REVIEW JOURNAL

MAMMOGRAFI DIGITAL PADA WANITA MUDA: APAKAH

TAMPILAN TUNGGAL CUKUP?

Pembimbing:

dr. Markus Budi Raharjo, Sp. Rad

Disusun Oleh:

Nur Ichsani Pratiwi G4A015148

Ririn Widya Ningrum G4A015149

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU RADIOLOGI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Review jurnal radiologi dengan judul:

Mammografi Digital pada Wanita Muda: Apakah Tampilan Tunggal Cukup?

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan kepaniteraan klinik di SMF

Radiologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto

Disusun oleh:

Nur Ichsani Pratiwi G4A015148

Ririn Widya Ningrum G4A015149

Purwokerto, Mei 2016

Pembimbing

dr. Markus Budi Raharjo, Sp. Rad

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas rahmat dan ridho-Nya penulis dapat
menyelesaikan jurnal radiologi dengan judul “Digital Mammography in Young
Woomen: Is a Single View Sufficient?”. Jurnal ini merupakan salah satu syarat
dalam mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di sub bagian Ilmu Radiologi.

Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan dukungan dari semua staf
pendidik dan semua pihak yang terkait di dalamnya, jurnal ini tidak dapat
terselesaikan. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa
terima kasih kepada pembimbing penulis, yaitu dr. Markus Budi Raharjo, Sp.
Rad.

Selain itu, penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan

pada penyusunan review jurnal radiologi ini. Untuk itu penulis mengimbau para
pembaca dapat memberikan saran dan kritik membangun demi kesempurnaan
jurnal ini. Akhir kata, penulis berharap jurnal ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak yang membutuhkan.

Purwokerto, Mei 2016

Penulis
Mammografi Digital pada Wanita Muda: Apakah Tampilan Tunggal
Cukup?

Johannes Gossner

ABSTRAK

Pendahuluan: Tampilan tunggal mamografi mungkin kurang digunakan,

alternatif pemeriksaan bagi wanita muda yang lebih nyaman dengan radiasi yang
berkurang, tetapi tidak ada penelitian yang meneliti pendekatan ini dalam
pelaksanaan mamografi digital di praktek klinis.
Material dan Metode: analisis retrospektif dari semua mammografi dilakukan
pada wanita yang lebih muda dari 40 tahun selama periode 24 bulan. Sampel
terdiri dari 109 wanita dengan 212 payudara diperiksa. Semua pasien awalnya
menerima standar dua tampilan mamografi. Dalam studi ditetapkan tampilan
MLO dibacakan oleh pengamat tunggal dan dibandingkan dengan komposit
standar rujukan.
Hasil: Dalam contoh ini 7 temuan ganas yang ada dan review dengan tampilan
MLO terdeteksi 6 dari mereka (85%). Pada pasien dengan payudara yang padat 4
dari 5 temuan ganas yang ditemukan pada tampilan tunggal (sensitivitas 80%) dan
2 temuan ganas terdeteksi pada pasien dengan kepadatan payudara rendah
(sensitivitas 100%). Ada 7 temuan positif palsu (3,3%). Yaitu total 8 dari 212
payudara yang diperiksa disalahartikan (3,8%).
Kesimpulan: Tampilan tunggal mamografi digital mendeteksi sebagian besar
temuan ganas, terutama di jaringan dengan kepadatan payudara rendah dan tingkat
temuan positif palsu dalam batas yang dapat diterima. Oleh karena itu pendekatan
ini dapat digunakan dalam skenario yang berbeda (misalnya dalam peningkatan
pasien yang terdapat pada rangkaian miskin sumber daya, mengurangi beban
radiasi dalam kombinasi muda atau dengan ultrasound untuk menggunakan
kekuatan dari kedua metode). Penelitian lebih lanjut tentang topik ini diperlukan
untuk membuat peran potensial dalam pencitraan payudara.

Kata kunci: Kanker payudara, mamografi digital, kinerja diagnostik

PENDAHULUAN
Meskipun keluar perkembangan baru dalam pencitraan payudara (misalnya
tomosintesis atau mamografi kontras-ditingkatkan) mamografi masih merupakan
pencitraan pilihan dalam penyakit payudara dicurigai dan skrining kanker
payudara [1]. Biasanya mamografi dilakukan dengan menggunakan dua tampilan:
tampilan mediolateral-miring (MLO) dan tampilan cranio-caudal (CC). Tampilan
tunggal mamografi, yaitu hanya menggunakan tampilan MLO, telah digunakan di
hari-hari awal skrining, namun pendekatan ini telah ditinggalkan karena
sensitivitas rendah dan tingkat pengulangan yang lebih tinggi dibandingkan
dengan dua tampilan mamografi [2]. Secara teoritis tampilan tunggal mamografi
menawarkan tiga keuntungan utama. Dengan tampilan tunggal radiasi terhadap
pasien berkurang, ini sangat penting pada wanita muda, yang dikenal lebih sensitif
terhadap radiasi [3]. Kecepatan pemeriksaan meningkat. Dan, kompresi tidak
nyaman bagi sebagian besar pasien, mendapatkan hanya satu tampilan per sisi
dapat meningkatkan kenyamanan pemeriksaan [4], yaitu tampilan tunggal
mamografi, jika memungkinkan, mungkin dapat mengurangi waktu konsumsi,
lebih nyaman dan penguangan radiasi merupakan alternatif bagi wanita muda.
Pendekatan tampilan tunggal ini telah dipelajari di tahun 80-an dan awal 90-an.
Dari yang kita ketahui, tidak ada penelitian yang meneliti pendekatan ini pada
penggunaan mamografi digital di dalam praktek klinis. Oleh karena itu
kegunaannya jelas.

TUJUAN
Dalam penelitian retrospektif ini kinerja diagnostik dari tampilan tunggal
mamografi digital (MLO) dievaluasi dan kemungkinan kegunaan klinis dibahas.
MATERIAL DAN METODE

Sebuah studi retrospektif telah dilakukan: Jenis penelitian ini sesuai dengan
patung komite etika terafiliasi University of Göttingen. Semua pasien memberikan
persetujuan tertulis mereka, data mereka, dalam bentuk anonim, dapat digunakan
untuk tujuan penelitian. Semua mammografi dilakukan pada wanita yang lebih
muda dari 40 tahun selama periode 24 bulan (April 2013-Maret 2015) di
Departemen Klinik Radiologi di Rumah Sakit Göttingen-Weende. Semua pasien
yang dilibatkan dalam penelitian ini menerima standar dua tampilam mammografi
(MLO / CC-view). Pasien dicitrakan karena temuan klinis (nyeri, teraba massa)
atau yang dicitrakan sebagai bagian dari strategi skrining individual karena
riwayat keluarga kanker payudara. Sampel terdiri dari 109 wanita dengan 212
payudara diperiksa. Semua mammografi dilakukan oleh dewan bersertifikat
subspesialisasi radiografer dan bersertifikat di mamografi (mammografer). Semua
wanita menerima standar dua tampilan (MLO / CC) dengan menggunakan
radiografi digital (Fuji profect Plus, Fujifilm Kerjasama, Tokyo, Jepang) dengan
unit mamografi standar (Siemens Mammomat 3000 Nova, Siemens Healthcare,
Erlangen, Jerman). Tampilan tambahan diperoleh, jika diperlukan oleh ahli
radiologi pelaporan. Gambar awalnya dicetak pada hard copy dan diperiksa pada
pandangan kotak standar. Mammografi awalnya ditafsirkan oleh ahli radiologi
bersertifikat dua jenis dengan pengalaman 8 dan 25 tahun dalam pencitraan
payudara.

Kepadatan payudara ditentukan sesuai dengan klasifikasi yang diusulkan dari

ACR (American College of Radiology) menjadi 4 kategori (tipe A: hampir
seluruhnya lemak / tipe B: daerah yang tersebar dari fibroglandular kepadatan /
Jenis C: heterogenously padat / Jenis D: sangat padat ) [5]. Untuk tampilan
tunggal dipilih tampilan MLO, karena biasanya menunjukkan seluruh kelenjar
termasuk ekor ketiak. Untuk menguji kinerja diagnostik pendekatan tampilan
tunggal dalam studi ini, tampilan MLO dari pasien dibaca lagi oleh penampil
tunggal (penulis) dan temuan patologis dicatat (distorsi arsitektur, massa,
pleomorph kalsifikasi). Pembaca buta dengan hasil awal. Pembaca kedua ini
dilakukan pada workstation medis menggunakan departemental PACS (Synedra
bertujuan 3,4 "Triton", teknologi Informasi Synedra, Innsbruck, Jerman). Temuan
pembacaan kedua ini, dari tampilan MLO saja, dibandingkan dengan komposit
rujukan standar (termasuk laporan awal dua tampilan mamografi dan, jika temuan
tersedia, operasi dan patologis serta hasil tes diagnostik lainnya seperti USG atau
pemeriksaan tindak lanjut). Awalnya semua temuan yang dilaporkan sesuai
dengan BIRADS (Breast Pencitraan Pelaporan Dan Data System). Untuk
penelitian ini, temuan awal dibagi menjadi tidak adanya keganasan dan suspek
keganasan. Sensitivitas tampilan tunggal terhadap komposit rujukan standar
dihitung. Sensitivitas juga dibandingkan antara wanita dengan kepadatan
payudara rendah (tipe A / B) dan payudara padat (tipe C / D). Sebuah statistik
deskriptif dilakukan. Karena sedikitnya temuan patologis hanya statistik deskriptif
yang dilakukan.

HASIL

Pada sampel 7, ditemukan gambaran maligna menggunakan standar rujukan.

Tampilan tunggal mammografi, yaitu hanya pada tampilan MLO, mendeteksi 6 di
antaranya [Tabel/Fig-1]. Sensitivitas untuk pendekatan tampilan tunggal
membuktikan 85% keganasan. Pada pasien dengan payudara padat, 4 dari 5
penampakan maligna ditemukan pada tampilan tunggal (sensitivitas 80%) dan
semua 2 penampakan maligna dilaporkan terdapat pada pasien dengan kepadatan
payudara rendah (sensitivitas 100%). Penemuan tujuh positif palsu terdapat pada
tampilan tunggal (3,3%), yakni 8 dari 212 payudara yang diperiksa telah salah
diinterpretasi (3,8%).
DISKUSI

Pada penelitian mammografi tampilan tunggal ini (yakni hanya tampilan MLO),
terdeteksi semua kecuali satu dari temuan keganasan (85%). Hal ini sesuai dengan
hasil temuan Sickles et al., yang mendeteksi 25 dari 27 kanker pada sampel besar
sebanyak 2500 mammografi menggunakan tampilan tunggal (92.6%) [2].
Menggunakan ukuran sampel kecil dengan memperhitungkan sensitivitas pada
penelitian ini terlihat setara untuk mammografi digital dan mammografi rol film.
Tetapi seperti penelitian lain, pendekatan tampilan tunggal menunjukkan
pengurangan sensitivitas untuk reduksi kanker payudara, hal ini harus selalu
dipertimbangkan pada skenario klinis yang memungkinkan [2,6,7]. Menurut
literatur, mammografi digital biasanya ditemukan terletak superior pada payudara
padat, namun pada jumlah pasien terbatas menghalangi perbandingan statistik
bermakna [8]. Pada analisis lain dari strategi pencitraan yang berbeda
(mammografi tampilan tunggal vs dua-tampilan), sensitivitas lesi maligna
mencapai 83% menggunakan mammografi tampilan tunggal dan 84% pada
mammografi standar dua-tampilan [9]. Setiap temuan maligna harus selalu
menjadi alasan untuk dipertimbangkan. Pada penelitian kami, satu kanker
mungkin telah terlewat, jika hanya mammografi tampilan tunggal yang dilakukan.
Pada kasus yang terlewat, suatu distorsi arsitektural dan asimetri dapat ditemukan
melalui tampilan MLO, tetapi kanker mudah sekali terdeteksi pada tampilan CG
dan sonografi. Secara klinis, terdapat lesi yang teraba jelas. Fenomena ini telah
dilaporkan oleh Hackshaw et al., [6]. Pada analisis mereka yang melibatkan 110
mammografi patologis dengan kanker payudara, 87 kasus terdeteksi pada
penelitian dengan hanya tampilan MLO, yakni dengan sensitivitas 79%. Hal yang
menarik yaitu setelah konsensus, hanya 3 kanker yang tidak menunjukkan
abnormalitas apapun pada tampilan MLO. Kanker yang tak terdeteksi pada
tampilan tunggal biasanya berukuran kecil atau terdiri dari distorsi arsitektural
atau asimetri jaringan lunak. Kanker yang menunjukkan kalsifikasi maligna atau
temuan massa biasanya terdeteksi hanya dengan tampilan tunggal. Pada penelitian
kami, sensitivitas lebih baik pada pasien dengan kepadatan payudara rendah
(100%) dibandingkan pasien dengan parenkim payudara padat. Menurut kami, hal
ini merefleksikan kelemahan inheren mammografi pada pasien dengan payudara
lebih padat. Sebaliknya, Hackshaw et al., tidak melaporkan korelasi signifikan
antara deteksi kanker dengan kepadatan jaringan [6]. Sensitivitas yang berkurang
pada pendekatan tampilan tunggal memicu perubahan program skrining pada
sebagian besar negara, yang mengubah standar penggunaan mammografi dua-
tampilan [6,7].

Kami juga menemukan positif palsu pada 3,3% pasien. Temuan positif palsu yang
lebih besar dengan mammografi tampilan tunggal juga dilaporkan pada literatur.
Pada penelitian Sickles et al., angka temuan positif palsu sebesar 18,5% [2].
Temuan positif palsu yang lebih rendah pada mammografi digital dibandingkan
mammografi rol film dilaporkan oleh Sala et al., [10]. Sementara angka positif
palsu sebesar 18,5% sangat tinggi dan mempertanyakan kebermaknaan
pendekatan tampilan tunggal, kami berpikir bahwa sejumlah kecil temuan positif
palsu dengan mammografi digital masih terdapat pada batasan yang diterima.
Pada penelitian mammografi tampilan tunggal UKCCCR skala besar
menunjukkan hasil yaitu 15% wanita dipanggil kembali untuk tindak lebih lanjut
(8,16% menggunakan tampilan tunggal vs 6,97% menggunakan standar
mammografi dua-tampilan) [7]. Kekurangan ini dapat dengan mudah diselesaikan
dengan praktik harian, jika semua mammografi diulas secara cepat oleh
radiologis, yang memutuskan jika tindak lanjut memang diperlukan.

Berdasarkan hasil yang dipaparkan di atas dan tetap memperhatikan sensitivitas

menimbulkan skenario potensial yang berbeda untuk penggunaan mammografi
tampilan tunggal. Pada rangkaian miskin sumber daya, sensivitas inferior dapat
diterima untuk mendapatkan wanita yang lebih banyak diperiksa. Tidak ada
evaluasi yang dipublikasi terkait perbandingan waktu pemeriksaan mammografi
dua-tampilan dengan mammografi tampilan tunggal. Pada departemen kami, kami
berencana sekitar 15 menit per wanita (5 menit untuk penjelasan dan persiapan, 5
menit untuk tampilan MLO, 5 menit untuk tampilan CC termasuk pembacaan dan
pengarsipan gambar), yakni dalam satu jam terdapat 4 wanita yang diperiksa
dengan mammografi standar dua-tampilan. Sebaliknya, mungkin sebanyak 6
wanita dapat diperiksa menggunakan mammografi tampilan tunggal, menambah
50% jumlah pasien yang diperiksa. Pada pengaturan ini, kehadiran pelapor
radiologis cukup membantu untuk memutuskan secara cepat pada tampilan
tambahan untuk meminimalisasi pengulangan pemeriksaan. Skenario lain yang
memungkinkan yaitu dengan membatalkan prosedur tampilan kedua (tampilan
CC) pada pasien dengan parenkim kepadatan rendah setelah dilakukan
pemeriksaan tampilan MLO. Untuk mengoptimalisasi alur kerja, pada pengaturan
ini perkiraan kepadatan payudara dan keputusan pembatalan tampilan kedua dapat
diserahkan kepada radiografer. Telah ditunjukkan bahwa setelah dilatih selama 6
bulan, radiografer dapat menginterpretasi mammografi dengan sensitivitas tinggi
pada deteksi kanker: oleh karena itu, merupakan hal yang mungkin untuk melatih
mammografer untuk memperkirakan kepadatan payudara yang tepat [11].
Kemungkinan lain yaitu dengan mendapatkan mammografi standar dua-tampilan
pada skrining pemeriksaan pertama diikuti mammografi tampilan tunggal pada
pemeriksaan selanjutnya. Mammografi tampilan tunggal ini dapat digabungkan
dengan ultrasound untuk menggabungkan kekuatan kedua teknik pemeriksaan.
Hal ini mungkin menjadi solusi sempurna seperti pada suatu penelitian mengenai
gabungan mammografi tampilan tunggal dengan ultrasound menghasilkan
senstitivitas sebesar 97% untuk deteksi kasus penyakit malignansi [7].

KETERBATASAN

Keterbatasan utama penelitian ini yaitu ukuran sampel yang kecil dan hanya ada
satu pembaca pada pengaturan penelitian. Oleh karena itu, hanya sedikit jumlah
temuan maligna yang terevaluasi sehingga membatasi generalisasi penelitian.
Tetapi kemungkinan kecil yang terdapat pada penelitian ini menunjukkan nilai
potensial dari mammografi digital tampilan tunggal dan mungkin memperbarui
ketertarikan riset pada topik ini. Penelitian yang lebih besar dengan lebih dari satu
pembaca dan dilakukan pada wanita dengan berbagai rentang umur dibutuhkan
hingga nilai pasti pendekatan mammografi tampilan tunggal dapat ditaksir.
Berdasarkan temuan di atas pada departemen kami, kami memutuskan untuk
melewatkan tampilan kedua pada wanita muda dengan kemiripan kanker payudara
rendah dan kepadatan jaringan payudara rendah menjalani pencitraan sebelum
operasi pengangkatan payudara. Pada pasien yang takut dengan radiasi, terkadang
kami menggunakan kombinasi tampilan tunggal MLO dengan ultrasound. Namun
pada pasien dengan massa yang teraba, kami sangat menyarankan penggunaan
mammografi standar dua-tampilan dikarenakan senstivitas superior terhadapt
deteksi kanker payudara.

KESIMPULAN

Mammografi digital tampilan tunggal (tampilan MLO) mendeteksi sebagian besar

temuan malignansi, terutama pada jaringan payudara kepadatan rendah.
Pendekatan tampilan tunggal ini memiliki keuntungan pada skenario berbeda
(sebagai contoh pada peningkatan pasien yang terdapat pada rangkaian miskin
sumber daya atau pada pengurangan beban radiasi bagi wanita usia muda) atau
mungkin digabungkan dengan ultrasound untuk meningkatkan kekuatan kedua
metode. Kemungkinan kecil dari penelitian ini menunjukkan nilai potensial
mammografi digital tampilan tunggal dan, semoga, memperbarui ketertarikan riset
pada topik ini. Penelitian lebih jauh dibutuhkan untuk mengembangkan peran
pontensial mammografi digital tampilan tunggal pada pencitraan payudara.