SKENARIO KE-2

PERTEMUAN KE-1
SKENARIO

• Seorang laki-laki usia 21 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri

dan mengeluarkan darah pada kemaluannya setelah terbentur saat
mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal menabrak pohon 2 jam
sebelum tiba di RS. Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut bagian
bawahnya, merasakan ingin buang air kecil namun tidak bisa keluar.
 • Seorang laki-laki usia 21 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan
nyeri dan mengeluarkan darah pada kemaluannya setelah terbentur
saat mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal menabrak pohon 2 jam
sebelum tiba di RS. Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut bagian
bawahnya, merasakan ingin buang air kecil namun tidak bisa keluar.
STEP 1 UNFAMILIAR TERMS
• Hematuria
• Meatal bleeding
• Nyeri suprapubik
• Tes stabilitas pelvis
 Hematuria
• Kehadiran sel-sel darah merah (eritrosit) dalam urin bisa
dalam keadaan microscopic hematuria maupun gross
hematuria

• Hematuria mikroskopis tidak terlihat oleh mata normal dan

sering ditemukan oleh urinalisis atau dipstick urin; dikatakan
kronis atau persisten jika 5 atau lebih sel darah merah per
lapang pandang, dapat dilihat dalam 3 dari 3 spesimen
disentrifugasi berturut-turut yang diperoleh setidaknya 1
minggu terpisah. Setiap bagian dari ginjal atau saluran kemih
(ureter, kandung kemih, prostat, dan uretra) dapat bocor
darah ke dalam urin.
• Gross hematuria atau visible hematuria, juga dikenal sebagai hematuria
berat (juga fatur hematuria atau hematuria makroskopik), menyebabkan
perubahan warna urin yang berwarna merah atau coklat.
• Zat-zat tertentu dapat menyerupai hematuria baik dengan mengubah
warna urin atau dengan menyebabkan false positive pada dipstick urin.
• Penyebab dipstick urin positif palsu termasuk hemoglobin, semen,
mioglobin, porfirin, betanin (setelah makan bit), dan obat-obatan (seperti
rifampisin, phenazopyridine, dan sulphonamides).
• Zat yang menyerupai hematuria dengan menyebabkan perubahan warna
merah atau coklat pada urin termasuk obat-obatan (seperti sulfonamid,
quinine, rifampisin, fenitoin), betanin, dan menstruasi.
Meatal Bleeding
• Perdarahan atau darah yang keluar dari meatus uretra externum,
yang involunteer dan bisa disertai dengan nyeri atau pun tidak. Bisa
berasal dari uretra, vesica urinaria ataupun organ lainnya.
Nyeri Suprapubik
• Nyeri yang dirasakan tubuh manusia pada area abdomen bawah di
bagian atas simfisis pubis, yang menandakan adanya proses hantaran
sinyal nyeri pada medulla spinalis.
Tes stabilitas pelvis
• penilaian awal terhadap perdarahan pelvis, untuk memastikan
terjadinya cedera yang mengganggu tulang dan ligament yang
memperkuat pelvis.
• Tes Kompresi : salah satu tes stabilitas pelvis yang dilakukan dengan
menekan bagian lateral pelvis pasien saat pasien tidur dalam posisi
miring.
• Tes Disktraksi : salah satu tes stabilitas pelvis yang dilakukan dengan
menekan pelvis pada bagian depan dalam posisi pasien terlentang.
STEP 2 PROBLEM DEFINITION
• Apa yang menyebabkan nyeri dan darah keluar dari kemaluannya?
• Bagaimana mekanisme keluhan pasien dan hubungannya dengan terbentur saat
menabrak pohon?
• Mengapa pasien merasakan nyeri perut bagian bawah?
• Mengapa pasien merasa ingin BAK tapi tidak bisa keluar?
• Organ apa sajakah yang berpeluang mengalami trauma?
• Apa hubungan waktu penangannan pasien (2 jam yll) dengan kondisi pasien?
• Apakah boleh dokter melakukan kateterisasi atas indikasi pasien tidak bisa BAK?
• Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan dalam kasus ini?
• Penatalaksanaan awal di IGD dan penatalaksanaan lanjutan?
• Apakah kemungkinan diagnosis banding dari pasien?
TRIGGER 2
• Hasil pemeriksaan fisik: Primary survey, secondary survey, TTV, jejas
dimana, luka, butterfly hematom, meatal bleeding, RT (musculus
spincter ani externus, mukosa anus, ampulla recti, floating prostate),
nyeri ketok costovertebra
• Hasil pemeriksaan penunjang: UR, DR, USG abdomen, retrograde
uretrography, retrograde cystography, ro pelvis
• Interpretasikan
• Pertanyaan tambahan yang berhubungan
ANATOMI URETRA
• Scr anatomis, uretra
dibedakan menjadi dua :
1.Uretra posterior,
Terdiri atas pars prostatika &
pars membranasea
2.Uretra anterior,
Terdiri atas pars spongiosa
Pars Prostatica Mulai dari basis prostat
(3-4 cm) sampai pada apeks prostat

Pars Berjalan ke arah caudo ventral,

Membranesea mulai dari apeks prostat menuju
(1 cm) ke bulbus penis. Bagian terpendek

Pars spongiosa Berada di dalam corpus

/ penile spongiosum penis, berjalan di
dalam bulbus penis – corpus
(15 cm) penis – glans penis
VASKULARISASI URETRA
• Uretra Masculina :
• Arteri :
• Pars prostatika : a. vesicalis inferior dan a. rectalis media
• Pars membranasea : cabang-cabang a. dorsalis penis dan a. profunda penis
• Vena :
• Aliran darah venous menuju pleksus venosus prostatikus dan ke v. pudenda
interna
• Nervus :
• Pars prostatika : pleksus nervosus prostatikus
• Pars membranasea : n. kavernosus penis
• Pars spongiosa : pleksus nervosus vesikalis & pleksus nervosus
uretrovaginalis
• Pars kaudalis : n. pudendus
STEP 3& 4
BRAINSTORMING & ANALYZING PROBLEM
Apa yang menyebabkan nyeri dan darah
keluar dari kemaluannya?
• Nyeri ditimbulkan karena adanya trauma
pada organ genital  rangsangan pada
medulla spinalis (S2)  kornu dorsalis 
respon nyeri pada dermatom yang terkena
• Darah yang keluar kemungkinan berasal
dari uretra, prostat, vesica urinaria, ureter,
ginjal  trauma yang merobek organ,
terdapat batu disaluran kemih yang
mengiritasi dan melukai saluran kemih,
infeksi pada traktus urinarius 
perdarahan  keluar melalui meatus
uretra externus
Bagaimana mekanisme keluhan pasien dan
hubungannya dengan terbentur saat menabrak pohon?
• Pasien mengeluh nyeri dan keluar darah, serta tidak bisa BAK
meskipun merasa ingin BAK  benda keras ataupun tumpul
membentur tubuh  mekanisme trauma tumpul dan melukai organ
dalam (terutama traktus urinaria pada kasus ini)  kemungkinan
ruptur organ  timbul keluhan pada pasien nyeri, keluar darah, dan
tidak bisa BAK karena ekstravasasi urin
• Darah akan keluar sebagai manifestasi rupturnya organ karena
terdapat jalan keluar menuju dunia luar melalui uretra
• Urin yang harusnya bisa dikeluarkan
dengan aktivitas volunter melalui
uretra, pada keadaan ruptur traktus
urinaria urin akan mengalami
ekstravasasi ke area sekitar
(peritoneum, pars spongiosa penis,
jaringan longgar sekitar, dan lainnya)
 pada keadaan normal urin akan
terus terproduksi  saat urin penuh
mengisi VU normalnya akan
merangsang muskulus transisionalis
VU utk memicu sinyal miksi di otak 
apabila terdapat ruptur, otak akan
tetap memicu untuk rasa miksi, tetapi
tidak bisa keluar karena urin
ekstravasasi
Mengapa pasien merasakan nyeri perut
bagian bawah?
• Trauma pada organ visceral  nyeri visceral  rangsangan kornu
dorsalis
• Rangsang nyeri / stimulus berupa distensi organ secara paksa, iritasi
dari batu saluran kemih, robekan saluran kemih  menjadi aktivitas
listrik yang mensensitisasi ujung saraf  transmisi impuls menuju
kornu dorsalis medulla spinalis  talamus  kapsula interna 
korona radiata  gyrus precentralis kortex cerebri  diterjemahkan
otak menjadi impuls nyeri dan menifestasi pada dermatom yang
terkena
Mengapa pasien merasa ingin BAK tapi tidak
bisa keluar?
Penyebab retensi urin atara lain:
• Supra vesikal : kerusakan pada pusat miksi di medullaspinalis.
• Vesikal : kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni pada
pasien DM atau penyakit neurologis, divertikel yang besar.
• Infravesikal : pembesaran prostat, batu ginjal dan tumor.
• Kecemasan, kelainan patologi uretra, trauma.
• Obat mencakup preparat antikolinergik, antispasmotik, preparat
antidepressant, antipsikotik, antihistamin dan lain lain.
Penerapan pada skenario:
• Nyeri bisa terjadi karena berbagai macam faktor. Dalam skenario ini,
nyeri dapat terjadi akibat benturan keras antara organ tubuh pasien
dengan pohon ataupun kendaraannya sehingga menimbulkan trauma.
• Pasien mengeluh tidak bisa kencing bisa diakibatkan karena adanya
trauma pada urethra pasien karena ditemukan darah yang keluar
pada orificium urethra externum, atau terjadi obstruksi urethra akibat
prostat yang melayang.
• Nyeri pada perut karena retensi urin yang terjadi pada pasien.
Distensi yang berlebihan pada vesika urinaria dapat menyebabkan
nyeri.
Organ apa sajakah yang berpeluang
mengalami trauma?

• Uretra
• Prostat
• Vesica urinaria
• Ureter
• Ren
 Regio Organ didalamnya
Hypochondriaca dextra Hepar, esophagus, kantung empedu.
Gaster pars pylorica, corpus pancreas, duodenum pars
Epigastrica
cranialis.
Hypochondriaca sinistra Lien, cauda pancreas, gaster pars corpus dan pars fundus.
Lumbalis dextra Colon ascenden, ren dextra.
Umbilicus Jejunum, ileum, colon tranversum, omentum.
Lumbalis sinistra Ren sinistra, colon descenden.
Caecum, ovarium, tuba valopi dextra (wanita), appendix
Illiaca dextra
vermiformis.
Hypogastrica Vesika urinaria, uterus (wanita), urethra, prostat (pria).
Illiaca dextra Colon sigmoid, ovarium (wanita).
Apa hubungan waktu penanganan pasien (2
jam yll) dengan kondisi pasien?
• Untuk menilai dan menangani bila terdapat syok. Pada pasien dengan
fraktur pelvis, darah yang hilang bisa mencapai 1– 6 liter, sedangkan pasien
mendapat pertolongan setelah 6 jam, maka pasien tersebut berpeluang
masuk menjadi pasien syok karena perdarahan oleh sebab fraktur pelvis.
Golden periode untuk penanganan perdarahanya yaitu antara 6 – 8 jam
untuk mencegah terjadinya syok akibat kehilangan banyak darah.

• Untuk menilai apakah ada komplikasi lain dari proses terbentur saat
kecelakaan, seperti torsio testis, konstriksi organ genitalia. Apabila terjadi
torsio pada testis makan golden periodnya adl 6 jam, apabila lebih dari 6
jam kemungkinan besar testis akan mengalami iskemik yang irreversibel.
Perkiraan Kehilangan Darah
Apakah boleh dokter melakukan kateterisasi
atas indikasi pasien tidak bisa BAK?
• Prosedur kateterisasi urin hanya boleh dilakukan bila terbukti tidak ada injury pada
uretra
• Biasanya ditemukan pada pasien dengan trauma atau fraktur pada pelvis yang ditandai
dengan adanya perdarahan pada meatus urethra, perineal hematoma/butterfly
hematom, dan prostat yang melayang/floating prostat. Jika dicurigai ada trauma pada
urethra perlu dilakukan urethroghrapy sebelum dilakukan kateterisasi. Selain itu pada
pasien dengan striktur urethra, pasca pembedahan urethra atau vesica urinaria, serta
pada pasien yang tidak kooperatif juga tidak disarankan untuk dilakukan pemasangan
kateter.
Pada skenario:
• Hasil pemeriksaan fisik pasien ditemukan adanya darah yang keluar dari orificium urethra
externum. Dari hasil tersebut dicurigai pasien mengalami trauma pada urethra yang
merupakan salah satu kontraindikasi pemasangan kateter sehingga dokter tidak boleh
melakukannya. (Ada trigger lain?)
Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan
dalam kasus ini?
• UR
• DR
• USG abdomen
• retrograde uretrography
• retrograde cystography
• Plain photo pelvis
• Urinalisa/UR, darah rutin dan kreatinin merupakan pemeriksaan
laboratorium yang penting. Urinalisa merupakan pemeriksaan dasar
untuk mengetahui adanya cedera pada ginjal. Hematuria mikroskopis
pada pasien trauma dapat didefinisikan sebagai adanya >5 sel darah
merah per-lapang pandang besar, sementara pada gross hematuria
telah dapat dilihat langsung pada urin.
• USG merupakan modalitas pencitraan yang populer untuk penilaian
awal suatu trauma abdomen. Namun penggunaan USG pada trauma
ginjal cukup banyak dipertanyakan, disamping pemakaiannya sangat
bergantung pada operator.

• USG dapat mendeteksi adanya laserasi pada ginjal, namun tidak

mampu secara tepat memastikan seberapa dalam dan luas laserasi
yang terjadi, dan tidak mampu menampilkan data yang mendukung
untuk menilai ekskresi ginjal dan ada tidaknya kebocoran urin. USG
doppler dapat digunakan untuk menilai aliran darah yang menuju ke
ginjal.
• Uretrografi retrograde menjadi pilihan pemeriksaan karena akurat,
sederhana, dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Pemeriksaan
radiologik dengan uretrografi retrograde dapat memberi keterangan
letak dan tipe ruptur uretra. Uretrografi retrograde akan
menunjukkan gambaran ekstravasasi bila terdapat laserasi uretra,
sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila
tidak tampak adanya ekstravasasi maka kateter uretra boleh
dipasang.
Ro Pelvis
• Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan
radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP.
• AP Axial “Outlet“ Projection untuk tulang pelvis anterior/inferior
(Taylor Method), proyeksi ini sangat bagus untuk memperlihatkan
pubis bilateral, ischium pada fraktur pelvis dan displacement
• AP Axial “Inlet” Projection Pelvis yang akan memperlihatkan proyeksi
axial dari pelvic ring ( rongga pelvis ) untuk menentukan trauma pelvis
pada posterior displacement rotasi kedalam atau keluar dari pelvis
anterior. Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna
dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan.
Penatalaksanaan awal di IGD dan
penatalaksanaan lanjutan?
Awal
• Primary survey
• Bila ada curiga fraktur pelvis  immobilisasi
• Awasi perdarahan dan tanda syok
Lanjutan
• Pemeriksaan penunjang
• Secondary survey
• Konsul kepada dr. spesialis
Primary Survey
• A (Airway) : Pastikan bahwa jalan nafas tidak terganggu.
• B (Breathing) : Hitung RR pada pasien
• C (Circulation) : Hitung HR apakah takikardi atau bradikardia, dan
tekanan darah apakah ada tanda syok, serta CRT.
• D (Disability) : Pastikan GCS pasien, dan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik. Maka hal yang perlu diatasi fokus pada hal yang lain serta
menjaga pasien dalam kodisi sadar stabil dengan mengontrol masalah lain
yang bisa menjadi penyebab berkurangnya kesadaran.
• E (Exposure) : Dengan cara membuka pakaian yang mengganggu
tatalaksana atau memperburuk kondisi pasien. Serta diperlukan untuk
identifikasi jejas yang ada pada bagian tubuh yang tertutup pakaian.
• Untuk mengatasi perdarahan dengan kondisi pasien presyok dan
sangat mungkin menjadi syok, maka penatalaksanaan yang bisa
dilakukan dan harus segera adalah resusitasi cairan. Dengan cara
memasang i.v line kristaloid dengan dosis awal pemberian adalah
1000-2000 ml pada dewasa.
Derajat syok
Kriteria Kehilangan darah Keterangan Gejala
Pre syok 10 – 15% (750 ml) TD Sistole 90 – 100mmHg. Pusing, takikardi ringan
Tubuh masih bisa
mengkompensasi.
Syok 1 – 1,2 liter TD sistole 80 – 90 mmHg. Gelisah, keringat dingin, haus,
Ringan Takikardi >100x/menit. Tubuh diuresis berkurang.
masih bisa mengkompensasi.
Syok 1,5 – 1,75 liter TD Sistole 70 -80 mmHg. Gelisah, pucat, dingin,
Sedang Takikardi >100x/menit. oligouria.
Reversibel.

Syok berat. 1,75 – 2,25 liter TD Sistole 0 – 40 mmHg. Pucat, sudah mulai muncul
Takikardi/tidak teraba. sianotik, dingin, takipnea,
Irreversibel. Pembuluh darah anuria.
mulai kolaps.
Tatalaksana Lanjutan
• Pemeriksaan Radiologis, pemeriksaan ini di tujukan untuk
menegakkan diagnosis fraktur pelvis yang dicurigai terjadi pada
pasien.
• Pemeriksaan darah untuk persiapan transfusi jika diperlukan transfusi
darah pada tatalaksana lanjutan.
• Single shoot IVP, untuk menilai gangguan pada saluran kemih pasien
yang diduga ada masalah pada uretra, dan dilanjutkan kateterisasi
suprapubic (sistostomi). Sistostomi dilakukan karena dalam
pemeriksaan didapatkan neyri perut bawah yang diperkirakan karena
pengisian vesica urinaria yang telah penuh serta kontra indikasi
dilakukannya kateterisasi melalui uretra.
• Dalam secondary survey hal yang perlu dilakukan adalah anamnesis
terkait kejadian (kecelakaan) dan keluhan lain untuk menilai ada
tidaknya risiko cidera pada regio yang belum di periksa dengan
seksama.. Setelah semua penatalaksanaan UGD dilakukan selanjutnya
konsul kepada dokter spesialis terkait masalah yang di alami pasien.
Apakah kemungkinan diagnosis banding dari
pasien?
• Fraktur pelvis
• Ruptur uretra anterior
• Ruptur uretra posterior
• Ruptur buli
• Ruptur ureter
• Ruptur ginjal
Fraktur Pelvis
• Fraktur pelvis merupakan 5% dari seluruh fraktur, 2/3 fraktur pelvis
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. 10% diantaranya disertai trauma
pada alat–alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli – buli,
rektum serta pembuluh darah.
Mekanisme trauma
• Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena
tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian.
TRAUMA GINJAL
Paling sering Penyebab :
1. Trauma tumpul
- K.L.L.
- Terjatuh dari ketinggian
- Olah raga, berkelahi
2. Trauma tajam
-Tusuk Tikam
-Tembak
D. Radiologis
- BNO – IVP
- CT – Scan
- Arteriografi
Terapi
-Resusitasi
-Konservatif
-Operatif
-Repair
-Nefrektomi
TRAUMA BULI
Etiologi :
- Iatrogenik  operasi ginekologi, endoskopi
- Trauma
fraktur pelvis  ruptur ekstraperitoneal  buli penuh  ruptur intra
peritoneal
Gejala Klinis :
- riwayat trauma
- jejas, hematom supra pubis/pubis - hematuria - peritonitis
Laboratorium : urin  hematuria
Radiologis Intraperitoneal bladder rupture

- Foto pelvis  fraktur

- Sistogram
Ruptur Ekstraperitoneal Ruptur Intraperitoneal
Cystography CT Cystogram
TRAUMA URETRA
TRAUMA URETRA ANTERIOR
Letak : distal dari diaphragma uretrogenital
Penyebab :
- straddle injury
- instrumentasi
Klinis :
- darah dari meatus urethra
- hematom, nyeri pada perineum
- retensi urine
Radiologi : urethrogram
Terapi : repair langsung
Hematom berbatas
Butterfly Hematom
 TRAUMA URETRA POSTERIOR
Penyebab trauma  fraktur tulang pelvis Gejala klinis :
- darah pada meatus
- retensi urin
- nyeri, hematom daerah pubis
Laboratorium :
- urine (-)
- anemi
Radiologis
- Foto pelvis
- urethrogram
Terapi
- Sistostomi
- Repair 3-4 hari kemudian
Khas : Floating Prostat
Ruptur uretra posterior hampir selalu disertai fraktur pelvis
Akibat fraktur tulang pelvis  robekan pars membranasea karena prostat
dan uretra pars prostatika tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur.
Sedangkan uretra pars membranasea terikat di diafragma urogenital.

Ruptur uretra posterior dalam terjadi secara komplit atau inkomplit. Pada
ruptur total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum
robek, sehingga buli dan prostat terlepas ke cranial

Uretra posterior difiksasi pada 2 tempat, yaitu :

1. Uretra pars membranasea ke ramus ischiopubis
oleh diafragma urogenitalis
2. Uretra pars prostatika kesimphisisoleh
ligamentum puboprostatikum