Karena penggunaan pencitraan resonansi magnetik oleh dokter darurat (EP)

terus meningkat, sangat penting bagi EP untuk memahami dasar-dasar

modalitas pencitraan ini, penggunaannya, keterbatasan, peringatan, dan
kontraindikasi.

Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) oleh dokter darurat (EP) terus
meningkat, seiring munculnya indikasi MRI baru, teknologi berkembang, dan
mesin menjadi lebih cepat dan tersedia lebih luas. Oleh karena itu, sangat
penting bagi EP untuk memahami dasar-dasar modalitas pencitraan ini,
penggunaannya, keterbatasan, kehati-hatian, dan kontraindikasi.

Penjelasan lengkap tentang fisika yang mendukung MRI berada di luar cakupan
artikel ini. Namun, diskusi komprehensif tentang topik ini tersedia dalam ulasan
2013 berjudul, “Memahami MRI: fisika MR dasar untuk dokter.”1 Singkatnya,
tiga elemen diperlukan untuk mesin MRI untuk menghasilkan gambar: medan
magnet yang kuat, gelombang radio , dan sistem komputer. Inti hidrogen tubuh
dengan proton tunggal dan kutub utara-selatan bertindak sebagai magnet mini
bar dengan sumbu yang disejajarkan secara acak. Namun, ketika tubuh dikenai
medan magnet mesin MRI, sumbu ini berbaris. Ketika gelombang radio
diterapkan pada medan magnet, kekuatan dan arah medan magnet berubah.
Kemudian, ketika gelombang radio dimatikan, kekuatan dan arah medan
magnet kembali ke garis dasar dan sinyal dipancarkan. Sinyal inilah yang
ditafsirkan oleh sistem komputer untuk menghasilkan gambar.

Perhatian dan Batasan

Meskipun ketersediaan terbatas sering disebut sebagai alasan untuk tidak
mendapatkan studi MRI di unit gawat darurat (ED), keterbatasan ini bersifat
spesifik institusi dan kemungkinan akan membaik seiring waktu. Statistik
terbaru menunjukkan bahwa ketersediaan MRI di Amerika Serikat adalah yang
kedua setelah di Jepang dan mendaki. Penggunaan MRI di Amerika Serikat
adalah yang tertinggi di dunia.
Biaya MRI (dan tagihan pasien yang dihasilkan) melebihi dari pencitraan ED
lain yang biasa dilakukan kira-kira dengan faktor 2:1 bila dibandingkan dengan
computed tomography (CT). Ini tidak mungkin membaik dalam waktu dekat.
Waktu untuk menyelesaikan studi MRI terus menurun untuk beberapa indikasi,
tetapi secara signifikan melebihi waktu untuk mendapatkan gambar CT. Waktu
pemindaian MRI berkisar antara 20 hingga 60 menit tergantung pada jenis tes.
Habitus tubuh, terutama obesitas, dapat membatasi kemampuan pasien tertentu
untuk menjalani MRI. Claustrophobia atau ketidakmampuan untuk berbaring
diam selama tes dapat menjadi tantangan bagi beberapa pasien. Bersiaplah
untuk membius pasien dengan masalah ini dengan aman. Ini sangat relevan
untuk pasien anak-anak. Pertimbangkan percobaan sedasi pra-MRI untuk
menilai obat mana yang paling cocok untuk masing-masing pasien.
Pasien dengan perangkat medis tertentu mungkin tidak dapat menjalani MRI.
Perangkat medis dan implan dari AS dan Eropa yang diproduksi dalam 30 tahun
terakhir adalah non-ferromagnetik. Ini umumnya berarti mereka aman untuk
MR atau bersyarat MR. Sadarilah, bagaimanapun, bahwa implan non-
ferromagnetik tertentu dapat memanas selama pencitraan MR. Gratis
database yang dapat dicari mencantumkan perangkat dan implan yang aman
untuk MRI bersama dengan batasan dan peringatan
(http://www.mrisafety.com/TheList_search.asp).
Alat pacu jantung dan defibrillator layak disebutkan secara khusus. Beberapa
sekarang dianggap MR-kondisional dalam keadaan terbatas, dan situasi ini akan
terus berkembang. Konsultasikan dengan ahli radiologi Anda dan/atau dokter
yang memasang perangkat medis dengan masalah keamanan apa pun.
Benda asing logam intraokular merupakan kontraindikasi MRI. Jika ada
kekhawatiran untuk benda asing logam intraokular, lakukan CT orbital sebelum
mempertimbangkan MRI. Headphone dan penutup telinga digunakan selama
pemeriksaan MRI untuk mencegah kerusakan pendengaran akibat kebisingan
mesin atau stimulasi saraf dan otot.
Sebuah studi JAMA 2016 tentang MRI pada kehamilan yang melibatkan lebih
dari 1,4 juta persalinan menyimpulkan “paparan MRI selama trimester pertama
kehamilan dibandingkan dengan yang tidak terpapar tidak terkait dengan
peningkatan risiko bahaya pada janin atau pada anak usia dini. Gadolinium MRI
setiap saat selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko serangkaian
luas kondisi kulit reumatologis, inflamasi, atau infiltratif dan untuk kelahiran
mati atau kematian neonatal. studi mencatat, "sampai saat ini, tidak ada
penelitian yang menunjukkan risiko pasti pada janin, ibu, atau neonatus ketika
pemindai MR dioperasikan dalam pedoman peraturan yang ditetapkan oleh
FDA dan badan pengatur lainnya."
Berbagai agen kontras berbasis gadolinium (GBCA) saat ini digunakan.
Pemberian GBCA pada pasien gangguan ginjal telah dikaitkan dengan fibrosis
sistemik nefrogenik (NSF), gangguan sistemik yang jarang, progresif,
berpotensi fatal, tidak sepenuhnya dipahami, dengan spektrum manifestasi.
Kejadiannya telah memicu peringatan, dan serangkaian rekomendasi baru-baru
ini untuk pasien berisiko (yaitu, mereka dengan cedera ginjal akut atau eGFR
<30 mL/min/1,73 m2 dan mereka yang bergantung pada dialisis) menetapkan
bahwa (1) rendah GBCA -risiko harus digunakan; (2) Dosis GBCA harus
serendah mungkin; dan (3) dialisis harus dilakukan seperti yang ditunjukkan
segera setelah peningkatan MRI GBCA.8,9 Selain itu, EP mungkin ingin
mendapatkan persetujuan dari pasien berisiko sebelum pemberian GBCA.

Indikasi MRI umum di UGD

MRI sistem saraf pusat
Kompresi sumsum tulang belakang dapat terjadi karena proses neoplastik, baik
primer atau metastasis, infeksi (abses epidural adalah perhatian khusus), atau
hematoma. CT myelography adalah pilihan diagnostik lain, tetapi MRI
menawarkan kemudahan kinerja, resolusi superior, pencitraan multiplanar,
kurangnya radiasi pengion, dan kemampuan untuk mendeteksi beberapa lesi
dengan pemindaian tunggal. Untuk evaluasi mielopati non-traumatik (paling
sering karena kanker), lakukan MRI non-kontras dari seluruh kanal tulang
belakang karena beberapa lesi mungkin ada. Ulangi MRI dengan kontras jika
penyebab mielopati tidak jelas setelah studi non-kontras.10 Gadolinium
memang membantu mendeteksi dan menentukan lesi inflamasi, infeksi, dan
neoplastik, tetapi kompresi sumsum tulang belakang dapat didiagnosis tanpanya
jika pasien tidak dapat menerima gadolinium (lihat bagian Perhatian dan
Batasan).11 Hanya MRI yang tidak disempurnakan, terbatas pada area yang
mengalami trauma, diperlukan dalam evaluasi mielopati akibat trauma.
Trombosis sinus vena dural (DVST) paling baik dinilai dengan kombinasi MRI
dan MR venography.10 DVST adalah pembentukan bekuan dalam salah satu
dari lima sinus vena dural utama. Faktor risiko DVST meliputi: dehidrasi;
infeksi, baik sistemik maupun lokal; kehamilan dan masa nifas; serangan
neoplastik; trauma; dan koagulopati. 10,12 MR venografi merupakan bagian
penting dari evaluasi DVST karena menilai patensi dari sinus vena dural yang
terlibat.
Diseksi arteri karotis adalah penyebab utama stroke pada mereka yang berusia
kurang dari 45 tahun.13 Diseksi arteri karotis dan vertebralis, karena trauma,
hipertensi, penyakit vaskular, atau infeksi lokal, dapat didiagnosis dengan
angiografi endovaskular.10,14 Namun, MRI dalam kombinasi dengan MRA
dapat menjadi diagnostik juga.10,13,14 MRI menggambarkan bekuan
intramural sementara MRA menunjukkan derajat dan tingkat kompromi
endovascular
Meningoensefalitis dan vaskulitis biasanya didiagnosis dengan kombinasi
temuan klinis, data laboratorium, CT, dan hasil pungsi lumbal. Namun, MRI
sangat sensitif untuk lesi SSP yang terkait dengan infeksi atau vaskulitis.
Pertimbangkan MRI sebagai alternatif untuk pemeriksaan biasa pada pasien
tertentu jika terapi dini agresif untuk infeksi virus (misalnya, herpes) atau
vaskulitis sedang dipertimbangkan.
Perdarahan subarachnoid akut (SAH) biasanya paling baik ditunjukkan pada
CT. Namun, MRI mungkin memiliki peran, terutama di fossa posterior SAH.
Iskemia serebral (TIA dan Stroke) - Pedoman 2018 untuk manajemen dini
pasien dengan stroke iskemik akut baik yang direkomendasikan dan dianggap
sama (pada pasien yang dipilih untuk trombektomi mekanis) CT, difusi
tertimbang MRI atau perfusi MRI.15 Pedoman ini diumumkan oleh American
Asosiasi Jantung/Asosiasi Stroke Amerika dan didukung oleh Society for
Academic Emergency Medicine, di antara organisasi profesional lainnya.
Dalam pernyataan bersama yang diterbitkan oleh American Society of
Neuroradiology, American College of Radiology, dan Society of
Neurointerventional Surgery, MRI dilaporkan setara dengan CT otak non-
kontras. MRI juga ditemukan memiliki akurasi yang unggul dalam mendeteksi
perdarahan mikro.

MRI tulang belakang

Kedaruratan tulang belakang dan sumsum tulang belakang harus didiagnosis
dengan segera dan benar untuk menghindari atau meminimalkan kehilangan
fungsi. Pengetahuan tentang modalitas pencitraan yang paling tepat sangat
penting untuk memfasilitasi diagnosis dan pengobatan untuk pasien yang
mengalami kedaruratan terkait tulang belakang.
Nyeri punggung bawah mendorong banyak kunjungan UGD dan merupakan
penyebab utama kecacatan di Amerika Serikat. MRI tidak diperlukan untuk
pasien dengan nyeri punggung bawah akut (<6 minggu) yang tidak dicurigai
adanya patologi serius, seperti cauda equina, keganasan, hematoma epidural,
atau infeksi. Kelola sebagian besar pasien nyeri punggung bawah secara
konservatif dan tanpa pencitraan.
Trauma adalah alasan paling umum untuk MRI tulang belakang. CT, dan
sekarang semakin banyak MRI, telah menggantikan radiografi polos dalam
evaluasi trauma tulang belakang. Saat ini, CT saja dianggap cukup dalam
evaluasi cedera tulang dada dan lumbar. Ini tidak berlaku untuk cedera tulang
belakang leher. Awalnya, gunakan kriteria NEXUS atau Aturan C-Spine
Kanada untuk menentukan apakah pasien trauma memerlukan pencitraan apa
pun. Kemudian, pertimbangkan apakah CT atau MRI atau keduanya akan
diperlukan, sambil menyadari bahwa literatur tentang masalah pelik ini terus
berkembang. CT adalah standar saat ini untuk mendeteksi cedera tulang. MRI
biasanya disediakan untuk pasien yang diduga cedera jaringan lunak, terutama
ligamen. MRI juga diperlukan untuk evaluasi pasien yang dicurigai mengalami
cedera tulang belakang.18 Kelemahan dari peningkatan penggunaan MRI kami
dalam evaluasi pasien yang berpotensi cedera tulang belakang adalah deteksi
banyak temuan klinis yang tidak signifikan.
Sindrom cauda equina akut adalah keadaan darurat bedah saraf yang
membutuhkan pengenalan segera, pencitraan, dan konsultasi bedah saraf segera.
Temuan umum meliputi: onset baru-baru ini atau nyeri punggung bawah parah
yang memburuk; disfungsi usus dan/atau kandung kemih; defisit neurologis;
dan anestesi sadel. Banyak proses yang dapat menyebabkan sindrom ini, tetapi
yang paling umum adalah herniasi diskus dengan akibat kompresi cauda equina.
Kriteria kesesuaian American College of Radiology menyebutkan MRI sebagai
modalitas pencitraan yang benar untuk diagnosis sindrom cauda equina akut.19
Pada pasien yang telah menjalani operasi herniasi diskus sebelumnya, MRI
dengan dan tanpa kontras harus diperoleh untuk membedakan antara granulasi
peningkat kontras jaringan di lokasi operasi dan jaringan diskus hernia yang
tidak membaik.
Infeksi merupakan item penting dalam diagnosis banding nyeri punggung,
dengan atau tanpa radikulopati, dan sangat penting untuk dipertimbangkan jika
pasien memiliki faktor risiko penyakit menular. Faktor risiko ini meliputi:
instrumentasi tulang belakang melalui suntikan atau pembedahan; penggunaan
obat intravena; katup jantung palsu; infeksi sistemik; sumber infeksi lain di
dalam tubuh; dan kondisi immunocompromising. Semua elemen tulang
belakang, termasuk sumsum tulang belakang, meninges, sendi, cakram, dan
tulang belakang dapat terpengaruh. Sadarilah bahwa infeksi dapat terjadi
melalui inokulasi langsung atau penyebaran yang berdekatan atau hematogen.
MRI dengan dan tanpa kontras sangat penting untuk memastikan diagnosis.
Konsultan bedah saraf Anda kemungkinan akan merekomendasikan pencitraan
seluruh sumbu tulang belakang, karena lesi infeksi dapat muncul pada berbagai
tingkat.
Pasien hamil dengan sakit perut - kekhawatiran untuk radang usus buntu
(lihat bagian Perhatian dan Batasan di atas tentang MRI pada kehamilan)
Apendisitis sering terjadi pada kehamilan. Hilangnya diagnosis dapat
menyebabkan kehilangan janin dan hasil yang tidak diinginkan lainnya.
Pedoman American College of Radiology 2018 mencantumkan MRI dan
ultrasound sebagai studi pencitraan pilihan pada pasien gravid yang menjadi
perhatian apendisitis.20 Ultrasound lebih umum tersedia dan lebih murah tetapi
dibatasi oleh tingkat non-visualisasi apendiks yang tinggi, kemungkinan karena
perpindahan apendiks oleh uterus, habitus pasien, gas usus, dan
ketidaknyamanan selama pemeriksaan. MRI memiliki sensitivitas yang tinggi
dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk diagnosis apendisitis. Temuan
diagnostik abnormal termasuk diameter apendiks > 7 mm dan perubahan
inflamasi di sekitarnya. Nilai prediktif negatif yang rendah dari MRI
meniadakan kebutuhan untuk operasi berisiko pada pasien hamil yang
apendisitisnya disingkirkan. MRI juga memungkinkan untuk diagnosis etiologi
lain dari nyeri perut pada pasien ini.

Pasien anak-anak dengan sakit perut -kekhawatiran untuk radang usus buntu
(lihat bagian Perhatian dan Batasan di atas tentang MRI pada pasien anak)
Untuk pasien anak dengan kemungkinan radang usus buntu, USG adalah
modalitas pencitraan pilihan pertama, diikuti oleh CT. Namun, USG bergantung
pada operator, dengan variabilitas yang luas dalam kemampuannya untuk
mendiagnosis apendisitis dengan benar, sering kali menyebabkan hasil yang
samar. CT melibatkan paparan radiasi pengion.20 MRI non-kontras adalah
modalitas pencitraan yang muncul untuk pasien ini. Sebuah tinjauan sistematis
terhadap hampir 2000 pasien anak menemukan sensitivitas dan spesifisitas MRI
menjadi 97% dan 97% dengan tingkat apendektomi negatif yang rendah. Biaya
dan waktu akuisisi gambar adalah batasan penggunaan MRI untuk anak-anak.
Pasien anak mungkin memerlukan sedasi dengan waktu akuisisi yang lama
untuk memastikan bahwa gambar berkualitas tinggi diperoleh, berpotensi
menimbulkan lebih banyak biaya terkait dan masalah keamanan. Waktu akuisisi
gambar yang lebih pendek akan membuat MRI menjadi tes yang lebih banyak
diterapkan.

Ortopedi
Berbagai kondisi ortopedi dapat diselidiki dengan MRI, tetapi ini tidak umum
dilakukan di UGD. Trauma lutut akut dengan perhatian pada cedera ligamen,
tulang rawan, atau meniscal adalah salah satu contohnya. Pasien dengan
kekhawatiran untuk fraktur okultisme atau cedera pada bahu, siku, atau skafoid
mewakili orang lain. Namun, kasus khusus pasien dengan trauma pinggul
dengan radiografi negatif yang tidak akan menanggung beban atau memiliki
rasa sakit yang signifikan patut dipertimbangkan. MRI untuk mendiagnosis atau
mengecualikan fraktur okultisme pinggul, panggul, atau acetabular secara
tradisional dianggap sebagai standar kriteria. Namun, sebuah studi tahun 2016
mempertanyakan kepercayaan yang dipegang secara luas ini. Ditemukan bahwa
CT dan MRI sama sensitifnya dan menyimpulkan bahwa memulai dengan CT
adalah pendekatan yang masuk akal. MRI dapat dipertimbangkan jika diagnosis
masih diragukan.

Infeksi muskuloskeletal
Berbagai macam infeksi tulang, sendi, dan jaringan lunak dapat didiagnosis
dengan MRI, yang seringkali merupakan modalitas pencitraan pilihan. Beberapa
dari infeksi ini mungkin anggota badan atau bahkan mengancam jiwa. Satu,
abses epidural, mengancam jiwa dan fungsi dan telah dibahas secara singkat.
Jika Anda khawatir tentang kemungkinan infeksi jaringan lunak atau tulang
yang serius, pertimbangkan untuk memberikan kontras gadolinium, yang sangat
berguna untuk mendeteksi abses, saluran sinus, dan infeksi tulang belakang, dan
untuk memberikan detail anatomi penting lainnya.

Kesimpulan
Pemanfaatan MRI oleh EP akan terus meningkat seiring dengan
berkembangnya faktor-faktor yang mengatur penggunaannya. Faktor-faktor ini
meliputi: mengurangi waktu pemindaian; ketersediaan yang lebih luas;
kemungkinan pengurangan biaya; indikasi baru dan perubahan; penelitian lebih
lanjut; dan tekanan yang selalu ada pada EP untuk merawat spektrum yang lebih
luas dari pasien yang semakin menantang. Karena itu, bermanfaat bagi kita
untuk memahami lebih banyak tentang bagian dinamis dari praktik kita ini.
Lihatlah literatur ilmiah tentang stroke, kedaruratan bedah saraf, ortopedi,
pediatri, penyakit menular, dan bidang lain yang memengaruhi praktik
kedokteran darurat dan penggunaan MRI karena terus berubah.
(Hints, 2018)
Hints, H. (2018). MRI for Emergency Clinicians. December, 1–6.