1

DIGESTIVE SYSTEM











Bagus-TOLE | 2



DEFINISI
Fistel merupakan hubungan abnormal antara suatu saluran dengan saluran
lain atau suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit.
Saluran penghubung permukaannya dilapisi epitel
Fistel enterokutaneus hubungan abnormal antara usus dengan kulit
KLASIFIKASI untuk prediksi morbiditas & mortalitas serta kemungkinan
terjadinya spontaneous closure
KLASIFIKASI FISTULA
I. Hubungan Interna Tanpa Hubungan dengan permukaan Tubuh
Externa Berhubungan dengan permukaan Tubuh.
II. Derajat 1. Simple Short, direct tract,No associated abscess, No
other organ involvement
2.Complex Morbiditas dan mortalitas tinggi
Spontaneous closure rendah
Type 1 Associated with abscess, Multiple organ
involvement,
Type 2 Open into base of disrupted wound
3. Obstruction There is an obstruction distal to the fistula
opening
III. Arah Fistula 1. Lateral Fistula
2. End Fistula
IV. Asal Fistula 1. Usus Halus

Morbiditas dan mortalitas tinggi
Spontaneous closure rendah
2. Colon Morbiditas dan mortalitas lebih rendah
Spontaneous closure lebih tinggi
3.Pankreas 1. Low < 200 ml/24jam
2. High 200 ml/24jam
V.Vol.Out Put 1.Low Out Put < 500 cc / 24 jam, Berasal dari colon
2.High Out Put > 500 cc / 24 jam, asal dari usus halus
VI. Etiologi 1. Congenital Tracheo Oesoph, Duodenocolic fistula
2. Spontan Chrowns, TBC, Divertikel, Abcess, Lokal
perforasi, Radiasi enteritis
3.Aquired TraumaTusuk,Tembakan
OperasiAnastomosis, Drainase Abcess

GASTROINTESTINAL & ENTEROCUTANEUS FISTULA





Bagus-TOLE | 3

Faktor yang menghambat terjadinya Spontaneous Closure :
1. Undrained sepsis
2. Distal obstruction
3. Underlying disease (e.q.,Crohns disease, radiation-induced bowel injury
and malignancy
4. Other potential factors are separation of the bowel ends
5. A short fistula tract (<2 cm)
6. A foreign body, a bowell defect > 1 cm in diameter and epithelialization of the
tract













PENATALAKSANAANj
Manajemen Umum :
1. Resusitasi cairan
2. Jaga Keseimbangan cairan & elektrolit
3. Support nutrisi
4. Istirahat usus
5. Kontrole drainage fistula yang adekuat.
6. Rawat Luka & Antibiotik
8. Semua faktor penyebab fistula dicaridikoreksi
Ex: Obstruksi distal, Abses disekitarnya, Corpus alienum, eg. Mask, benang,
Primary disease : Chrown, malignancy.








Underlying sepsis
can be a reason for
non closure

Distal obstruction
may inhibit closure
of fistula

Underlying bowel
disease may be a
reason for nonclosure

Disrupted anastomosis
as a reason for non
closure

Short tract may explain
failure of a fistula to a
close spontaneously

Epithelization of the
tract may prohibit
spontaneous closure



Bagus-TOLE | 4

Drainase:
Mencegah akumulasi cairan progresif & perkembangan infeksi
Profilaksis dainase jenis pembedahan & pengalaman ahli bedah
Diletakkan dekat di atas anastomosis digestif & jahitan resiko tinggi
Pada cav. Abdomen bgn atas drain isap tek. Rendah dengan bahan silikon
lubang banyak > disukai,
Cairan yang terlokalisir drainase perkutaneus
Kental passif drain, Encer drain isap, Volume cairan yang besar
sistem terbuka & aspirasi kontinu.
Proteksi Cutaneus:
Penggantian cepat elektrolit dan mempertahankan keseimbangan nutrisi
4 kriteria penilaian Optimalisasi perawatan kulit: Asal dari fistula, Kandungan
alami dari effluen, Kondisi dari kulit, Lokasi pintu traktus.
Penggunaan barier kulit Effluent dengan proteolitik, asam & basah yg tinggi
Resusitasi Caiaran & elektrolit
Eksudat Na, K, Cl, Bikarbonat, Proein, dll dehidrasi, hiponatremia,
hipokalemia & asidosis metabolik.
Penting analisa kandungan eksudat & Komposisi eksudat tdk sama dengan
komposisi N pada lokasi anatomisnya
Transfusi darah anemia retikulopenia
Fistula pankreas protein, bikarbonat
Eliminasi intake oral & subtitusi dengan alternatif nutrisi
Pemberian Nutrisi & Istirahat Usus( Parenteral & Enteral Nutrition)
Malnutrisi posisi & output fistula, 3 mekanisme fistula malnutrisi:
1. Hilangnya intake makanan
2. Hilangnya cairan kaya protein & energi
3. Hiperkatabolisme (sepsis)
Intake oral <, stop fistula gaster, duodenum, pankreas atau usus halus
Makanan padat sekresi getah digestif output fistula
Low output energi basal penuh, 1-1,5gr protein/kgBB/hr, 30% kalori lemak
High output 1,5-2 x energi basal + 1,5-2,5gr protein/kgBB/hr + 2xRDA
vitamin & trace mineral, >10xRDA vit. C & Zn
TPN/EN memperbaiki status nutrisi & mengisirahatkan traktus GI
TPN sekresi traktus GI 30-50%, induksi sintesa protein, mempercepat
penutupan. EN metode paling aman & efektif, komposisi yang lebih lengkap
Perawatan Luka & Antibiotik.
Kebocoran cairan GIT sepsis lokal & sistemik penutupan spontan <
Penanganan :
1. Pengangkatan jahitan & atau benang
2. Drainase
3. Balutan luka
4. Antibiotik
5. Perawatan stoma
Persiapan usus neomycin & eritromycin + cefalosporin gen. I/II i.v perioperatif


Bagus-TOLE | 5

PENATALAKSANAAN
CONSERVATIVE TREATMENT
1. Stabilization.
Pasien fistel enterokutaneus :
Inflamasi,Malnutrisi, Dehidrasi, Defisit volume intravaskulerKU Jelek.
Tujuan tindakan pada fase inimenstabilkan penderita :
Menurunkan intestinal out put, Mengurangi kehilangan cairan & elektrolit
sekaligus makes wound and skin care easier
Tindakan pertama segera mengembalikan volume intravaskuler dengan :
Kristaloid, koloid dan darah untuk memperbaiki perfusi jaringan
Bila sepsis kontrol sepsis, Abses drainase
Antibiotik, Berikan H
2
antagonis untuk mencegah stress erosion dan
menurunkan sekresi gaster.
2. Investigation.
Investigasi dilakukan bila pasien sudahTeresusitasi, Stabil, Sepsis sudah
terkontrol. Investigasi untuk menentukan :
1. Course & origin of the fistula tract
2. Presence of a persistence abscess
3. Condition of adjecent bowel
4. The presence of distal obstruction or discontinuity
3. Nutrition.
a. Total Parenteral nutrition.
Wolfe ,et al (1972) TPN menurunkan output spontaneous closure
TPNsedini mungkinsetelah Koreksi defisit volume & elektrolit,Sepsis
sudah terkontrol
TPN :
30 40 kcal/kg/hari dengan ratio kalorinitrogen 150 : 1
0,25 0,35 gr Nitrogen/kgBB/hari untuk mempertahankan balans
nitrogen positif
Lipid emulsion 3 hari /minggu, Untuk meningkatkan densitas kalori
dan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial
Trace elements, multivitamin dan vitamin K diberikan tiap minggu
b. Enteral Nutrition
Walau TPN EN juga harus diberikan pada selected patients
Tujuan EN untuk mempertahankan balans nitrogen positif
Diet low residual memilki keterbatasan pada fistel GIT proximal (fistel gastro
- duodenalis) untuk fistel bag. Distal (fistel pada colon) EN hasil bagus.
Diet low residual (EN) tidak boleh diberikan pada: Pasien sepsis atau
peritonitis, Ileus paralitik, Abses intra abdominal, Obstruksi usus bahagian
distal.Route pemberian EN NG tube, ND tube, Feeding yeyunostomy,
Needle catheter yeyunostomy (elemental diets only
Diet elemental atau diet low residual yang hyperosmolar diberikan
dengan cara infus perlahan untuk mencegah terjadinya cramping dan
dumping


Bagus-TOLE | 6

c. Somastostatin 14 (1979, Klempa)
Diberikan untuk menurunkan fistula out put
Kerja somatostatin
Menurunkan sekresi gastrointestinal dengan cara menghambat sekresi
gastrin, gastric acid, biliary flow, pancreatic out put dan intestinal secretion
Menghambat motilitas sistem GI tract, Meningkatkan intestinal transit time
Somatostatin 14 menghambat sekresi eksokrin pankreas, motilitas GI ,
sekresi lambung , menghambat sekresi basal menekan stimulasi eksogen
stabilisasi prabedah, penyembuhan fokus infeksi & malnutrisi.
Somatostatin 14 + TPN penutupan spontan fistula GI , Rekomendasi T/
fistula GI tanpa obstruksi mekanis
Output fistula tetap (48 jam post T/ Somatostatin) T/ stop
d. Fibrin Glue.
Menyuntik bahan tertentu kedalam fistula tract obliterasi
Bahan yang disuntik Cyanoacrylate glue, Fibrin glue yang terbaik.
Fibrin glueMenginduksi respons seluler sehingga terbentuk neovaskularisasi
dan proliferasi fibroblast. Dengan endoskopikdisuntik melalui internal origin

OPERATIVE/SURGERY TREATMENT
Indikasi:
1. Prognosis buruk u/ konservtif
2. Fistula persisten (30-60 hr)
3. Koreksi anomali mekanis
Pertimbangan memulai terapi pembedahan:
1. Apakah t/ konservatif sdh optimal?
2. Adakah alasan anatomis?
3. Apakah status nutrisi sdh efektif terlaksana?
4. Sudah terkontrolkah sepsis?
5. Apakah psn dlm keadaan fit?
Tujuan operasi :
a. Drainage pus
b. Membuat kompleks fistel menjadi direk
c. Melakukan eksteriorisasi, divert atau bypass
d. Eksisi fistel en block dengan obstruksi distalnya dan melakukan anastomosis
end to end.
Macam Operasi :
I. Reseksi Anastomosis, Omentum patch.
II. Pada usus pasca radiasiBypass, Ekseriorisasi.
III. Keadaan umum jelekBypass, Ekseriorisasi.
IV. Muscle flapBila konservatif gagal, Kompleks fistula :
a. Pasca bedah reseksi usus luas
b. Gastrointestinal bleeding
c. Defect dinding abdomen


Bagus-TOLE | 7



Petunjuk pelaksanaan pengobatan dari fistel menurut SHELDON Cs
4 phase approach
1. Initial phase :
- Restore blood volume
- Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Perawatan Fistula
- Protect skin
- Monitoring Out put Fistula
- Drain abcess
- Antibiotic
2. Second phase ( up to 3 days )
- Lanjutkan Therapi cairan dan elektrolit
- Parenteral nutrisi dimulai
3. Third phase ( up to 5 days )
- Mulai Enteral feeding: Oral, Tube, Jejunostomy
- InvestigasiAnatomy of the fistule ( contrast study and fistulography )
4. Fourth phase ( after 5 days ) :
- Lanjutkan therapi nitrisi sampai fitel menutup, if gagalOperasi.
- Operasi untuk menghindari keadaan sepsis.