Anita Ekowati

PIT VI 2017
Palembang, 5-6 Agustus 2017
Pengantar
Nodul paru soliter didefinisikan:
1. Lesi bulat, berbatas tegas
2. Diameter kurang atau sama
dengan 3 cm pada jaringan
parenkim paru1
3. Tanpa pembesaran kelenjar
getah bening
Penyebab
Penyebab nodul pada paru soliter banyak, misalnya:
• Keganasan : Keganasan primer paru (NSCLC, SCLC,
carcinoid, lymphoma)
• Benigna : Hamartoma, sclerosing hemangioma, hematoma
• Infeksi : Granuloma, Abscess, Septic embolus
• Non-infeksi : Amyloidoma, intrapulmonary LN
• Vascular : AVM, pulmonary venous varix
• Congenital : sequestration, bronchogenic cyst
Penampakan Klinis
• Umur :
• Peningkatan usia : Peningkatan resiko keganasan2
• 35-39 tahun : 3%
• 40-49 tahun : 15%
• 50-59 tahun : 43%
• >60 tahun : > 50%

• Faktor Resiko 2
• Merokok
• Terekspos asbes, uranium dan radon
• Riwayat keluarga, riwayat keganasan
• Solitary Pulmonary NodulCa????????
Diagnosis Banding
Benigna
• Atelectasis
• TB
• Jamur (Actynomycosis)
• Pulmonary Arteriovenous Malformation
(AVM)

Maligna
• Tumor Carcinoid Paru
• Lymphoma
 Peran Foto Toraks
• Nodul Paru Soliter pertama kali dideteksi melalui foto toraks.
• Pembeda pertama yang terlihat yakni apakah nodul tersebut
pulmonary atau extrapulmonary.
• Lokasi nodul dapat dikonfirmasi menggunakan foto toraks
lateral, fluoroscopy atau CT scan.
• Foto toraks dapat mendeteksi nodul ukuran 5 mm, dan
biasanya nodul paru soliter diameternya berukuran antara 8-
10 mm 3.
 Peran Foto Toraks (lanjutan)
• Foto toraks dapat memberikan informasi mengenai ukuran,
bentuk, kapitasi, pertumbuhan, dan pola kalsifikasi.
• Semua informasi radiologis itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul jinak atau ganas.
• Diagnosis pasti tidak bisa ditegakkan hanya semata mata
berdasarkan foto toraks, tetapi dibutuhkan pemeriksaan yang
lebih unggul yaitu CT toraks dan dilanjutkan dengan
pembuktian secara histopatologi.
 Peran CT Scan
• CT scan toraks mempunyai akurasi yang lebih tinggi
dibandingkan foto toraks.
• Memiliki resolusi yang lebih baik dan dapat mendeteksi nodul
dengan ukuran 2mm.
• Dapat memperlihatkan morfologi dari berbagai variasi lesi dan
karakteristik lesi ganas dengan akurasi yang lebih tinggi,
sehingga bisa membantu dalam memberi rekomendasi
penatalaksanaan nodul paru soliter.
CT : Benign vs Malignant
Kalsifikasi
Kalsifikasi benigna :
Diffuse, central, laminated
or popcorn calcifications 1

Kalsifikasi maligna :
Stippled (punctata), eccentric,
amorphous (ada di benigna dan maligna) 1
• Kalsifikasi pada 13% kanker paru (<3 cm :
2%)
• Kalsifikasi pada nodul ganas
• Granuloma Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford
University Medical Center, Stanford, California.
• Kalsifikasi distrophik
Kalsifikasi:
Adenokarsinoma
A. Foto polos menunjukkan
massa pada hemitoraks
sisnistra
B. CT scan non contrast
menunjukkan kalsifikasi
eksentrik punctate (stippled).
Hasil biopsi menunjukkan
adenokarsinoma.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
CT : Benign vs Malignant
Ukuran: semakin besar ukuran nodul, semakin besar
kemungkinan ganas.
CT : Benign vs Malignant
Bentuk
Pengukuran:
Rasio tiga dimensi
diukur dengan
dimensi
transversal dibagi
dengan dimensi
vertikal

Penelitian di Jepang menunjukkan bahwa bentuk poligonal dan ratio 3

dimensi > 1,78 merupakan tanda dari benign. Ratio tersebut
menunjukkan lesi yang relatif datar.
Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford
CT : Benign vs Malignant
Batas

Corona Radiata : Berhubungan dengan malignancy

Lobulated / Scalloped Margins : Probabilitas intermediate
Smooth Margins : Biasanya benigna, sampai ditemukan
metastasis
Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford
University Medical Center, Stanford, California.
CT : Benign vs Malignant
Lemak

• Adanya lemak pada nodul paru soliter dengan

smooth margin atau berlobul menunjukkan
benigna.
• Contoh nodul yang memiliki lemak adalah
hamartoma (50%).

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
 Hamartoma

A. Thin section CT menunjukkan nodul pada lobus kanan tengah berbatas

tegas berukuran 15 mm.
B. CT mediastinum windows menunjukkan atenuasi lemak yang tersebar di
dalam nodul yang mengarah ke hamartoma.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
CT : Benign vs Malignant
Kavitas

• Nodul paru soliter yang memiliki kavitas dengan

ketebalan dinding kurang dari 5 mm biasanya jinak.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
Kavitas pada Squamous Cell Carcinoma
• CT scan
menunjukkan
massa dengan
kavitas sentral.
Ketebalan kavitas
sebesar 22 mm.
Biopsy
menunjukkan
squamous cell
carcinoma.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
CT : Benign vs Malignant
Air Bronchogram/ Kistik (Bubbly) Lusensi

• Nodul paru soliter yang inhomogen atau memiliki

gambaran air bronchogram (kistik/ “bubbly”
lucencies kemungkinan merupakan
adenokarsinoma.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary

Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
Lusensi Kistik pada Bronchioalveolar
Cell Carcinoma

Thin-section CT scan menunjukkan nodul berbatas irregular

dengan lusensi kistik kecil.
Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary
Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)
• Bagaimana bila gambaran CT scan nya tidak
spesifik untuk lesi jinak atau ganas (
Intermediate lesion)???

•  perlu follow up CT scan.

• Fleischner guideline
 Penatalaksanaan Nodul Paru Soliter 20134,6
Ukuran Rekomendasi Management Pasien Rekomendasi Manajemen Pasien dengan Resiko
Nodule dengan Resiko Rendah Tinggi
<4 mm Tidak diperlukan follow up Follow-up awal dengan CT pada bulan ke 12, jika
tak berubah, tidak perlu dilakukan follow-up lagi.

4-6 mm Follow-up awal pada bulan ke 12, jika Follow-up awal dengan CT pada 6-12 bulan,
tidak berubah, follow-up selanjutnya tidak kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada
diperlukan. perubahan
>6-8 mm Follow-up awal pada 6-12 bulan, Follow-up awal CT pada 3-6 bulan. Kemudian
kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada pada 9-12 dan 24 bulan jika tidak berubah.
perubahan
>8 mm Follow-up CTs pada 3, 9, dan 24 bulan, Peningkatan kontras CT, PET-CT, dan atau biopsi.
atau kontrast dinamis dengan CT, PET-CT,
dan atau biopsi.
Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. 2013. Recommendations for the management of subsolid
pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Flesichner Society. Radiology
2013;266(1):304-317
 Penatalaksanaan Nodul Paru Solid Soliter 2017
Ukuran Nodul Rekomendasi Management Pasien Rekomendasi Manajemen Pasien
dengan Resiko Rendah dengan Resiko Tinggi

< 6 mm Tidak diperlukan follow up Opsional: CT pada bulan ke 12

(<100 mm3) (Jika morfologi mencurigakan
dan/atau lokasi lobus atas)

6-8 mm CT pada bulan ke 6-12, kemudian CT pada bulan ke 6-12, kemudian

(100-250 mm3) pertimbangkan CT pada bulan ke 18-24 CT pada bulan ke 18-24

>8 mm Pertimbangkan CT pada bulan ke 3, PET-CT, atau biopsi

(>250 mm3)

MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental
Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology.
2017;284(1):228-243.
 Penatalaksanaan Nodul Paru Subsolid Soliter 2017
Ukuran Nodul Tipe nodul Ground glass Tipe nodul part solid
< 6 mm Tidak diperlukan follow up.
(<100 mm3)
Pada nodul tertentu, pertimbangkan follow up
pada tahun ke 2 & 4.
≥ 6 mm CT pada bulan ke 6-12, kemudian CT pada bulan ke 3-6, jika tidak
(100-250 mm3) CT setiap 2 tahun sampai dengan berubah dan komponen solid tetap <6
tahun ke 5 mm, CT setiap tahun selama 5 tahun

Morfologi mencurigakan,
komponen solid bertambah,
komponen solid >8 mm

PET-CT / biopsy / reseksi
MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental
Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology.
2017;284(1):228-243.
Solitary Pulmonary
Solid Nodule

Potongan CT 1mm transversal melalui lobus atas paru kiri menunjukkan

nodul solid berspikula yang mencurigakan (tanda panah). Pembedahan
mengungkapkan diagnosis adenokarsinoma invasive.
Ground
Glass
Nodule
A B
Potongan CT scan 1mm transversal memotong lobus bawah paru kanan. (a) nodul ground
glass berbatas tegas uk. 6 mm (b) CT yang dilakukan 2 tahun kemudian menunjukkan
sedikit peningkatan ukuran nodul (tanda panah). Temuan ini dikonfirmasi dengan
memperhatikan perubahan hubungan dengan struktur vaskular disampingnya.
Perkembangan halus tersebut dapat dideteksi hanya dengan menggunakan potongan 1
mm. Temuan ini konsisten dengan adenokarsinoma in situ atau minimal invasif, dan
direkomendasikan untuk follow-up tahunan.
Ground Glass  Resolution

A B
(a) Penampang CT 1 mm transversal memotong lobus atas paru kiri menunjukkan nodul
ground glass 10 mm indeterminate (panah). (b) CT scan follow up setelah 4 bulan
menunjukkan resolusi tanpa terapi, yang konsisten dengan penyebab jinak, seperti infeksi.
 Pure Ground Glass Nodule  Part Solid
A B C

(a) Citra CT scan transversal 1 mm memotong lobus tengah paru kanan menunjukkan nodul ground glass uk.
10 mm (panah). (b) CT scan pada lokasi yang sama setelah 15 bulan menunjukkan peningkatan opasitas
yang hanya sangat sedikit (c) CT scan pada lokasi yang sama setelah 10 bulan berikutnya menunjukkan nodul
berkembang menjadi nodul part-solid yang lebih besar. Reseksi menunjukkan adenokarsinoma predominan
lepidic invasive stage 1A .
 Part
Solid
Nodule
A B
(a) Penampang CT scan transversal 1 mm memotong segmen superior dari lobus
bawah paru kanan menunjukkan nodul part-solid yang sangat mencurigakan (ukuran
besar, penampakan ground glass, dan morfologi solid) (b) CT scan follow up pada
bulan ke 3 menunjukkan peningkatan progresif dari ukuran komponen solid.
Pembedahan menunjukkan adanya adenokarsinoma invasive.
 Contoh-Contoh Kasus
Atelektasis

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

Contoh Kasus
TB
 Contoh Kasus
Tuberkuloma Non Aktif
Nodule di
lobus kanan
atas
menunjukkan
kalsifikasi
peripheral,
nodul
pulmoner
jinak.

Sumber gambar : http://www.medscape.com

 Contoh Kasus
Jamur (Actinomycosis)

Sumber gambar : http://www.medscape.com

 Contoh Kasus
Jamur (Actinomycosis)

Sumber gambar : http://home.earthlink.net/~radiologist/tf/032700.htm

 Contoh Kasus
Hamartoma

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

 Contoh Kasus
Kalsifikasi Popcorn

Bentuk
“popcorn” yang
sering dilihat
pada
hamartoma

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

 Contoh Kasus

• Tumor Carcinoid Paru

a) Nodul paru peripheral yang dapat dilihat di lobus kiri bawah
b) Nodul paru intraparenkim yang dapat dilihat di lobus atas kanan.
Sumber gambar : http://www.archbronconeumol.org/en/metachronous-bilateral-
bronchial-carcinoid-tumor/articulo/13117247/
 Contoh Kasus
Pasien dengan carcinoma colon

Sumber gambar : http://www.medscape.com

 Kesimpulan
• Foto toraks berperan penting dalam skrinning awal nodul
paru soliter.
• Untuk membedakan nodul jinak dan ganas diperlukan CT
scan toraks yang bisa menilai morfologi lesi dengan
tepat, sehingga dapat mengurangi diagnosis banding
(differential diagnosis) dan membantu memberikan
rekomendasi dalam penatalaksanaan nodul paru soliter.
• Bila sulit membedakan lesi ganas atau jinak maka
diperlukan follow up CT scan.
• Fleischner guideline merupakan salah satu metode untuk
follow up.