BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ginjal adalah organ utama sistem ekskresi manusia, yang mengatur
pembuangan zat-zat sisa yang sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Selain itu,
ginjal juga berperan dalam menjaga homeostasis cairan dalam tubuh.Seperti organ
tubuh lainnya, ginjal juga bisa mengalami kanker. Jenis kanker ginjal yang paling
sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal yang berasal darisel-sel yang
melapisi tubulus renalis ginjal. Bahayanya, kanker ginjal ini biasanya ditemukan
pada saat kanker ini telah mengalami metastasis dan sudah menyebar ke organ
tubuh lainnya, karena pada stadium dini kanker ini jarang sekali menunjukkan
gejalanya. Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut, yaitu terjadi
hematuria (terdapat darah pada air seni). Penyakit kanker ginjal merupakan salah
satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang karena tidak menunjukkan
gejalanya. Sehingga ketika terdeteksi ternyata sudah menyebar ke organ yang lain
dan sulit untuk disembuhkan. Angka kejadian kanker ginjal cenderung meningkat
belakangan ini. Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak
ditemukan pada orang dewasa.Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di
Amerika Serikat. 75% ditemukan pada dewasayang normal ; 25% nya terjadi
dengan kelainan pertumbuhan saat fase anak-anak. Kanker iniresponsive dalam
terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.Di Amerika Serikat kanker
ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian12.000 akibat
kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 70 tahun,
tapi dapat terjadi pada usia berapa saja.

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana anatomi dan fisiologi ginjal?
b. Apa definisi dari Renal Cell Ca?
c. Bagaimana epidemiologi dari Renal Cell Ca?

RENAL CELL CA

Page 1

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Bagaimana etiologi Renal Cell Ca?

Bagaimana patofisiologi Renal Cell Ca?
Bagaimana manifestasi klinis Renal Cell Ca?
Apa saja penggolongan stadium dari Renal Cell Ca?
Bagaimana diagnosis dan diagnosis banding Renal Cell Ca?
Bagaimana tatalaksana Renal Cell Ca?
Bagaimana prognosis Renal Cell Ca?

1.3 Tujuan
Agar mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan semua tentang
Renal Cell Ca dan yang berkaitan dengan permasalahan diatas.

RENAL CELL CA

Page 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal terletak di dalam rongga abdomen atas pada kedua tepi kolumna
vertebra di belakang peritoneum (retroperitoneal).1 Ginjal kanan terletak lebih
rendah daripada ginjal kiri karena posisi hati di dekat ginjal. 2 Berat ginjal dewasa
sekitar 150 gram.2 Struktur-struktur yang menyokong ginjal adalah lemak
perirenal (tertutup di dalam fasia perirenal), renal vascular pedicle, abdominal
muscle tone, dan visera abdomen.2 Pada potongan longitudinal dari bagian luar ke
dalam, ginjal terdiri atas korteks, medula, serta pelvis dan kaliks. 1,2 Korteks
tampak homogen dan berproyeksi ke dalam pelvis antara papilla dan forniks yang
disebut dengan kolumna Bertin. Medula terdiri atas banyak piramida yang
terbentuk oleh tubulus kolektivus.

Gambar 1. Ginjal, ureter, dan kandung kemih dari aspek anterior.2

Unit fungsional dari ginjal adalah nefron yang tersusun atas tubulus
dengan fungsi sekretorik dan ekskretorik. Bagian sekretorik nefron terutama
terletak di dalam korteks dan terdiri atas korpuskel dan tubulus bagian sekretorik.
Korpuskel tersusun
RENAL CELL CA

atas glomerulus yang dikelilingi oleh kapsula Bowman.

Page 3

Bagian sekretorik dari tubulus terdiri atas tubulus konvolusi proksimal, lengkung
Henle, dan tubulus konvolusi distal. Bagian ekskretorik nefron adalah tubulus
kolektivus yang akan mengosongkan isinya melalui papilla atau ujung piramida
ke dalam kaliks minor.2

Gambar 2. (A) Potongan frontal ginjal kanan menunjukkan struktur internal dan
pembuluhdarah. (B) Potongan ginjal menunjukkan beberapa nefron.1
Adapun aliran darah yang melalui ginjal adalah sebagai berikut. Darah
dari aorta abdominal memasuki arteri renalis yang bercabang-cabang di dalam
ginjal menjadi arteri-arteri berukuran lebih kecil. Arteri terkecil masuk ke arteriola
aferen di dalam korteks. Dari arteriola aferen, darah mengalir ke dalam
glomerulus (kapiler), ke arteriola eferen, ke kapiler peritubular, ke vena di dalam
ginjal, ke vena renalis, dan akhirnya ke vena kava inferior.1
Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis bersamaan dengan pembuluh
darah renalis di sepanjang parenkim ginjal. Aliran limfatik ginjal mengalir ke
dalam kelenjar getah bening lumbar.2
Ginjal memiliki banyak fungsi yang dijabarkan seperti di bawah ini.1
a. Pembentukan urin mulai dari filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus,
sekresi tubulus, sampai dengan hormon-hormon yang memengaruhi

RENAL CELL CA

Page 4

reabsorpsi, yaitu aldosteron, atrial natriuretic peptide, hormon antidiuretik

(antidiuretic hormone, ADH), dan hormon paratiroid.
b. Keseimbangan asam-basa di dalam tubuh.
c. Sekresi renin oleh sel-sel jukstraglomerular ketika tekanan darah menurun.
Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan sekresi
aldosteron.
d. Sekresi eritropoietin sebagai respon terhadap hipoksia dimana terjadi
perangsangan sumsum tulang untuk meningkatkan laju produksi sel darah
merah.
e. Aktivasi vitamin D, yaitu mengubah bentuk inaktif menjadi bentuk
aktifnya.

2.2 Definisi
Renal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal
dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.

2.3 Epidemiologi
Karsinoma sel ginjal membentuk 80% sampai 85% dari semua tumor
ganas primer di ginjal, dan 2 % sampai 3 % kanker pada orang dewasa. Hal ini
berarti sekitar 30.000 kasus pertahun; 40 % pasien meninggal akibat penyakit ini.
Karsinoma sel ginjal paling sering pada usia dekade keenam sampai ketujuh, dan
laki-laki terkena dua kali lebih sering dari pada perempuan.

2.4 Etiologi
Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Tetapi penelitian telah
menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko
terjadinya kanker ginjal. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat
dengan timbulnya kanker ginjal. Faktor resiko lainnya antara lain:
a. Kegemukan
b. Tekanan darah tinggi (hipertensi)

RENAL CELL CA

Page 5

c. Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko

tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes)
d. Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun
memiliki resiko tinggi)
e. Penyinaran
2.5 Patofisiologi
Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam

saluran kemih tumbuh dan

membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan
menghasilkan sel -sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan
menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang
dikenal sebagai tumor.Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor
yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak
jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki
aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya
(proses ini dikenal sebagai metastase tumor). Tanpa penanganan proses lokal ini
meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan
bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya berbeda-beda, karena itu
periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.6

2.6 Manifestasi Klinis

Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Sedangkan
pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa: nyeri
pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam
stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan
aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa
ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria (adanya
darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak
kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu, juga terjadi
tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa
bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa
pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia sekunder terjadi akibat
tinggi kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk
RENAL CELL CA

Page 6

meningkatkan pembentukan sel darah merah. Gejala lainnya yang mungkin

terjadi:5,6,7
1. Nyeri pada sisi ginjal yang terkena
2. Penurunan berat badan
3. Kelelahan
4. demam yang hilang-timbul.
Gejala-gejala lainnya adalah anemi karena terjadinya perdarahan intra
tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini
terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal
atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Untuk mengetahui tanda-tanda
metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma
paraneoplastik, yang terdiri atas sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang
tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis
pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker
ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan
hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.

2.7 Penentuan Stadium

Pembagian stadium dari tumor (menurut Robson) ini dibagi menjadi beberapa
stadium yaitu:3,4,5
Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia
gerota masih utuh
Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota
masih utuh
Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional.
Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas :
a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis
b. IIIB : kelenjar limfe regional
c. IIIC : pembuluh darah local
Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus).
Stadium empat ini juga dibagi lagi menjadi :
a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal
b. IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003).

RENAL CELL CA

Page 7

Sedangkan pembagian yang mengacu kepada TNM pada Tumor adalah 3,4,5:
Tumor primer ( T )
a. T1 Terbatas pada ginjal <2,5>2,5 cm
b. T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota
c. T3a Masuk adren atau jaringan perinefrik
d. T3b Masuk v.renalis/ v.kava
e. T4 Menembus fasia Gerota
Node Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava ( N )
a. N0 Tidak ada penyebaran
b. N1 Kelenjar tunggal >5 cm
Metastasis (T)
a. M0 tidak ada metastasis jauh
b. M1 ada metastasis jauh
2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding
2.8.1 Diagnosis
a. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di
perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan :
b. Laboratorium
Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuria.
Namun,

harus diingat bahwa tidak adanya hematuria tidaklah dapat

menyingkirkan

kemungkinan

adanya

tumor

ganas

ginjal.

Pada

pemeriksaan darah dapat dijumpai anemia, gangguan fungsi hepar, dan

hiperkalsemia. Peninggian laju endap darah juga sering dijumpai.5
c. Radiologi
Diagnosis karsinoma ginjal terutama mengandalkan pemeriksaan
pencitraan, termasuk USG, CT dan MRI, BNO-IVP dan angiografi ginjal
kiri sudah jarang digunakan, skrining radioisotope terutama digunakan
untuk menilai metastasis tulang atau hati. Pasien hematuria harus berlebih
dulu diperiksa dengan USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus
diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas diagnosis.
Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan
USG. Setahun sekali USG ginjal merupakan cara paling sederhana dan
efektif untuk menemukan karsinoma ginjal.
Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma ginjal,
angioleiomiolipoma

RENAL CELL CA

ginjal

dan kista

Page 8

ginjal

sederhana. Lemak

menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel ginjal tidak mengandung lemak

sehingga USG dapat membedakan dengan baik karsinoma ginjal dan
angioleiomiolipoma

ginjal. Tapi angioleiomiolipoma

ginjal

yang

mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma

ginjal. Skringing CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara
tepat kebanyakan karsinoma

ginjal, tapi kista hemoragik mudah

terdiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal, dalam hal ini MRI dapat
membantu membedakannya, CT dan MRI sangat membantu dlam
menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus kanker dan
stadium klinis.
USG ( ULTRASONOGRAPHY)
Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan
tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG
hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistik
Real time

Mendeteksi 85% massa >3cm, <=60% <2cm

Hiperekoik (48%), isoekoik (42%) atau hipoekoik (10%) massa ginjal
Poor acoustic transmission, kontur berlobulasi
Tepi hipoekoik, permukaan irregular antar ginjal yang berdekatan
Kista RCC:
Septa multiple dengan penebalan septa nodul dan atau kalsifikasi
Penebalan mural, nodul dan kasifikasi
Difuse, massa hipoekoik ( perdarahan dan nekrosis) dengan fluid
debris levels

RENAL CELL CA

Page 9

Color Doppler
Menilai vaskularisasi massa pada ginjal; paling menonjol aliran warna
disekeliling tepi massa
High velocity signal dari arteriovenous shunting
Renal cell carcinoma

RENAL CELL CA

Page 10

MRI
MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor.
MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava
tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif
mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat
untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada
vena renalis.

MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan

perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah

intarkardial.

RENAL CELL CA

Page 11

Gambar 3.3.4. karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan penyakit ginjal
polycystic. aksial t1 weighted contrast enhanced MRI.

2.8.2 Diagnosis banding

a. Renal Oncocytoma
Batas tajam, massa homogeny dengan batas halus yang mengelilingi
Stelatae area pada scar, dapat menstimulasi hemorrhagic dan necrotic RCC
Imaging tidak dapat membedakan, diperlukan tindakan bedah
b. Renal Angiomyolipoma
Intratumoral, massa lemak tanpa kalsifikasi; sangat jarang pada RCC
Sulit dibedakan dari RCC bila tidak tampak lemak pada CT
c. Transitional Cell Carcinoma
Infiltrasi ginjal-pembesaran ginjal dan batas irregular tanpa perubahan
bentuk
Filling defect pada pelvis ginjal, system pengumpul sempit dan irregular
Selubung pada system pelvicaliceal tumor hipovascular
Jarang menstimulasi terjadinya RCC
d. Renal Metastases Dan Lymphoma
Metastase (missal: kanker paru, kanker payudara, kanker colon, malignant
melanoma)
Biasanya hipovascular dengan pertumbuhan infiltrative
Bila hipervascular mungkin menyebabkan RCC
Lymphoma
Biasanya multiple atau bilateral dengan pertumbuhan infiltrative
Hipoekoik, hipovaskuler, soliter, massa internaladenopathy bias

menstimulasi RCC
Bias didiagnosis dengan biopsy atau kemoterapi

RENAL CELL CA

Page 12

e. Infeksi Ginjal
Contoh : pielonefritis fokal, abses renal
Massa nekrotik dengan pembesaran ginjal
Dibedakan berdasarkan riwayat klinis dan urinalisis
f. Hemoraghic Renal Cyst
Avaskuler RCC dapat menyerupai, dapat digunakan multiphase CT untuk
membedakan.
2.9 Tatalaksana
Pasien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial
embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga dengan
terapi kombinasi. 4,5,7
a.

Operasi
Tindakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk kanker

ginjal disebut juga terapi lokal. Suatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut
suatu nephrectomy. Ada beberapa tipe dari nephrectomy. Tipe tersebut tergantung
pada stadium tumor.
Radical nephrectomy: Merupakan terapi pilihan apabila tumor belum
melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah
mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa
jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul getah bening di area itu juga
diangkat.
Simple nephrectomy: suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat
bagian ginjal saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium I
merupakan indikasi simple nephrectomy.
Partial nephrectomy: Suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat
bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Jenis tipe operasi ini digunakan
pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau ketika kanker
mempengaruhi kedua ginjal.
b. Arterial embolization
Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor.
Terapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk memudahkan operasi. Ketika

RENAL CELL CA

Page 13

operasi tidak mungkin dilakukan, embolization digunakan untuk membantu

menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal. Dokter memasukan suatu tabung
yang sempit (kateter) kedalam suatu pembuluh darah di kaki. Tabung dilewatkan
keatas sampai pada pembuluh besar utama (arteri ginjal) yang menyediakan darah
pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk
menghalangi aliran darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis.
c. Terapi Radiasi
Terapi radiasi (radioterapi) adalah tipe yang lain dari terapi lokal. Terapi ini
menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan mempengaruhi sel-sel
kanker hanya di area yang dirawat.
d. Terapi Biologi
Terapi biologi adalah tipe dari terapi sistemik. Terapi ini menggunakan
senyawa-senyawa

yang

berjalan

melalui

aliran

darah,

mencapai

dan

mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan

alamiah tubuh (sistim imun) untuk melawan kanker.Pada pasien-pasien dengan
kanker ginjal yang metastatis, dokter menyarankan interferon alpha atau
interleukin-2 (IL-2 atau aldesleukin).

e. Kemoterapi
Kemoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Obat-obat anti kanker
pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke seluruh tubuh. Meskipun
obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak manfaat untuk mengobati kankerkanker yang lain, obat ini kurang efektif pada kanker ginjal. Saat ini, para dokter
masih mempelajari obat-obat dengan kombinasi baru yang terbukti lebih
bermanfaat.

2.10 Prognosis

RENAL CELL CA

Page 14

Banyak faktor yang mempengaruhi

prognosis penyakit ini seperti

keadaan klinis, stadium, derajat histologi dan ukuran tumor, laju endap darah, dan
kelamin penderita. Secara umum presentasi harapan hidup untuk stadium I adalah
95%, stadium II 88%, stadium III 59%, dan stadium IV 20%. Paska nefrektomi
radikal karsinoma sel ginjal yang terlokalisir memiliki survival 5 tahun 89-94%.
Karsinoma sel ginjal yang terlokasisasi berdiameter 4 cm, paska-operasi
memiliki survival 90-100%, angka rekurensi lokal dalam 3%. Rekurensi lokal
tanpa metastasis jauh, paska-reseksi lesi rekuren, survival 5 tahun masih mencapi
80%.

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Renal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang
berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.Karsinoma sel ginjal
membentuk 80% sampai 85% dari semua tumor ganas primer di ginjal, dan 2 %
sampai 3 % kanker pada orang dewasa dan lebih banyak pada pria dari pada
wanita. Hal ini berarti sekitar 30.000 kasus pertahun; 40 % pasien meninggal
akibat penyakit ini. Diagnosa dini dalam penemuan tumor akan meningkatkan
prognosisnya.

RENAL CELL CA

Page 15

DAFTAR PUSTAKA
1. Cohen Herbert T, McGovern Francis J. 2005. Renal Cell Carcinoma. N Engl
J Med.
2. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin .
Edisi 7. Jakarta: EGC.
3. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2 Edisi. Jakarta: EGC.
4. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
5. Scanlon VC, Sanders T. 2007. Essentials of anatomy and physiology.5thed.
Philadelphia: F.A. Davis Company. p.421-30.
6. Tanagho EA. 2008. Anatomy of The Genitourinary Tract. In: Tanagho EA,

McAninch JW, editors. Smiths general urology. 17th ed. USA: McGrawHill. p.1-4.

RENAL CELL CA

Page 16