koefisien atenuasi.
Dengan kata lain, CT memungkinkan rekonstruksi kerapatan jaringan dengan bagian 2D tegak
lurus terhadap sumbu sistem akuisisi. Tidak seperti foto rontgen sinar-X, detektor pemindai CT
tidak menghasilkan sebuah gambar, melainkan mengukur transmisi berkas tipis (1-10 mm) sinar-
X melalui pemindaian penuh dari tubuh, dan gambaran bagian itu diambil dari sudut yang
berbeda, memungkinkan pengambilan informasi tentang kedalaman jaringan yang diperiksa.40
Algoritma matematika kompleks digunakan untuk membangun suatu gambar dari data
mentah; sebuah gambar CT khas terdiri dari 512 baris, masing-masing 512 piksel, yaitu matriks
persegi 512 512 = 262 144 piksel (satu untuk setiap voxel). Satu pemeriksaan CCT yang
umum memberikan 0,06 sampai 0,09 rad.41 Demikian pula, dosis radiasi efektif untuk CT
pulmonary angiogram (CTPA) umumnya antara 2,2 dan 7 mSv (0,02-0,07 rad).42
 Seringkali, untuk CCT dan CTPA, bidang pencitraan pandang mencakup paru dan
payudara; dosis radiasi bisa dikurangi dengan melindungi, menurunkan kilovoltage puncak atau
menurunkan tabung.43 Secara umum, protokol dosis rendah menghasilkan gambar dengan
resolusi yang buruk dan kebisingan yang lebih besar, oleh karena itu reduksi harus
mempertimbangkan kualitas gambar dan kepercayaan diagnostik.44
CTPA tetap menjadi modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis emboli pulmonal pada
kehamilan dan lebih disukai untuk keunggulannya secara umum dibandingkan dengan skintigrafi
perfusi-ventilasi.45 Skintigrafi perfusi-ventilasi mungkin dilakukan pada tidak sampai 25%
pasien dengan kehamilan.46 Selain itu, dosis radiasi janin dari CTPA secara substansial kurang
dari skintigrafi perfusi-ventilasi di semua trimester, bahkan jika hanya skintigrafi perfusi separuh
dosis yang digunakan.47,48

Cardiovascular magnetic resonance

CMR adalah modalitas pencitraan yang sangat hebat, bebas dari radiasi ion, dengan resolusi
spasial dan temporal yang tinggi, dilakukan melalui eksitasi proton hidrogen dalam suatu medan
magnet yang kuat.49 Medan magnet yang kuat menyejajarkan putaran magnetisasi nuklir dari
proton hidrogen, yang kemudian dikeluarkan melalui getaran frekuensi radio (RF) (urutan
getaran). Setelah getaran RF dimatikan, proton mengeluarkan energi karena kembali ke
keseimbangan magnetisitas; ini energi yang hilang dideteksi oleh kumparan penerima MR.
Transformasi Fourier kemudian digunakan untuk mengubah frekuensi menjadi gambar.
Sinyal dari jaringan tertentu (misalnya otot jantung) ditentukan oleh kerapatan proton
(proton density/PD) dan oleh dua parameter relaksasi yang spesifik: waktu relaksasi longitudinal
(T1) dan waktu relaksasi transversal (T2).49 PD, T1 dan T2 sangat bervariasi untuk jaringan yang
berbeda, dan dapat bervariasi secara substansial dalam jaringan yang sama dari orang yang sehat
dengan orang sakit; perbedaan ini digunakan untuk menghasilkan kontras pada MRI.50 Untuk
mencegah artefak dari gerak jantung, gambar CMR dihasilkan dengan urutan cepat yang
diteruskan ke gelombang R elektrokardiogram. Gerakan nafas dapat dieliminasi dengan
memperoleh gambar CMR pada tahan napas ekspirasi akhir.
MR telah digunakan untuk mengevaluasi kelainan kehamilan, plasenta dan janin pada
pasien hamil lebih dari 25 tahun. MRI dikenal sebagai alat diagnostik yang bermanfaat dan
digunakan secara rutin untuk menilai beberapa kondisi yang mempengaruhi pasien hamil
(Gambar 3) serta janin. Sampai saat ini, masih kurang jumlah studi sistematis yang diarahkan
untuk menentukan keamanan relatif menggunakan prosedur MR pada pasien hamil.51 Tidak
adanya bukti efek samping dari penggunaan CMR dan bentuk MRI yang lain pada kehamilan.51
Masalah keamanan meliputi efek bio-statis yang mungkin terjadi dari medan magnet
sistem MR, risiko yang terkait dengan paparan terhadap gradien medan magnet, potensi efek
samping dari energi RF, kemungkinan efek samping yang terkait dengan pemanasan dan
kombinasi dari ketiga bidang elektromagnetik ini, kemungkinan cedera akustik dari getaran dan
noise pada pemindai, dan kemungkinan toksisitas dari agen kontras berbasis gadolinium yang
digunakan pada pasien dengan disfungsi ginjal.52 Risiko terkait lingkungan MR sulit untuk
dinilai pada pasien hamil karena jumlah kemungkinan perubahan susunan dari berbagai faktor
yang ada dalam kondisi ini (misalnya perbedaan kekuatan bidang, urutan getaran, waktu
paparan).
Namun, beberapa penelitian eksperimental dan klinis dari efek MR pada kehamilan tidak
menunjukkan adanya cedera atau efek membahayakan janin atau ibunya.53,54 Bahkan segelintir
penelitian klinis dilakukan pada subyek manusia hamil yang terpapar MRI atau lingkungan MR
tidak dilaporkan adanya efek yang merugikan.55,56 Baru-baru ini, telah terjadi peningkatan
kekhawatiran bahwa acoustic noise yang terkait dengan MR mungkin berdampak pada janin;
namun hal ini tetap belum terbukti dalam penelitian berskala besar.57
Singkatnya, CMR sampai 3T tampak aman di semua tahap kehamilan.58 Kekuatan bidang
yang lebih tinggi belum dievaluasi dalam kondisi kehamilan. CMR, jika tersedia, bersama
dengan ekokardiografi, tetap lebih baik daripada pemeriksaan yang menggunakan radiasi ion
untuk pencitraan kardiovaskular pada kehamilan, khususnya selama trimester pertama. Meski
kurangnya bahaya dari MR pada kehamilan, pedoman terkini dari FDA mensyaratkan pelabelan
perangkat MR untuk menunjukkan bahwa keamanan MRI terkait dengan janin belum
diketahui.
Gambar 3. Pencitraan CMR pada wanita hamil dengan sindrom Marfan dengan riwayat operasi
vertebrae sebelumnya dan katup mitral prostetik (untuk regurgitasi mitral berat). (A) Radiografi
dada proyeksi anterior-posterior menunjukkan skoliosis, spinal rods dan katup mitral prostetik
(B) CMR menunjukkan pandangan oblik koronal dari aliran keluar ventrikel kiri dengan aortic
root yang dilatasi (maks. 49 mm pada sinus), efacement persimpangan sinotubuler dan aorta
ascending proksimal yang dilatasi. (C) Gambaran transversal ventrikel kanan menunjukkan RV
dan atrium normal, dengan ukuran LV normal, septum sigmoid dan artifak dari katup mitral
prostetik dan artefak minimal dari spinal rods. (D) MRI medula spinalis torakal menunjukkan
temuan insidentil dari sebuah thoracic cord syrinx.

Nuclear cardiovascular imaging

Pemeriksaan kedokteran nuklir diagnostik juga melibatkan radiasi ion. Tidak seperti sinar-X,
teknik nuklir melibatkan inhalasi, konsumsi atau injeksi sejumlah kecil isotop radioaktif terikat
dalam zat yang menargetkan organ tertentu, misalnya jantung. Radiasi gamma dipancarkan oleh
isotop radioaktif dideteksi di luar tubuh oleh reseptor elektronik kamera gamma, yang
menampilkan gambar atau data fungsional tentang jantung.59
Radioisotop yang paling umum digunakan, technetium-99m (99mTc), adalah anak produk
99m
metastabil yang mengikuti peluruhan beta negatif dari molybdenum-99. Tc meluruh menjadi
99
Tc dengan waktu paruh enam jam, melepaskan foton gamma mono-energik 140 keV.60
Pemeriksaan nuklir yang bisa dilakukan selama kehamilan meliputi skintigrafi ventilasi-
99m
perfusi untuk diagnosis emboli paru, pencitraan perfusi miokard dimana Tc bisa
dikombinasikan dengan beberapa senyawa yang terlokalisir untuk mengaktifkan sel miokard,
yang dapat menentukan daerah iskemik jantung, dan, kadang, ventrikulografi jantung di mana
99m
Tc dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi jantung (fraksi ejeksi) dengan mencitrakan
ventrikel. Dosis radiasi yang diteruskan ke janin selama pemindaian ventilasi-perfusi adalah
sekitar 0,05 rad.61
Seiring dengan pencitraan skintigrafi gamma konvensional, dua teknik pencitraan nuklir
utama adalah positron-emission tomography (PET) dan single photon-emission computed
tomography (SPECT). Kedua modalitas pencitraan sekarang merupakan standar dalam layanan
kedokteran nuklir utama.
PET didasarkan pada prinsip penghancuran positron menggunakan radionuklida yang
meluruh melalui peluruhan beta positif.62 Positron yang dihasilkan oleh peluruhan bergabung
dengan sebuah elektron dan hancur, melepaskan dua foton, dengan energi 0,51 MeV, dalam
prosesnya. Foton dilepaskan dalam arah yang berlawanan.
Senyawa yang paling sering digunakan untuk pencitraan PET adalah Fluoro-2-
deoxyglucose (18FDG), yang awalnya dimetabolisme di dalam sel, tidak dapat berlanjut ke
siklus asam sitrat, dan tidak mudah diekskresikan oleh sel.62 Oleh karena itu, sel-sel yang
18
memiliki konsentrasi metabolisme glukosa tinggi, FDG, kemudian bisa dicitrakan. Bagian-
bagiannya direkonstruksi oleh algoritma, mirip tapi lebih kompleks daripada yang digunakan
untuk CT konvensional, untuk mengakomodasi geometri akuisisi 3D.63 Koreksi dengan
mempertimbangkan fenomena fisik memberikan suatu representasi gambar dari distribusi
pelacak di dalam jantung. Dalam PET Scanning, dosis efektif 8 mSv dihantarkan pada pasien.64
Pemeriksaan SPECT didasarkan pada detektor yang berputar di sekitar pasien untuk
mendapatkan representasi digital dari distribusi radioaktif 3D dada. Pelacak radioaktif yang
diinjeksikan memancar selama disintegrasi, foton gamma, yang terdeteksi oleh detektor eksternal
setelah melewati jaringan sekitarnya.65 Pada SPECT, isotop radioaktif utama adalah 99m
Tc,
yodium dan thallium-201 (yang digunakan terutama untuk penelitian pada jantung). Untuk
meningkatkan sensitivitas dan resolusi sistem SPECT, kolimator saluran konvergen
dikembangkan.66
Baik PET dan SPECT mendapat manfaat dari electrocardiographic gating yang
digunakan untuk meningkatkan tomographic myocardial scintigraphy. Oleh karena itu,
radioaktivitas dari miokardium dan aktivitas listrik jantung digabungkan. Tergantung pada
prosedurnya, ibu dan bayinya umumnya akan menerima dosis radiasi yang kecil pada
pemeriksaan SPECT. Tidak ada pemeriksaan kedokteran nuklir diagnostik apapun yang akan
menghasilkan dosis radiasi janin mendekati 20 mGy. Idealnya untuk isotop radioaktif dihindari
selama kehamilan. Namun, jika ada kebutuhan klinis yang nyata sehingga pemeriksaan ini harus
dilakukan, risikonya terhadap ibu dan janin adalah minimal.20

Agen kontras
Berbagai agen kontras oral dan intravaskular digunakan pada prosedur sinar-X dan MRI. Agen
radiopak yang digunakan pada CT dan radiografi konvensional mengandung turunan yodium dan
belum pernah dipelajari secara komprehensif dalam kehamilan manusia. Namun, ioheksol,
iopamidol, iothalamate, ioversol, ioxaglate dan metrizamide telah dipelajari pada hewan dan
tidak tampak bersifat teratogenik.67
Hipotiroidisme neonatal telah dikaitkan dengan beberapa agen yodium yang diberikan
selama kehamilan.68 Oleh karena itu, agen kontras berbahan dasar yodium merupakan kontra-
indikasi relatif dalam kehamilan, kecuali jika benar-benar penting untuk diagnosis. Pemeriksaan
yang membutuhkan pandangan sebelum dan sesudah pemberian agen kontras tentu akan
memiliki paparan radiasi yang lebih besar. Walaupun kebanyakan agen kontras masuk ke dalam
ASI, tidak ada kaitannya dengan masalah pada bayi yang menyusui.67 Meskipun menjadi
perhatian secara in vitro, agen kontras yodium tampaknya aman digunakan dalam kehamilan.69
Isotop radioaktif yodium bersifat mutagenik dan dikontraindikasikan secara absolut selama
kehamilan.70
Agen kontras paramagnetik yang digunakan selama CMR belum dipelajari secara
sistematis pada wanita hamil. Penelitian hewan telah menunjukkan peningkatan tingkat aborsi
spontan, kelainan skeletal, dan kelainan viseral saat diberikan pada dua sampai tujuh kali dosis
manusia yang direkomendasikan.71 Tidak jelas apakah agen kontras berbasis gadolinium
diekskresikan ke dalam ASI manusia. Penting untuk menekankan bahwa agen kontras berbasis
gadolinium belum dikaitkan dengan bahaya apapun pada kehamilan manusia.72,73
Panduan American College of Radiology (ACR) 2007 untuk Praktik MR yang aman
(diperluas dan diperbarui pada tahun 2013) merekomendasikan bahwa gadolinium intravena
harus dihindari pada kehamilan dan sebaiknya hanya digunakan jika benar-benar penting, sampai
ada lagi informasi tentang agen ini.74,75 Akibatnya, FDA mengklasifikasikan gadolinium sebagai
obat kategori C, artinya bisa dipertimbangkan dalam kehamilan 'jika potensi manfaatnya
melebihi potensi risiko pada janin'.
Konseling keselamatan
Saat ibu hamil memperhatikan paparan radiasi, pertanyaan paling menonjol dalam
benaknya adalah, 'Apakah ini aman untuk bayiku?' Untuk menjawab pertanyaan ini, dokter harus
secara hati-hati memilih kata-kata yang akan membantu pasien memahami kondisi yang
sebenarnya, meski risiko paparannya sangat kecil. Risiko total aborsi spontan, malformasi utama,
retardasi mental dan keganasan masa kanak-kanak dalam populasi umum sekitar 286 per 1.000
persalinan. Paparan terhadap janin sampai 0,50 rad meningkatkan hanya sekitar 0,17 kasus per
1.000 persalinan ke tingkat dasar ini, atau sekitar satu kasus tambahan dalam 6.000
persalinan.6 Angka seperti itu seringkali tidak begitu masuk akal untuk pasien, dan adalah
kewajiban dokter untuk menghilangkan ketakutan, memastikan komunikasi yang baik dan jelas
selama konseling.

Tabel 4. Dosis pada janin dari pemeriksaan radiologis dan kedokteran nuklir
Pemeriksaan Perkiraan dosis janin (MGy)
Radiografi dada <0,0001
Pulmonary CTA 0,01-0,66
CCTA (prospective gating) 1.0
CCTA (retrospective gating) 3.0
CTA Abdominopelvic 6.7-56.0
Fluoroscopy langsung (jalur kateter inguinal ke jantung) 0.094-0.244 mGy / min
Angiografi koroner
Prosedur elektrofisiologi 0,074
Perfusi paru 0.0023-0.012 mGy / min
Ventilasi paru 0,6
Perfusi miokard 0.005-0.09
Gated blood pool 5.3-17
Viabilitas PET 6.0
Perfusi PET 6.3-8.1
Dosis maksimum yang dianjurkan 2.0
5 rad atau 50 mGy
 'Aman' adalah istilah relatif tapi sesuatu yang tidak seharusnya takut dokter lakukan. Bila
pemeriksaan radiografi diperlukan untuk manajemen pasien hamil, ACR merekomendasikan
bahwa 'petugas layanan kesehatan harus memberi tahu pasien bahwa sinar-X aman dan
memberikan pasien penjelasan yang jelas tentang manfaat pemeriksaan sinar-X.'74 Salah satu alat
yang mungkin dipertimbangkan oleh dokter untuk meyakinkan pasien adalah Tabel 3, yang
membandingkan dosis Radiasi yang diberikan oleh berbagai pemeriksaan diagnostik umum
dengan batas yang diterima seebsar 5 rad (50 mSv). Pemeriksaan khusus pasien bisa juga
direncanakan pada grafik ini, menunjukkan margin keamanan yang jelas yang ada untuk semua
pemeriksaan diagnostik tunggal.

Kesimpulan
Wanita hamil yang diketahui atau dicurigai memiliki penyakit kardiovaskular seringkali
membutuhkan pencitraan kardiovaskular. Batas maksimum paparan radiasi ion yang diterima
pada janin selama kehamilan adalah dosis kumulatif 5 rad (50 mSv atau 50 mGy). Kekhawatiran
terkait dengan modalitas pencitraan yang melibatkan radiasi ion termasuk teratogenesis,
mutagenesis dan keganasan masa kanak-kanak. Tidak ada satupun pemeriksaan radiologis yang
mendekati dosis peringatan 5 rad ini (Tabel 4). Pemeriksaan elektif dapat ditunda sampai masa
kehamilan berakhir atau masa gestasi berada lebih dari 20 minggu, dan ada beberapa strategi
yang bisa digunakan untuk meminimalkan radiasi ke janin (Tabel 3). Ekokardiografi dan CMR
benar-benar aman dalam kehamilan dan tidak berhubungan dengan efek samping yang
merugikan pada janin, asalkan tidak ada kontraindikasi umum untuk pemeriksaan MRI. Bukti
terkini menunjukkan bahwa pemeriksaan radiologi kardiovaskular tunggal selama kehamilan
adalah aman dan harus dilakukan setiap saat bila diperlukan secara klinis.
Sebagai panduan umum, senter-senter dimana pencitraan medis dilakukan harus memiliki
tanda untuk mengingatkan ibu dalam memberitahukan staf jika mereka hamil. Risiko potensial
masing-masing modalitas pencitraan harus didiskusikan dengan ibu sebelum menjalani
pemeriksaan radiologis. Wanita hamil harus diberikan pemahaman bahwa paparan dari satu
prosedur diagnostik tidak mengakibatkan efek yang berbahaya pada janin. Secara khusus,
paparan kurang dari 5 rad belum dikaitkan dengan peningkatan anomali janin atau kehilangan
kehamilan. Oleh karena itu, kekhawatiran tentang kemungkinan dampak paparan radiasi ion
dosis tinggi seharusnya tidak mencegah prosedur sinar-X diagnostik yang ditunjukkan secara
medis pada wanita hamil. Konsultasi dengan ahli radiologi dalam perhitungan dosimetri dapat
membantu dalam perhitungan dosis janin yang diperkirakan saat beberapa prosedur diagnostik
sinar-X dilakukan pada kehamilan.
Secara umum, prinsip keselamatan radiasi, ALARA (as low as reasonably achievable/serendah
mungkin), untuk meminimalkan radiasi dan pelepasan bBahan radioaktif harus digunakan setiap
saat. Selain itu, penggunaan agen kontras berbasis yodium untuk sinar-X, fluoroskopi dan CT
Scan, dan penggunaan agen kontras gadolinium untuk CMR aman dalam kehamilan dan
seharusnya digunakan bila manfaat keuntungan lebih besar dari potensi risiko janin. Namun,
penggunaan isotop radioaktif yodium dikontra-indikasikan untuk penggunaan terapeutik selama
kehamilan.