Journal Reading

Update in the Evaluation of the

Solitary Pulmonary Nodule
Truong et al. 2014. RadioGraphics. Volume 34

Pembaharuan dalam
Mengevaluasi Solitary
Pulmonary Nodule

Pembimbing : dr. Evi Artsini, SpRad (K)

Presentan : Athmy Natalia
Tanggal Presentasi : Kamis, 30 Agustus 2018
 Singkatan
• AAH = atypical adenomatous
hyperplasia
• ACCP = American College of Chest
Physicians
• AIS = adenocarcinoma in situ,
• ATS = American Thoracic Society,
• BAC = bronchioloalveolar carcinoma,
• CAD = computer-aided diagnosis,
• ERS = European Respiratory Society,
• FDG = fluorodeoxyglucose,
• GGAN = ground-glass-attenuation
nodule,
• IASLC = International Association
for the Study of Lung Cancer,
• LPA = lepidic-predominant
adenocarcinoma,
• MDCT = multidetector CT,
• MIA = minimally invasive
adenocarcinoma,
• PSN = partly solid nodule,
• SPN = solitary pulmonary nodule,
• SSN = solitary subsiolid nodule,
• SUV = standardized uptake value
 PENDAHULUAN
Solitary Pulmonary Nodule (SPN) didefinisikan sebagai opasitas
bulat yang lebih kecil dari 3 cm

Atenuasinya mungkin solid atau subsolid

Penggunaan multidetector computed tomography (CT) secara

luas telah meningkatkan deteksi SPNs.

Penting untuk menilai klinis dan faktor risiko pasien pada

keganasan-seperti usia, riwayat merokok, dan riwayat
keganasan  menentukan yang tepat pengobatan

Evaluasi pencitraan lebih lanjut  CT kontras dan PET scan

membantu menentukan potensi maligna SPNs padat
 SPN

SOLID SUBSOLID

Nodul subsolid  komponen dengan atenuasi

ground-glass, yang lebih tinggi daripada parenkim
paru normal dan lebih rendah daripada jaringan
lunak, seperti pembuluh paru.

Atenuasi
• Murni ground-glass
• Sebagian solid,
• Mixed solid dan ground-glass
 Evaluasi Klinis

Memperkirakan probabilitas untuk keganasan 

pertimbangan penting

peningkatan risiko keganasan pada pasien dengan

hemoptisis dan SPN

Riwayat keluarga, riwayat medis (reseksi nodul),

riwayat merokok, riwayat kanker extrathoracic lebih
dari 5 tahun
 Gambar 1. Kanker paru-paru pada
pria berusia 80 tahun dengan
riwayat merokok 45-pak-tahun dan
paparan okupasional terhadap
asbes. CT thorax tanpa kontras 
massa lobus kanan atas dengan
kontur lobular (panah) dan plak
pleura terkalsifikasi di hemithorax
kiri (kepala panah)

Manajemen klini SPN, memperkirakan probabilitas untuk

keganasan adalah penting. Faktor-faktor yang terkait dengan
peningkatan risiko untuk mengembangkan kanker paru-paru
termasuk usia lanjut, riwayat merokok, dan paparan asbes
 Evaluasi radiografi

• SPN digambarkan di CT, beberapa masih

terlihat pada radiografi dada. Jika nodul
kalsifikasi difus atau ukuran stabil selama > 2
tahun dibandingkan dengan radiografi
sebelumnya

• Adanya inovasi teknis untuk meningkatkan

sensitivitas radiografi untuk menggambarkan
nodul
 Teknik
MDCT memainkan peran kunci dalam mengevaluasi karakteristik
morfologis dan pertumbuhan nodul pada gambar serial
Penggunaan potongan tipis meminimalkan efek volume parsial dan
misinterpretasi yang dihasilkan dari nodul padat kecil sebagai lesi
subsolid  dapat dikelola secara berbeda, dan memungkinkan
analisis tiga dimensi, termasuk teknik kuantitatif.
Teknik dosis rendah telah direkomendasikan untuk pengawasan
nodul  120 kVp dengan arus tabung 40–80 mAs dapat
dipertimbangkan

Matriks 512 × 512 dan field of view 25–35-cm. Rekonstruksi khas

terdiri dari 2,5 mm . Penggunaan potongan 1,0-1,5 mm
meningkatkan resolusi spasial ,mengurangi rata-rata volume parsial,
 meningkatkan evaluasi nodul kecil dan subsolid.
 NODUL SOLID
Fitur morfologi spesifik yang berguna dalam
menentukan potensi ganas nodul :
• Ukuran,
• Margin dan kontur,
• karakteristik internal (misalnya, atenuasi, ketebalan
dinding di nodul kavitas, dan air bronkogram ),
• nodul satelit,
• halo dan tanda reverse halo, dan
• tingkat pertumbuhan
 Ukuran Nodul
Peningkatan Likelihood of malignancy 
berhubungan dengan peningkatan diameter
nodul
Nodul kecil (<4mm)  <1% menjadi primary lung
cancer, pada perokok.
Nodul 8mm  10-20% resiko malignancy
 Margin dan Kontur
Nodul jinak memiliki margin dengan batas tegas dan
kontur halus

Nodul ganas memiliki margin spikulasi dan kontur

lobular atau irregular

Margin spikula (sunburst atau corona radiata sign) 

Predictive Positive Value 90%

Margin yang halus tidak menyingkirkan keganasan;

banyak metastasis paru dan keganasan paru primer
memiliki margin halus  20%
Gambar 2. Reverse halo sign setelah
ablasi radiofrekuensi metastasis paru
pada pria 63 tahun dengan kanker
pankreas yang sebelumnya menjalani
lobektomi kiri atas. (a) Gambar CT
kontras  menunjukkan metastasis
lobus kiri bawah (panah).

(b) Citra CT dengan kontras diperoleh 1

bulan setelah ablasi radiofrekuensi
menunjukkan metastasis daerah
penyinaran (panah), yang sekarang
memiliki mixed atenuasi, dikelilingi oleh
opasitas ground-glass (*) dan rim
konsolidasi yang berbatas tegas (kepala
panah), sebuah temuan yang dikenal
sebagai Reverse halo sign .
 Atenuasi Nodul
Gambar 3. Hamartoma pada
wanita 72 tahun dengan
keganasan primer yang tidak
diketahui yang bermetastasis ke
hati. gambar CT kontras
menunjukkan nodul berbatas
tegas lobus bawah kiri (panah)
dengan atenuasi rendah (-46
HU), sebuah temuan konsisten
dengan lemak. Lemak fokal juga
dapat terlihat pada nodul paru
Atenuasi lemak (-40 hingga pada metastasis liposarcoma
-120 HU) dan pneumonia lipoid.
 Kalsifikasi Nodul
Kalsifikasi jinak yang umum
termasuk difus, sentral -eye
app), laminer, dan popcorn

Kalsifikasi dapat dideteksi pada

10% dari semua kanker paru-paru
di CT punctate, eksentrik, dan
kalsifikasi amorf

Dineshkumar Guninder Jain, JIACM 2012

Gambar 4. Pola kalsifikasi jinak pada granuloma pada pasien
dari lembah Sungai Ohio. Gambar CT menunjukkan area
kalsifikasi (panah) sentral, atau “bull’s-eye,” yang sangat
sugestif terhadap infeksi granulomatosa. Nodul adalah hasil
dari Histoplasma infeksi capsulatum
 Kavitasi Nodul
95% Nodul kavitas dengan ketebalan dinding lebih
dari 15 mm  ganas

92% nodul kavitas dengan ketebalan dinding

kurang dari 5 mm  jinak

Nodul kavitas dinding 5-15 mm (di bagian paling

tebal), 51% jinak, dan 49% ganas  tidak dapat
digunakan untuk membedakan lesi jinak atau
ganas
Gambar 5. Infark pulmonal yang meniru keganasan pada wanita
berusia 58 tahun dengan leukemia dan DVT. (a) Gambar CT kontras
menunjukkan lesi kavitas berdinding tebal di lobus bawah kiri dan
efusi pleura kiri kecil. (b) Citra CT dengan kontras yang
menunjukkan emboli paru di arteri pulmonal interlobar kiri (panah).
Meskipun ketebalan dinding kavitas lebih dari 15 mm biasanya
terlihat pada lesi ganas, pengetahuan konteks klinis penting untuk
menegakkan diagnosis.
 Air bronchogram sign dapat terlihat
 infeksi, adenokarsinoma dan
limfoma.

Gambar 6. Fungal pneumonia dan air bronchogram pada pria

berusia 62 tahun dengan leukemia 2 bulan setelah menjalani
transplantasi sumsum tulang. Gambar CT kontras  menunjukkan
lesi lobus kanan bawah (panah) dan air bronchogram sign , temuan
konsisten dengan pneumonia. Temuan dari biopsi aspirasi jarum
halus mengkonfirmasi infeksi Aspergillus.

Air bronchogram sign  pada nodul ganas (29%), nodul jinak

(6%)
Diferensial diagnosis untuk solid SPN
Diferensial diagnosis untuk subsolid
persisten SPN
 (A) CT  lesi AAH (panah), yang
biasanya memiliki atenuasi
ground glass murni dan ukuran
kurang dari 1 cm. Namun, lesi
yang lebih besar dari 1 cm telah
dilaporkan.

(B) lesi AIS (panah), yang biasanya

memiliki atenuasi ground glass
dan ukuran kurang dari 3 cm.

Gambar 7. IASLC, ATS, dan ERS klasifikasi

adenokarsinoma paru, di mana preinvasive
lesi termasuk Atypical Adenomatous
Hyperplasia (AAH) dan adenocarcinoma in
situ (AIS), keduanya didefinisikan sebagai
lesi dengan pertumbuhan lepidic murni
sepanjang permukaan alveolar.
 Minimal Invasive
Adenocarsinoma (MIA) dan
adenokarsinoma invasif,
yang diklasifikasikan lebih
lanjut memiliki pola
lepidic, acinar, papillary,
micropapillary, atau solid-
dominan

(c) lesi MIA (tanda panah), yang memiliki pola lepidic yang dominan;
tidak memiliki nekrosis; tidak menyerang limfatik, pembuluh darah,
atau pleura; ukuran kurang dari 3 cm; dan memiliki komponen
invasive (panah) tidak lebih dari 5 mm di salah satu lokasi.

(D)menunjukkan adenocarcinoma lepidic-dominan (LPA) dalam

bentuk nonmucinous. Nekrosis mungkin ada, dan fokus invasi
limfatik dan pembuluh darah lebih besar dari 5 mm
Gambar 8. GGAN yang dihasilkan dari infeksi pada pria 66 tahun
dengan leukemia dengan demam. (A) menunjukkan ground-glass
opacity (panah) di lobus bawah kiri. (b) CT lanjutan 3 bulan
kemudian menunjukkan resolusi dari opasitas ground-glass. Untuk
lesi sub-padat, CT tindak lanjut awal dilakukan pada 3 bulan untuk
menentukan persistensi, karena lesi yang dihasilkan dari penyebab
infeksi atau inflamasi dapat mengalami regresi atau menghilang.
Gambar 9. Rekomendasi Fleischner Society untuk mengukur lesi
subsolid pada CT. (A) Pengaturan mediastinal window 
menunjukkan komponen padat (*) dari lesi subsolid. (B) Pengaturan
lung window  komponen ground-glass-attenuation (panah) dari
lesi.

Pengukuran didasarkan pada rata-rata dimensi sumbu panjang dan

pendek. Penentuan persentase komponen padat ke ground-glass-
attenuation adalah penting, karena semakin besar komponen solid,
semakin besar kemungkinan bahwa lesi merupakan
adenocarcinoma invasif. * = komponen padat.
 Gambar 10. Lesi sub-padat yang
meningkat dalam ukuran, yang
menunjukkan peningkatan risiko
untuk keganasan, pada pria 55
tahun. (a) CT kontras menunjukkan
nodul 1,3 cm (panah) dengan
atenuasi ground glass murni di lobus
kiri bawah. Pembuluh paru terlihat di
dalam lesi

The Fleischner Society merekomendasikan bahwa GGANs murni

tunggal lebih besar dari 5 mm menjalani CT tindak lanjut dalam
3 bulan untuk menentukan ketekunan diikuti oleh CT surveilans
tahunan selama minimal 3 tahun jika nodul persisten dan tetap
tidak berubah. Lesi ini bertahan pada CT 3 bulan follow-up
(b) Citra CT lanjutan yang diperoleh
3 tahun kemudian menunjukkan
lesi, yang meningkat dalam ukuran
menjadi 1,8 cm. Biopsi dilakukan,
dan hasil analisis histologis
mengungkapkan adenocarcinoma.
Karena waktu penggandaan
volume kanker paru-paru subsolid
biasanya lebih lama dari itu untuk
kanker paru-paru yang
bermanifestasi sebagai nodul
padat, pencitraan ulang pencitraan
direkomendasikan untuk jangka
waktu yang panjang untuk pasien
dengan nodul subsolid.
Gambar 11 Peningkatan atenuasi dalam lesi subsolid,
menunjukkan peningkatan risiko untuk keganasan. (a) CT potongan
koronal menunjukkan nodul subsolid 1,2 cm (panah) di lobus kiri
atas. (b)CT lanjutan yang diperoleh 1 tahun kemudian menunjukkan
nodul (tanda panah) dengan peningkatan atenuasi, sebagai
tambahan untuk peningkatan ukuran keseluruhan.

Menurut algoritma American College of Chest Physicians (ACCP),

peningkatan atenuasi nodul  sebagai indikator kemungkinan
keganasan  dalam banyak kasus, reseksi bedah harus sangat
dipertimbangkan
 Gambar 12 Pengembangan
komponen soft tissue dalam
lesi subsolid, menunjukkan
peningkatan risiko untuk
keganasan, pada pria berusia
85 tahun dengan riwayat
adenokarsinoma yang
diobati dengan lobektomi
kanan atas

(a) CT kontras  nodul 1,8 cm dengan atenuasi ground glass murni

(panah) di lobus atas kiri. Pembuluh paru dan air bronchogram
terlihat pada lesi. (b) CT lanjutan yang diperoleh 3 bulan kemudian
menunjukkan nodul (tanda panah), dengan komponen padat baru di
posterior (kepala panah). Biopsi dilakukan, dan hasil analisis
histologis mengungkapkan adenocarcinoma
Gambar 13. Kanker paru bermanifestasi dengan peningkatan
ketebalan dinding dari ruang udara kistik pada pria berusia 77 tahun
dengan riwayat lobektomi kanan atas untuk adenokarsinoma. (a)CT
kontras menunjukkan ruang udara kistik (*) di lobus bawah kanan.
(b)CT lanjutan 6 bulan kemudian  komponen jaringan lunak baru
(panah) di sepanjang dinding ruang udara kistik.

Hasil analisis histologis dari komponen jaringan lunak 

adenocarcinoma. Penemuan wilayah udara kistik yang terisolasi
dengan peningkatan ketebalan dinding harus meningkatkan
kecurigaan kanker paru-paru
Gambar 14. Penurunan sementara ukuran kanker paru-paru. (A) CT
pada presentasi awal  nodul (panah) di lobus bawah kiri. (b) CT
lanjutan yang diperoleh 1 tahun kemudian nodul (tanda panah)
ukurannya mengecil. (c) CT 2 tahun setelah presentasi awal  nodul
(tanda panah) meningkat ukuran dan lobularitas. Meskipun sebagian
besar kanker paru tumbuh pada tingkat yang tetap, regresi dan
pertumbuhan sementara dapat terjadi.

penurunan ukuran transien mungkin berhubungan dengan

perkembangan komponen fibrosa dan / atau kolapsnya fibrosis.
Penurunan ukuran membutuhkan penilaian ulang gambar lanjutan
untuk mengkonfirmasi stabilitas atau resolusi jangka panjang
Gambar 15. Penelitian CT kontras pada wanita berusia 54 tahun
dengan hiperplasia endometrium. Gambar CT diperoleh sebelum
(a) dan setelah (b) pemberian bahan kontras intravena
menunjukkan nodul menyangat, dengan peningkatan nilai atenuasi
109 HU. Khas, nodul maligna meningkat dengan peningkatan nilai
atenuasi lebih dari 20 HU, sedangkan nodul jinak meningkat
dengan nilai atenuasi kurang dari 15 HU. Hasil dari biopsi aspirasi
jarum transthoracic mengungkapkan carcinoid tumor
 METABOLISME NODUL
Pencitraan fungsional dengan fluorin 18 label
Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron emission tomography(PET) 
alternatif yang lebih banyak digunakan untuk mengukur
penyangatan nodul dalam evaluasi SPNs padat

Metode semiquantitative yang paling umum untuk mengevaluasi

lesi pulmonal di PET adalah FDG Standardized Uptake Value(SUV)

metabolisme glukosa meningkat pada keganasan  cutoff SUV 2,5

telah digunakan untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas.
meskipun analisis visual sama akurat

PET sensitivitas dan spesifisitas sekitar 90% untuk mendeteksi

nodul ganas dengan diameter 10 mm atau lebih besar

PET keterbatasannya mengevaluasi lesi subsolid, memiliki resolusi

spasial yang terbatas  menyebabkan temuan negatif palsu  lesi
berdiameter kurang dari 10 mm
Gambar 16. Tumor neuroendokrin PET negatif pada wanita berusia
59 tahun. CT non kontras (a) dan PET / CT (b) menunjukkan nodul
yang berbatas tegas di lobus medius(panah) tanpa uptake FDG.
Hasil dari transthoracic biopsi jarum menunjukkan tumor
neuroendokrin yang terdiferensiasi dengan baik (karsinoid).
Temuan PET negatif palsu juga dapat terjadi pada pasien dengan
adenokarsinoma indolen.
 Gambar 17. Analisis untuk lesi subsolid pada
pria 57 tahun dengan kanker tiroid dan
prostat. (A) CT tanpa kontras menunjukkan
lesi subsolid 1,5 cm (panah) di lobus kiri
bawah dengan atenuasi internal bubbly area
dan komponen jaringan lunak yang lebih
besar dari 5 mm. Lesi ini tetap ada pada CT
lanjutan 3 bulan. Menurut rekomendasi
Fleischner Society, PSN soliter dengan
komponen padat yang lebih besar dari 5 mm
harus dianggap ganas sampai terbukti
sebaliknya. (B) PET / CT gambar untuk pra
operasi menunjukkan tidak ada uptake FDG
dalam nodul (panah). Tidak ada bukti adanya
penyakit nodal atau metastasis pada PET /
CT.

Temuan PET negatif tidak menyingkirkan keganasan. Karena

kecurigaan klinis yang tinggi untuk keganasan, biopsi aspirasi jarum
transthoracic dilakukan, dan adenokarsinoma terungkap
Gambar 18. Infeksi meniru keganasan dalam 30- Pria berusia satu
tahun tanpa gejala dan massa lobus kanan bawah terdeteksi pada
radiografi dada dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan kerja
rutin. (a, b) CT tanpa kontras (a) dan PET / CT (b) menunjukkan
lesi solid 3 cm di lobus kanan bawah (panah dalam a) dengan SUV
maksimum 16,7. Hasil biopsi mengungkapkan granulomatosa
peradangan dan tidak ada sel yang ganas.
(c) Citra CT follow up yang
diperoleh 2 bulan kemudian
menunjukkan kemunduran
lesi (panah). Kondisi infeksi
dan inflamasi dapat
mengakumulasi FDG dan
disalahtafsirkan sebagai
ganas.
Gambar 19. Focal organizing pneumonia mimicking
malignancy pada pria 69 tahun dengan kanker
esophagus dan riwayat merokok 30-pack-tahun. (a)
Gambar CT tanpa kontras menunjukkan nodul
subsolidasi (tanda panah) di lobus bawah kanan
dengan sebagian besar atenuasi ground glass
(b) Citra CT lanjutan yang diperoleh 1
tahun kemudian menunjukkan nodul
(tanda panah), yang telah meningkat
dalam ukuran dan atenuasi. (c) Gambar
PET / CT menunjukkan FDG uptake
tingkat rendah pada nodul (tanda
panah).

Karena kemungkinan pretest pasien

yang tinggi ini untuk keganasan (usia
dan sejarah yang lebih tua keganasan
dan merokok) dan fitur imaging
(peningkatan ukuran dan atenuasi
nodul) menunjukkan peningkatan risiko
untuk keganasan, analisis keputusan
mendukung biopsi. Hasil biopsi
aspirasi jarum transthoracic negatif dan
mengungkapkan focal organizing
pneumonia
Gambar 20.
Flow chart
menunjukan
algoritma
untuk
mengevaluasi
solid SPN
Gambar 21.
Flow chart
menunjukan
algoritma
untuk
mengevaluasi
Subsolid SPN
 KESIMPULAN
Peningkatan frekuensi deteksi SPN solid dan karena penggunaan
MDCT secara luas

Solid nodul dengan penyangatan CT kontras kurang dari 15 HU

atau tidak ada uptake FDG di PET / CT menunjukkan benign

Adanya potensial pitfall dalam penyangatan nodul dan evaluasi

PET / CT SPN yang dihasilkan dari kondisi infeksi atau inflamasi

Tujuan dalam mengevaluasi SPN  membedakan lesi ganas dan

jinak  untuk menganalisis keputusan

Stratifikasi faktor risiko keganasan ,karakteristik nodul, pedoman

klinis berbasis bukti dan rekomendasi untuk evaluasi SPN solid dan
subsolid berguna dalam analisis keputusan
 TERIMA KASIH
DAN
MOHON ASUPAN