Journal Reading

Preoperative Hepatobiliary
Imaging: What Does the
Radiologist Need to Know?
Andrew Wigham, FRCR, and Lee Alexander Grant, FRCR

Pencitraan Hepatobilier Preoperatif : Apa yang

radiologis perlu ketahui?

Presentan : Athmy Natalia

Pembimbing : dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp.Rad (K) M.Med. Ed.
Tanggal Presentasi : Jumat, 8 Desember 2017
 Pendahuluan
Perkembangan prosedur operasi hepatobilier  semakin
meningkat permintaan untuk penilaian radiologi

Peran radiologi bukan hanya mendeteksi proses

penyakit menilai apakah suatu kasus cocok untuk
dilakukan curative surgery

Pembahasan  anatomi sistem hepatobilier, dan variannya,

relevansi terhadap prosedur preoperatif
 Prosedur Hepatobilier

Laparoscopic Reseksi Hepatik

Cholesystectomy Hepatocellular
Carcinoma (HCC)

Operasi
Transplantasi Liver Cholangiocarcinoma
(CCA)
 Anatomi Hepar
• Organ terbesar dan
terberat
• Bervariasi
bergantung jenis
kelamin dan massa
tubuh, ukuran
semakin berkurang
seiring pertambahan
usia
• Mayoritas liver
berada di sebelah
kanan sagital plane,
bentuk wedge
mengikuti kontur
diafragma
 Anatomi Segmental Hepar

Diatas Vena Portal, segmen-segmen VII, Dibawah Vena Portal, segmen-segmen V,

VIII, IVa, dan II dapat dilihat VI, IVb, I, dan III dapat dilihat
Anatomi Segmental Hepar menurut
Nomenklatur Couinaud

Left Anterior Oblique view

Right Anterior Oblique view
Anatomi Segmental Hepar (Couinaud)

https://www.google.co.id/search?q=co
uinaud+segment+nomenclature&sourc
e=:
 Anatomi Arterial Hepatic

Arteri hepatica,
dari Arteri seliac
dan bercabang
menjadi Left
Hepatic Artery (L)
dan Right Hepatic
Artery (R)

Pencitraan Axial CT
 Varian Arterial Hepatic
berdasarkan studi cadaveric, menurut klasifikasi Michels

LHA = Left Hepatic Artery

RHA = Right Hepatic Artery
CHA = Common Hepatic Artery
GDA = Gastroduodenal Artery
Varian Arterial Hepatic

Gambaran CT Coronal
menunjukan suplai
arteri hepatik aberrant.
Pengganti Left Hepatic
Artery (panah) dari Left
gastric Artery (kepala
panah)
Varian Arterial Hepatic

Angiografi Superior
Mesenteric menunjukan
anatomi arterial
aberrant. Pengganti
Right Hepatic Artery
(panah) dari Superior
Mesenteric Artery
Diagram Anatomi Normal
Liver Portal Venous
Varian Anatomi Vena Porta

CT Axial,
Right Posterior portal
vein (RPPV) adalah
cabang pertama
kemudian Left Portal
Vein (LPV) dari Right
Anterior Portal Vein
(RAPV)
Tabel Insidensi varian vena porta
 Anatomi Vena Hepatika
• Gambaran akurat dari anatomi vena
intrahepatik penting karena :
1) Meningkatkan konfidensi lokasi tumor hingga
segmen spesifik dapat ditentukan
2) Memiliki efek signifikan pada rencana
pembedahan terutama pada Living Donor Liver
Transplantation (LDLT)
Varian Anatomi Vena Hepatika

CT Axial,
3 (tiga) Right Hepatic veins (RHVs)
Varian Anatomi Vena Hepatika

CT Axial.
RVH asesorius (panah)

Material hiperdense
pada lobus kanan hepar
setelah embolisasi vena
portal dari Right portal
vein
 Anatomi Bilier
• Anatomi bilier standar terdiri dari :
- Right Hepatic Duct (RHD)
- Left Hepatic Duct (LHD)
 bersatu di hilum untuk membentuk
Common Hepatic Duct (CHD)
Diagram Anatomi
Bilier Liver Normal
RHD, memiliki 2 cabang
utama :
1) Right Anterior Duct (RAD)
 mendrainase segmen
V dan VIII
2) Right Posterior Duct
(RPD) mendrainase VI
dan VII

LHD, memiliki 2 cabang

utama :
1) Medial mendrainase
segmen IV
2) Lateral mendrainase II
dan III
 3 Varian Anatomi Bilier
Paling Sering

1. Triple drainase  LHD bersama cabang-

cabang dari RHD (anterior/RAD dan
posterior/RPD) dari satu origin
2. Drainase RPD ke LHD
3. Drainase RPD ke CHD
Varian Anatomi Bilier

MRCP menunjukan trifurcatio

duktus biliaris
1) Right Anterior Duct (RAD)
2) Right Posterior Duct (RPD)
3) Left Hepatic Duct (LHD)

Berasal dari origin yang sama

Varian Anatomi Bilier

MRCP menunjukan duktus

biliaris aberrant

Duktus Segmen 2 (panah)

Right Posterior Duct (RPD)
drainase menuju  Left
Hepatic Duct (LHD)
Varian Anatomi Bilier

MRCP menunjukan insersi

aberrant

Right Posterior Duct (RPD)

drainase menuju  Common
Bile Duct (CBD)

Insersi Cystic duct sulit

digambarkan

CBD dilatasi karena pasase

akibat batu
Varian Anatomi Bilier

Varian anatomi bilier jyang

arang terjadi

MRCP menunjukan
quadrifurcatio duktus biliaris

1) Right Anterior Duct (RAD)

2) Right Posterior Duct (RPD)
3) Left Hepatic Duct (LHD)
4) Duktus segmen IV

Berasal dari origin yang sama

Skema klasifikasi varian anatomi bilier
(Yoshida’s group)
Diagram Varian
anatomi bilier dan
frekuensi anomali
A= RAD
P= RPD
L= Left Duct
C= Cystic Duct
Varian duktus Cysticus

MRCP menunjukan Insersi Low-

Medial duktus cysticus ke CBD
(panah)
Duktus Segmen 2 (II) drainase
ke Right Posterior Duct (RPD)
Laparoscopic Cholecystectomy
Indikasi : simptomatik
cholelitiasis, biliari
Terapi standar batu dikenesia, cholesistitis
empedu akut, komplikasi batu
CBD termasuk
pankreatitis

Radiologis :
mengetahui adanya
varian anatomi bilier
 Cholangiogram 10% duktus sistikus pararel
terhadap duktus ektrahepatik  ligasi/ transeksi
duktus komunis ektrahepatik

Insersi Low medial duktus sistikus  salah

diagnosis dengan batu pada duktus biliaris
distal

Penggambaran akurat struktur vaskular lokal 

harus diidentifikasi
Origin arteri sistikus  RHA (81%), LHA (6%),
RHA asesorius (9%)
 Reseksi Hepatik pada Hepatocellular
Carcinoma (HCC)
• Insidensi HCC meningkat pada negara barat
seiring meningkatnya insiden infeksi hepatitis C
dan insiden Sirosis alkoholis
• Secara konvensional terapi HCC dengan reseksi,
memenuhi kriteria Milan  single nodul < 5cm
atau 2-3 nodul <3cm  4years survival rate 75%
• Berkembangnya radiologi intervensi  terapi
ablasi dan embolisasi transarterial  first line
terapi kuratif HCC
 MR Volumetric

Tumor besar lobus kanan, Kalkulasi volume

outline tumor, residual lobus
kanan , rencana lobus kiri
remnant
 MRI Fase Arterial

Arterialisasi periferal dari

Suplai dari Right phrenic artery
terapi HCC sebelumnya
(panah)
 Transplantasi Hepar
• Pertama kali pada tahun 1963  berkembangnya
teknik operasi, teknik anestesi, terapi
imunosupresif  peningkatan survival rate
• Berkembangnya Split Liver Transplantation (SLT)
dan Living donor transplantation
• Peran radiologis : Volumetric assessment,
mendelineasi struktur vaskular, penilaian
komplikasi postoperatif, menentukan kesesuaian
anatomi dan alasan medis bagi pendonor
CT Coronal
Arteri hepatik infra
renal conduit
(panah) 
mengikuti
retransplantasi liver

Arteri hepatik
transplantasi
original ditrombosi
dan pada
retransplantasi
sebuah arterial
conduit diperlukan
 MRCP

Gambaran postoperatif Hepaticojejunostomy (*).

Sinyal bilier kosong dikarenakan aerobilia (Panah)
Operasi Cholangiocarcinoma (CCA)
• CCA adalah neoplasma agresif pada epitelium bilier,
tumbuh intrahepatik atau ekstrahepatik duktus bilier
• 2/3 CCA  hilar, 27% berlokasi di distal CBD , 6% di
duktus intrahepatik
• Klasifikasi morfologis CCA (Liver study group japan)
- mass forming (exophytic)
- Periductal (infiltrating)
- Intraductal (polypoid)
- Mixed (mass forming & periductal)
 Revisi kriteria irresectability CCA :

• Invasi areri Hepatic kontralateral

• Segmental utama atau invasi vena portal
kontralateral lebih panjang dari 2 cm
• Ektensi bilier ke kontralateral konfluens
sekunder lebih jauh 2 cm dari hilum hepatic
• Pembesaran nodus lymphatic pada sisi kanan
dari axis seliac dan area portacaval
Tabel sistem staging Bismuth-Corlette
Tabel sistem staging Blumgart
Gambaran Post Embolisasi Vena Hepatik

Panah hitam 
menunjukan glue di Vena
Portal

Panah putih 
menunjukan Amplatzer
occlusion devices di RHVs

FLR pasien cukup

meningkat mengikuti
prosedur ini untuk
menjalani extended right
hepatectomy.
 Kesimpulan
• Peningkatan kemampuan diagnosis dan deteksi varian
anatomis dapat memungkinkan penentuan margin
reseksi yang adekuat  menurunkan komplikasi pasca
operasi

• Perbaikan teknik bedah dan prosedur radiografi

intervensi memungkinkan upaya reseksi kuratif untuk
kasus bedah yang pernah dianggap tidak dapat
direseksi.

• Berfokus pada variasi anatomis yang harus diketahui

ahli radiologi, dan juga teknik bedah yang umumnya
digunakan  memberikan pemahaman keseluruhan
yang lebih baik.
 Terima Kasih
dan
Mohon Asupan