Contrast-Enhanced Ultrasound in the Differential

Diagnosis and Risk Stratification of ACR TI-RADS

Category 4 and 5 Thyroid Nodules With Non-
Hypovascular

Yongky Suganda

Pembimbing: dr. Albiner,Sp.B(K)Onk

Pendahuluan
Ultrasound tiroid (US) meningkatkan jumlah nodul tiroid asimtomatik yang dapat dideteksi.
Namun hanya 5 – 15% nodul tiroid ganas.
Tantangan utama dalam evaluasi dan identifikasi nodul ganas dari suatu nodul, sehingga
mengurangi akurasi diagnostik nodul tiroid

FNA metode efektif, namun setengah dari nodul dibiopsi adalah jinak dan 30% sitologi tidak
pasti, sehingga menyebabkan overdiagnosis nodul tiroid jinak

Sehingga memerlukan teknik baru untuk akurasi diagnostik nodul tiroid dan mengurangi FNA
tidak perlu.
European Federation of Societies for Ultrasound in
Medicine and Biology (EFSUMB) merilis pedoman dan
rekomendasi untuk penggunaan Contrast Enhanced
Ultrasonography (CEUS). CEUS telah diaplikasikan
karena keunggulan memvisualisasi mikrosirkulasi.

Studi sebelumnya menunjukan kinerja CEUS dalam

membedakan nodul tiroid jinak dan ganas, dan skrining
nodul yang sesuai untuk FNA, dan Teknik diagnostic
dengan gabungan US Konvesional dan CEUS
CEUS dianggap sebagai predictor nodul ganas dengan sensitivitas dan
spesifitas tinggi sekitar 82 – 85%.
Pada American College of Radiology – Thyroid Imaging Reporting and Data
System (ACR TI-RADS) kategori 4 dan 5 tampak peningkatan iso/hiper
pada CEUS (didefinisian sebagai “non-hypovascular thyroid nodules”)

Kami berusaha untuk membangun model prediktif dan mengembangkan

skor risiko untuk diagnosis banding dan stratifikasi nodul tiroid non-
hipovaskular, berharap dapat memberikan beberapa informasi yang
berguna untuk pengambilan keputusan klinis non-hipovaskular.
Tujuan: Menyelidiki nilai contras enhanced ultrasound
(CEUS) dalam diagnosis banding dan stratifikasi resiko
American College of Radiology – Thyroid Imaging
Reporting and Data System (ACR TI-RADS) kategori 4
dan 5 nodul tiroid non-hipovaskular

Waktu & Tempat: Januari 2016 – desember 2019 di

Medical Center of Ultrasound, Lanzhou University, China.
Pembedahan dan/atau Fine Needle Aspiration (FNA) sebagai referensi, ultrasonografi konvensional
dan fitur CEUS dianalisis.

Analisis regresi logistik multivariat digunakan untuk screning faktor risiko independen dan membangun
model prediksi risiko.

Januari 2020 dan Maret 2021, kohort kedua dari 100 pasien dengan 101 nodul dimasukkan untuk
kohort validasi eksternal.
Model diubah menjadi skor risiko yang disederhanakan dan telah divalidasi dalam validasi kohort..
 Bahan dan Metode

Studi Retrospektif dilakukan dibawah deklarasi Helsinki.

Kelompok derivasi 210 pasien, dengan 217 nodul di
Kriteria inklusi:
januari 2016 – desember 2019
- Nodul ACR TI-RADS kategori 4 dan 5, diameter >/=
10mm
- Nodul dengan US conventional dan CEUS lengkap
Kelompok kedua 100 pasien dari 101 nodul di januari
- Nodul dengan isoenhancement / hyperenhancement
pada CEUS 2020 – maret 2021 untuk validasi eksternal

- Dikonfirmasi dengan pembedahan dan FNA

Total sebanyak 310 pasien (90 laki-laki dan 220

Krteria Ekslusi:
perempuan, usia rata-rata, 48,4 ± tahun; kisaran, 18 - 76
- Nodul besar tanpa parenkim normal perinodular
- Nodul dengan betehesda kategori II dan tidak tahun). Diameter 318 nodul adalah 17,5 ± 7,3 mm
dikonfirmasi dengan FNA (kisaran uk. 10 – 40 mm)
 CEUS (Contrast Enhanced
Conventional Ultrasound Ultrasound)
Konvensional US, nodul tiroid dievaluasi berdasarkan:
- Ukuran CEUS, Nodul tiroid dievaluasi dengan karakteristik berikut:

- Komposisi padat - Homogenitas

- Echogenicity - Intensitas
- Diameter
- Ring enhancement
- Batas
- Border enhancement
- Punctat echogenic, foci/micro-calcification
- Centripetal enhancement
- Vaskularisasi
- Relatif Wash in-time
Berdasarkan Tipe vaskularisasi
Tipe 1, tidak ada vaskularisasi
Tipe 2, vaskularisasi perifer
Tipe 3, vaskularisasi intranodular
Thyroid
Imaging
Reporting and
Data System
 Benign Probably Benign

Borderline

Possibly
Malignant Malignant
Diagnosis Patologis
Pada penelitian ini histopatologi menjadi pilihan terakhir.
Diagnosis akhir jinak dibuat Ketika, nodul dengan Bethesda
kategori II dikonfirmasi oleh FNA berulang
atau ditemukan tidak ada perubahan ukuran dan kategori ACR
TI-RADS selama setidaknya 1 tahun tindak lanjut.
Nodul goiter dengan Adenomatosus Hyperplasia pr/46thn
Papillary Thyroid Carcinoma Pr/25thn
Follicular Adenoma Pr/63thn
Follicular Variant dari Papillary Thyroid Karsinoma Pr/53thn
Model Establishment and Risk Score Construction
Regresi logistik bertahap digunakan untuk memilih variabel dari 13 fitur ultrasonografi nodul tiroid
non-hipovaskular dalam kohort derivasi, dengan patologi sebagai hasilnya.
Model prediktif berdasarkan variabel yang signifikan akan memodelkan peluang keganasan nodul
tiroid, dengan rumus yang diberikan oleh (Anderson RP, 2003)

Di mana adalah kemungkinan keganasan, adalah konstanta, dan adalah koefisien

regresi, dan X menjelaskan semua variabel yang signifikan.
Validasi Model Prediktif dan Skor Risiko
Untuk memvalidasi model prediktif dan skor risiko, kami
menggunakan data dari rumah sakit kami.
101 nodul pada 100 pasien berturut-turut, yang memenuhi
kriteria yang sama dalam kohort derivasi, adalah termasuk dalam
kelompok validasi.
Analisis Statistik
SPSS dan MedCalc digunakan untuk analisis statistik.

Uji normalitas  Kolmogorov Smirnov vs Shapiro Wilk

Uji univariat  rata-rata dan standard deviasi
Uji bivairat  t-test independent, Mann-Whitney U test (numerik);
Chi Square, Fischer Exact (kategorik
Uji multivariat  Regresi analisis
Uji kemampuan  ROC dan AUC
 HASIL
Karakteristik Dasar
Demografi dan klinis karakteristik pasien tiroid non-hipovaskular
nodul.
Kelompok derivasi (n = 217) dan kelompok validasi (n = 101)
tidak berbeda karakteristiknya kecuali letaknya nodul tiroid.

Derivasi, 88 nodul (40,6%) terletak di bagian atas lobus tiroid

sedangkan di validasi terdapat 53 (52,5%) terletak di bawah
(P=0,008).

Kedua kohort menunjukkan nodul lebih sering terjadi pada wanita,.

Analisis Univariat dalam Derivation Cohort
Kohort derivasi (n=108) nodul ganas dan (n=109) jinak
Pada nodul non-hipovaskular jinak, hanya 11 nodul (10,1%) menunjukkan
mikrokalsifikasi dan 93 nodul (85,3%).
Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada fitur solid komposisi (P
=0,214), echogenisitas (P =0,683), dan vaskularisasi (P =0,797)
Nodul non-hipovaskular ganas memiliki tingkat peningkatan heterogen yang
signifikan lebih tinggi (91,7%vs.69,7%) P<0,001
Hiperenhancement (63,0%vs.48,6%) P = 0,033
Ring enhancement Absent (86,1%vs.44,0%) P <0,001
Centripetal Enhanced (Yes) (24,1%vs.6,4%) P< 0,001
Wash Later (66,1%vs. 23,9%) P<0,001
Synchronus wash lebih sering terjadi pada nodul jinak (41,3%)
dibandingkan pada nodul ganas (25,9%). P<0,001
 Analisis Multivariat

• Regresi logistik multivariat mengidentifikasi lima risiko faktor independen untuk memprediksi keganasan
tiroid non-hipovaskular nodul: adanya mikro-kalsifikasi (X5), margin tidak teratur (X4), earlier wash-out
(X13), Centripetal Enhancement (X11), dan tidak ada ring enhancement (X9)
• Odds ratio (OR) >1 menunjukkan faktor risiko dan OR <1 menunjukkan faktor protektif.
• Mikrokalsifikasi memiliki nilai OR terbesar (OR = 11.9, 95% CI: 4.463–30.728), dengan sensitivitas,
spesifisitas, dan akurasi masing-masing 59,3%, 89,9%, dan 74,7%.
• Centripetal enhancement terkait dengan keganasan memiliki spesifisitas tertinggi (93,58%)
Kemudian kami membandingkan kinerja diagnostik model prediktif (kombinasi US konvensional dan
CEUS) dengan US konvensional dan CEUS saja. (kombinasi dari US konvensional dan CEUS)
model prediktif (0,921) secara signifikan lebih tinggi dari pada US konvensional (0,892,P =0,0242)
dan CEUS (0,868, P =0,0076).
Dibandingkan dengan US konvensional, CEUS memiliki spesifisitas yang lebih tinggi (69,7%vs.
79,8%) dan sensitivitas yang lebih rendah (92,6%vs.81,5%)
 Membandingkan Dua Metode dalam Skrining Nodul Tiroid Non-Hypovaskular untuk FNA pada Kelompok Derivasi

Menurut kriteria yang

direkomendasikan ACR TI-RADS,
terdapat 170 nodul yang cocok untuk
FNA. Saat menggunakan metode
stratifikasi risiko dalam penelitian ini,
hanya 92 nodul yang
direkomendasikan untuk FNA
 Analisis kemampuan dan ROC
Berdasarkan hasil tersebut didapatkan:
• Model menunjukkan sebuah AUC dalam mendiagnosis nodul ganas non-hipovaskular adalah 0,921 (95% CI, 0,876–0,953), dengan
sensitivitas 87,0%, spesifisitas 86,2%, PPV 86,2%, NPV 87,0%, dan akurasi masing-masing 86,6%.
• Hasil tersebut menunjukkan kemampuan diskriminatif model yang baik membedakan nodul non-hipovaskular yang ganas dari mereka
yang jinak.
• Kemudian dibandingkan kinerja diagnostik dari model prediktif (kombinasi dari US konvensional dan CEUS) dengan US konvensional
dan CEUS saja.
• AUC dari model prediksi (0,921) secara signifikan lebih tinggi dari US konvensional (0,892, P = 0,0242) dan CEUS (0,868, P = 0,0076)
• Dibandingkan dengan US konvensional, CEUS memiliki spesifisitas yang lebih tinggi (69,7% vs.79,8%) dan sensitivitas yang lebih
rendah (92,6% vs 81,5%)
• Tetapi tidak ada perbedaan (P=0,3282) antara konvensional US dan CEUS dalam mendiagnosis nodul tiroid non-hipovaskular
Diskusi
• Deteksi dini, keganasan nodul tiroid sangat penting untuk
pengelolaan klinis nodul tiroid.
• Pendekatan klinis nodul tiroid baru-baru ini berubah untuk
mengurangi jumlah biopsi yang tidak perlu sambil
meningkatkan akurasi diagnostik dari tampilan Ultrasonografi.
Diskusi
• Identifikasi keganasan yang paling signifikan secara klinis
sambil mengurangi jumlah FNA yang dilakukan pada nodul
jinak, pada tahun 2017, Komite TI-RADS ACR
mempresentasikan sistem stratifikasi risiko mereka untuk
memberikan panduan mengenai pengelolaan nodul tiroid
berdasarkan penampilan US konvensional mereka.
• CEUS dianggap sebagai teknik yang efektif untuk
mengevaluasi mikrovaskularisasi, yang sangat penting karena
angiogenesis merupakan dasar pertumbuhan neoplastik.
Diskusi
• Gambaran US konvensional yang diterima dengan baik terkait
keganasan dengan komposisi padat, (jelas) hypoechoic, batas
lebih tinggi dari lebar, tidak teratur, dan mikrokalsifikasi.
• Dalam penelitian kami, hasil menunjukkan vaskularisasi US
Konvensional kurang membantu dalam membedakan nodul
tiroid non-hipovaskular. Ini mungkin karena sensitivitas Doppler
warna yang rendah dalam mendeteksi vaskularisasi dalam
nodul tiroid
Diskusi
• Secara umum, neovaskularisasi tumor relatif padat di zona marginal
dan jarang di bagian tengah, yang dapat menyebabkan peningkatan
sentripetal dan peningkatan heterogen pada nodul ganas.
• Sentripetal enhanced memiliki spesifisitas tertinggi (93,6%) dan ring
enhanced absent memiliki sensitivitas tertinggi (86,1%) dalam
mendiagnosis nodul tiroid ganas non-hipovaskular, yang dapat
dikaitkan dengan peningkatan akurasi dalam membedakan nodul
jinak dan mencegah pasien dengan prosedur invasif lebih lanjut.
Kesimpulan
Kami mengembangkan skor risiko berdasarkan fitur ultrasonografi
konvensional yang signifikan dengan fitur CEUS untuk diagnosis
banding dan stratifikasi nodul tiroid non-hipovaskular.
Skor risiko telah divalidasi secara eksternal dan terbukti dapat
diproduksi dengan kinerja yang baik untuk perencanaan tindakan
invasif berkelanjutan.
CEUS sebanding dengan US konvensional dalam membedakan
nodul tiroid non-hipovaskular.
Terima Kasih