RADIKAL NEFREKTOMI

Author: Richard A Santucci, MD, FACS; Chief Editor: Bradley Fields

Schwarts, DO, FACS

Latar belakang
Nefrektomi memiliki banyak indikasi, untuk pendekatan sederhana dan radikal.
Simple nefrektomi diindikasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal ireversibel
akibat infeksi simtomatik kronis, obstruksi, penyakit kalkulus, atau cedera
traumatik berat. Simple nefrektomi juga diindikasikan untuk penatalaksanaan
hipertensi renovaskular karena penyakit arteri renal yang tidak bisa dikoreksi
atau kerusakan parenkim unilateral parah yang disebabkan oleh nephrosclerosis,
pielonefritis, refluks displasia, atau kongenital displasia ginjal.
Radikal nefrektomi adalah terapi pilihan untuk Renal Cell Carcinoma (RCC).
Dalam keadaan tertentu, radikal nefrektomi juga diindikasikan untuk mengobati
RCC lanjut secara lokal dan metastasis RCC.
Dengan munculnya dan penggunaan CT scan abdomen dan USG dalam
beberapa tahun terakhir untuk berbagai jenis keluhan abdomen dan, kadangkadang, keluhan dada, deteksi secara tidak sengaja dari RCC telah meningkat
pada pasien tanpa gejala. Saat ini, lebih dari 50% dari kasus RCC terdeteksi
secara kebetulan. Tumor ini cenderung lebih kecil dan stadium yang lebih
rendah, sehingga tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik, tingkat
kekambuhan rendah, dan tingkat metastasis lebih rendah dari RCC terdeteksi
pada pasien dengan gejala. Gejala RCC secara signifikan tampak pada stadium
dan grade lebih tinggi, dan tumor secara substansial lebih agresif dari lesi
kebetulan ditemukan, terutama pada tahap-tahap selanjutnya.
Sejarah
Lihat daftar di bawah:
1869: Gustav Simon melakukan
pengobatan fistula ureterovaginal.

nefrektomi

terencana

pertama

untuk

1878: Kocher melakukan suatu nephrectomy transperitoneal anterior melalui

sayatan midline.
1881: Morris melakukan nephrolithotomy pertama; ia kemudian mendefinisikan
istilah nefrolitiasis, nephrolithotomy, nefrektomi, dan nefrostomi.
1884: Wells melakukan nefrektomi parsial pertama untuk membuang fibrolipoma
perirenal.

1913: Berg menggunakan insisi abdominal transversal untuk mengamankan

pedikel ginjal untuk membuang tumor trombus vena kava melalui cavotomy.
1900-an-ke-pertengahan: Pendekatan melalui flank retroperitoneal menjadi
pilihan karena insiden yang lebih rendah pada peritonitis dan komplikasi
abdomen lain yang terkait dengan pendekatan anterior.
1950: Pengembangan teknik abdomen yang aman mengarah ke peninkatan
pendekatan anterior.
1963: Robson dijelaskan nefrektomi radikal dan perbaikan dalam kelangsungan
hidup dengan prosedur.
1990: Clayman melakukan laparoskopi nefrektomi pertama di universitas
Washington.

Epidemiologi
Frekuensi
Secara keseluruhan, sebagian besar massa adrenal yang ditemukan secara
kebetulan adalah kista. CT scan abdomen mengungkapkan simple renal cyst
pada 25% dari pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Lain melaporkan adanya
kista ginjal di lebih dari 50% pada pria yang usianya lebih dari 50 tahun. Ketika
seorang pasien dengan massa ginjal dalam hubungan dengan hematuria
makroskopik, nyeri pinggang, atau massa yang teraba, kemungkinan massa
menjadi renal cell cancer adalah sekitar 50%. Massa ginjal lainnya, khususnya
angiomyolipoma, tumor pelvis ginjal, dan lesi jinak lainnya, semua relatif jarang,
terhitung sekitar 5% dari semua massa ginjal di antara pasien tanpa gejala.
Etiologi
Beberapa faktor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko RCC.

Obesitas dan merokok merupakan faktor risiko penyebab yang paling

konsisten, terhitung masing-masing lebih dari 30% dan 20% dari kanker
sel ginjal.
Hipertensi sebagai faktor independen dikaitkan dengan peningkatan risiko
RCC.
Penggunaan analgesik pernah dianggap sebagai etiologi signifikan
daripada laporan baru yang terindikasi
Sebuah riwayat keluarga RCC dikaitkan dengan risiko 2 sampai 3 kali lipat
peningkatan RCC. Namun, kecenderungan keluarga diidentifikasi dalam
waktu kurang dari 2% dari kasus RCC. Identifikasi keluarga dengan
kecenderungan untuk terjadi peningkatan terjadinya neoplasma ginjal,
termasuk von Hippel-Lindau (VHL), Hereditary papillary renal Carcinoma
(HPRC), Birt-Hogg-Dub (BHD), dan herediter leiomyomatosis and renal
cell carcinoma (HLRCC), telah memungkinkan identifikasi gen yang
berbeda untuk kanker ini.

Presentasi
Secara tradisional, RCC didiagnosis dengan salah satu atau semua trias klasik
dari symptom, yaitu, nyeri regio flank, teraba massa, dan hematuria, yang telah
diteliti (lihat gambar di bawah). Namun, dengan peningkatan penggunaan teknik
pencitraan selama 2 dekade terakhir, hingga 72% dari kasus RCC diidentifikasi
secara kebetulan setelah pemeriksaan untuk nyeri perut yang tidak terkait atau
gejala non-neurologis lainnya.

Gejala yang muncul mungkin berhubungan dengan perdarahan dalam tumor,

mengakibatkan peregangan dari kapsul ginjal dan nyeri. Perdarahan ke dalam
collecting sistem juga menyebabkan nyeri karena pembentukan cloth dan
obstruksi ureter. Invasi lokal dan ekstensi bekuan dalam vena cava diduga
menimbulkan edema ekstremitas inferior, varikokel, pelebaran vena abdominal
superficialis, proteinuria, emboli paru, massa atrium kanan, atau tidak
berfungsinya ginjal yang terlibat. Kurangnya tanda-tanda awal yang khas dari
RCC, menyebabkan proporsi yang tinggi (sepertiga) pada pasien dengan
metastasis pada saat terdiagnosis. Pasien-pasien ini menghadapi prognosis
buruk; tingkat ketahanan hidup 5 tahun adalah kurang dari 10% dan
kelangsungan hidup rata-rata hanya 6-12 bulan. Penurunan berat badan,
demam, dan berkeringat di malam hari mungkin mencerminkan metastasis.
Indikasi
Radikal nefrektomi merupakan pilihan prosedur tetap untuk lesi yang dapat
direseksi dengan operasi. Relapse terjadi pada 20-30% pasien dengan RCC yang
telah direseksi komplit setelah radikal nefrektomi. Radikal nefrektomi juga
diindikasikan pada pasien dengan penyakit metastasis sebagai bagian dari
imunoterapi atau protokol kemoterapi baru sebagai prosedur paliatif dalam kasus
nyeri berat dan pendarahan. Banyak kasus sekarang diobati dengan persetujuan
FDA baru, inhibitor tirosin kinase sebagai terapi adjuvan. Selain itu, beberapa
obat baru sekarang dalam percobaan fase II dan fase III untuk pengelolaan
kanker ginjal metastatik. Hasil sejauh ini telah menjanjikan dalam hal
meningkatkan kelangsungan hidup dan menunda progresifitas.

Prediktor kekambuhan termasuk penyakit bersimptom , High Fuhrman grade dari

tumor , stage patologis tinggi , invasi mikrovaskuler , dan nekrosis . Pada pasien
ini, tidak diantara pemberian radiasi terapi postnephrectomy atau adjuvant
interferon - alpha yang menunda kekambuhan atau meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan observasi saja .
Oleh karena itu , observasi merupakan standar tetap perawatan terhadap radikal
nefrektomi untuk kanker sel ginjal .

Anatomi relevan
Ginjal merupakan sepasang organ vital yang terletak di kedua sisi dari column
vertebra dan berada di lapisan tengah dari jaringan konektive retroperitoneal.
Facsia perirenal, juga disebut fascia Gerota, membungkus kedua ginjal dan
kelenjar adrenal.
Keganasan ginjal cenderung tetap berada dalam fasia ini dan dapat eksisi secara
komplit dengan mengambil ginjal dan fasia sekitarnya sebagai satu kesatuan.
Dalam sebagian besar individu, satu arteri renal dan vena memasuki ginjal sisi
medial melalui hilus renal, namun ada juga multiple arteri renal yang tidak biasa.
Arteri renal timbul dari sisi lateral aorta, tepat di bawah arteri mesenterika
superior, dan melewati belakang vena renal. Arteri renal utama kemudian
membagi menjadi 4-5 segmen pembuluh darah untuk mensuplai parenkim ginjal.
Pembuluh darah segmental tersebut merupakan end artery tanpa sirkulasi yang
saling berhubungan; dengan demikian, setiap cedera pada arteri renalis pada
level manapun akan berakibat infark sebagai respon parenkim.
Berbeda dengan arteri renal, vena parenkim ginjal berhubungan secara bebas di
antara berbagai segmen ginjal. Biasanya, vena renalis bergabung dengan vena
cava inferior pada sisi lateral. Multipel arteri renalis ada secara unilateral pada
23% dari populasi, sedangkan multipel vena renalis tidak lazim.
Kelenjar adrenal tepat berada di atas posterolateral dari ginjal ke vena cava
inferior. Arteri frenikus rinferior adalah suplai darah utama, dengan cabang
tambahan dari aorta dan arteri renal. Drainase vena biasanya melalui vena di
sebelah kanan, keluar dari apex dari kelenjar dan memasuki bagian posterior
dari vena cava inferior. Vena ini pendek dan rapuh dan merupakan sumber
utama dari perdarahan selama adrenalectomy. Vena kiri bermuara langsung ke
dalam vena renalis kiri sekitar 3 cm dari vena cava inferior dan sering
berlawanan dengan vena gonadal. Penyembuhan yang kurang baik pada vena
frenikus inferior sinistra, yang biasanya berhubungan dengan vena adrenal tapi
kemudian secara medial dan dapat terluka selama diseksi dari tepi medial
kelenjar.

Sepasang arteri gonadal yang muncul dari anterolateral aorta pada tingkat agak
di bawah dari pembuluh darah ginjal. Kadang-kadang, arteri gonadal muncul
dari arteri renal ipsilateral atau dari aorta di atas tingkat pembuluh darah ginjal.
Dalam retroperitoneal, arteri gonadal lewat secara anterior ke ureter di kedua
sisi. Vena gonadal paralel dengan arteri gonadal pada sisi inferior mereka tapi,
superior, cenderung lebih lateral dan lebih dekat ke ureter ipsilateral. Vena
gonad kiri biasanya memasuki aspek inferior vena ginjal kiri tegak lurus. Vena
gonad yang tepat biasanya mengalir miring ke aspek lateral kanan vena cava
inferior, di bawah tingkat vena adrenal yang tepat.
Prediktor kambuh termasuk penyakit bergejala, kelas Fuhrman tinggi tumor,
tahap patologis tinggi, invasi mikrovaskuler, dan nekrosis. Pada pasien ini, tidak
postnephrectomy terapi radiasi atau administrasi interferon-alpha adjuvant
menunda kekambuhan atau meningkat tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan dibandingkan dengan observas i saja. Oleh karena itu, pengamatan
tetap standar perawatan berikut nefrektomi radikal untuk kanker sel ginjal.

Kontraindikasi
Nefron-sparing surgery (NSS) telah menjadi pengobatan alternatif yang sukses
untuk nefrektomi radikal untuk RCC ketika fungsi parenkim ginjal harus dijaga,
seperti pada pasien dengan (1) RCC bilateral; (2) RCC melibatkan fungsi ginjal
soliter; (3) insufisiensi ginjal kronis; atau (4) RCC unilateral dengan ginjal yang
berlawanan dengan resiko penurunan fungsi dari penyakit penyerta, seperti
penyakit
kalkulus,
stenosis
arteri
ginjal,
diabetes,
hipertensi,
dan
nephrosclerosis. Novick memainkan peran penting dalam membangun NSS,
membuktikan efikasi dan keamanan, dan menggambarkan teknik yang ideal. [4]
Beberapa studi telah mengkonfirmasi bahwa NSS memberikan pengobatan
kuratif yang sama-sama efektif sebagai nefrektomi radikal pada pasien yang
memiliki satu, kecil (<4 cm), unilateral, RCC lokal. NSS juga menjadi semakin
diakui sebagai pengobatan yang efektif untuk kecil, pilih, tumor kebetulan
ditemukan, bahkan ketika ginjal kontralateral normal. Laporan terakhir
menunjukkan menggunakan NSS untuk tumor hingga 7 cm, terutama untuk
tumor kutub yang tidak meluas ke hilus ginjal.
Kerugian utama dari NSS adalah risiko kecil (1-6%) kekambuhan tumor lokal
karena tidak terdeteksi RCC multifokal mikroskopis dalam sisa dari ginjal
dioperasikan. nefrektomi parsial juga dikaitkan dengan risiko lebih tinggi
perdarahan dan urin kebocoran. Meskipun tingkat komplikasi yang lebih tinggi
ini, menyimpan nefron yang normal di ginjal mengurangi risiko kerusakan fungsi
ginjal dan komplikasi yang terkait.
Sebuah studi oleh Huang et al yang dijelaskan tren dan hasil dalam pengelolaan
kanker ginjal kecil melaporkan bahwa penggunaan operasi nefron-sparing
melebihi nefrektomi radikal pada pasien yang menerima operasi. [5]

Laparoskopi nefrektomi parsial adalah modalitas baru yang semakin banyak

digunakan. Ia menawarkan pemulihan lebih cepat dari nefrektomi parsial
terbuka. Namun, hal ini terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari margin
positif, komplikasi intraoperatif besar, dan tingkat komplikasi urologi. Laparoskopi
nefrektomi parsial harus disediakan untuk pasien dengan tumor eksofitik kecil
dan harus dilakukan oleh ahli urologi laparoskopi terlatih.

Journal

RADIKAL NEFREKTOMI

OLEH:

Deviana R. Rerung
Tahap I

SUB BAGIAN BEDAH UROLOGI

RSUP DR. KARIADI / FK UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
MARET 2016