FISTULA ENTEROKUTAN

Keighley 2013

Fistula enterokutan  hubungan abnormal antara 2 rongga (Intestinal dan kulit) yang dilapisi
epitel

Pembagian
1. Spontan atau Postoperatif
 Spontan  akibat dari penyakit2 intestinal  enteritis radiasi, TBC,
Actinomycosis, Amoebiasis, Crohn’s disease, Penyakit divertikular dan
malignancy
 Post-operatif komplikasi dari anastomosis / kerusakan usus daat laparotomi
atau prosedur invasil lainnya
2. Simpel atau Komplex
 Simple  single, track-nya pendek, hubungan langsung dari track ke kulit
 Komplex  berhubungan dengan abses atau fistula dengan vesika urinaria,
vagina atau hollow viscera lain. Biasanya track-nya panjang dan multipel
3. High atau Low Output
 High output  > 500cc/24 jam
Mortalitas ↑, prognosis jelek, penutupan spontan lebih jarang
Mortalitas tinggi  fistula dengan abses, track multipel, septikemia, ileus,
distress resirasi, perdarahan upper GI, disfungsi ginjal/hepar dan
tromboembolisme
Bila produksi > 1500 cc/hari  prognosis buruk
 Low Output
o Low output < 250cc/24 jam
o Moderate 250 – 500cc/24 jam
o High > 500cc/24 jam
4. Usus kecil atau Usus Besar
 Fistula pada usus kecil
Mortalitas dan komplikasi ↑, biasanya high output
Malnutrisi sering terjadi
 Fistula pada Usus Besar
Low output, bila terdapat abses biasanya localized, obstruksi pada distal lebih
jarang
Lebih sering terjadi iskemi (dibanding fistula usus kecil)
Prognosis lebih baik  92% akan dapat menutup spontan

Manajemen
6 fase menajemen :
1. Resusitasi dan kontrol dari produksi fistula
2. Eliminasi dari intra abdominal sepsis/infeksi
3. Nutrisi parenteral
4. Rehabilitasi dan ambulasi
Parish Budiono 1
 5. Tentukan dari Fistula dan Track-nya (Fistulografi)
6. Definitive surgical treatment bila perlu

MANAJEMEN
(Current Management of Enterocutaneous Fistula, Vol 10_No. 3_2006)

1. Stabilisasi
a. Identifikasi
o EF  post-op  demam dan prolonged ileus
o Kehilangan berat badan  lamanya periode puasa atau keterbatasan
suport nutrisi
o Dehidrasi
o Anemia
o Hipoalbuminemia (low level of the major serum oncotic proteins)
b. Resusitasi
o Resusitasi dgn kristaloid  kehilangan cairan ke rongga ke-3 atau dinding
usus
o Tranfusi PRC  meningkatkan oxygen-carrying capacity
o Albumin  restore plasma oncotic pressure
c. Kontrol Sepsis
o Evaluasi dan penmgobatan fokus dari sepsis
o CT Scan Abdomen  intraperitoneal abses  dilakukan drainase
(perkutan atau operatif)
o Mungkin diperlukan diversi proksimal bila drainase operatif dilakukan
o Reseksi definitif dan repair dari fistula  dihindari (rekurensi dan
keadaan sepsis)
o Kultur dari material abses  empiric AB terapi sebelumnya dan berdasar
kultur
o EF tanpa bukti Sepsis  demam tinggi, rigors dan hipotensi, atau
localized infection  selulitis, pnemonia etc  Tidak memerlukan AB
o Pengobatan infeksi jamur bila ada  Amphotericin B
d. Suport Nutrisi
o Pasien dng EF  malnutrisi  intake yang kurang, hiperkatabolisme
akibat sepsis dan kehilangan protein-rich enteral content
o Status nutrisi harus dinilai  kebutuhan metabolik  Harris-Benedict dan
Faktor stress
o Secara umum  pasien EF  perlu 25-32 kcal/kg per hari, Protein intake
1,5 g/kg per hari
o Parenterral nutrisi atau kombinasi dengan Enteral nutrisi
o Pada kasus fistula proksimal  feeding dapat di-infuskan ke distal fistula
(bila distal cukup panjang, 4 feet dan tidak ada obstruksi distal)
e. Kontrol dari Drainase Fistula

Parish Budiono 2
 o NGT  selama tidak ada obstruksi dan prolonged ileus  tidak
bermanfaat
o H2-reseptor antagonis dan PPI  menurunkan volume dan sekresi dari
gaster
o Sukralfat  menurunkan asiditas dan menyebabkan konstipasi 
menurunkan produksi
o Somatostatin dan analognya, Octreotide  menghambat sekresi endokrin
dan eksokrin melalui hambatan pada hormon2 gastrointestinal  gastrin,
kolesistokinin, sekretin, insulin, glukagon, dan vasoactive intestinal
peptides  menurunkan sekresi asam lambung, sekresi eksokrin
pankreas, usus dan motilitas dan kontraktilitas kandung empedu.
o Somatostatin dan Octreotide  resiko hiperglikemi, rebound effect,
meningkatkan insidens kolelithiasis.
o Melindungi kulit sekitarnya  iritasi lokal dan infeksi
o Beberapa metode dalam drainase fistula :
 Simple gauze dressing
 Skin barier
 Pouches
 Suction catheters
 VAC (Vacuum-assited closure) system

2. Investigasi
 Setelah pasien ter-resusitasidan stabil  investigasi dari fistulanya
 Hari ke 7-10  pasien umunya sdh stabil dan fistula sudah matur  Fistulografi
(under fluoroscopy) dgn water soluble contrast
o The source of the fistula
o The nature of the fistula tract  length, course and relationship
o Ada tidaknya kontinuitas dari usus
o Ada tidaknya obstruksi distal
o Keadaan sekitar dari fistula --. Inflamasi, strikture
o Ada tidaknya abses yang berhubungan dengan fistulanya
 Pada pasien sepsis  CT scan Abd  identifikasi abses dan sebagai guide
perkutaneus drainase

3. Decision
 Idealnya fistula akan menutup dalam 4 – 6 mgg, bila nutrisi adekwat, bebas
sepsis. Namun hy 30% yang dapat menutup spontan
 Faktor prediksi  penutupan spontan  Tabel
 Pada kasus dimana kemungkinan menutup kecil setelah 4 minggu  reseksi
operatif diperlukan
 Delayed operasi setelah 6 minggu  hasil lebih baik dibanding operasi dalam 10
hari
 “Our own practice  generally tries to wait at least 4 months from the previous
operation”

Parish Budiono 3
 4. Terapi Definitif
 Nutrisi harus optimal dan bebas dari seluruh sumber sepsis
 Dinding abdomen baik, tanpa/minimal inflamasi
 Insisi baru menjauhi dari area yang dapat sebabkan sepsis
 Bebaskan seluruh usus dari lig Treitz sampai rektum
 Eksplorasi  abses dan adanya obstruksi  meminimalisis kegagalan
anastomosis
 Omentum dapat diletakkan antara anastomosis usus dengan penutupan
peritoneum
 Dekompresi gastrostomi atau feeding jejenustomi  membantu dalam post-op
management

5. Healing
 Nutrisi suport tetap diteruskan setelah penutupan baik spontan maupun operatif

Parish Budiono 4
Parish Budiono 5
Parish Budiono 6