BAB I

PENDAHULUAN

Fistula Enterokutaneus atau Enterocutaneus Fistula (ECF) adalah adanya

hubungan abnormal yang terjadi antara dua pemukaan berepitel yaitu antara saluran
cerna dengan kulit, baik antara usus halus dengan kulit maupun usus besar dengan
kulit. Hubungan antara kedua permukaan tersebut sebagian besar berupa jaringan
granulasi. Fistula enterokutaneus merupakan komplikasi yang biasanya terlihat
setelah operasi di usus kecil atau besar. 1

Tingkat kematian pada fistula ini adalah mulai dari 5-20%, karena sepsis,
kelainan nutrisi, dan ketidakseimbangan elektrolit. ECF adalah kondisi umum di
sebagian bangsal bedah umum. Selama beberapa dekade terakhir, perbaikan dalam
pengelolaan ECF telah mengakibatkan penurunan bertahap dalam angka kematian.
Morbiditas pasien dengan ECF terkait dengan prosedur pembedahan atau penyakit
primernya menjadi meningkat sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien,
memperpanjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan biaya keseluruhan untuk
pengobatan.1

Dengan memahami patofisiologi serta faktor risikonya dapat membantu untuk

mengurangi terjadinya fistula ini. Selain itu, pedoman pengobatan mapan untuk lesi
ini, bersama dengan beberapa pilihan pengobatan baru, akan membantu dokter untuk
mencapai hasil yang lebih baik pada pasien dengan fistula enterokutaneus.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi
Abdomen adalah bagian tubuh yang berbentuk rongga terletak diantara
toraks dan pelvis. rongga ini berisi viscera dan dibungkus dinding abdomen yang
terbentuk dari dari otot abdomen, columna vertebralis, dan tulang ilium. Untuk
membantu menetapkan suatu lokasi di abdomen, yang paling sering dipakai
adalah pembagian abdomen oleh dua buah bidang bayangan horizontal dan dua
bidang bayangan vertikal. Bidang bayangan tersebut membagi dinding anterior
abdomen menjadi sembilan daerah (regiones). Dua bidang diantaranya berjalan
horizontal melalui setinggi tulang rawan iga kesembilan, yang bawah setinggi
bagian atas crista iliaca dan dua bidang lainnya vertikal di kiri dan kanan tubuh
yaitu dari tulang rawan iga kedelapan hingga ke pertengahan ligamentum
inguinale. Regio abdomen tersebut adalah: 1) hypocondriaca dextra, 2)
epigastrica, 3) hypocondriaca sinistra, 4) lumbalis dextra, 5) umbilical, 6)
lumbalis sinistra, 7) inguinalis dextra, 8) pubica/hipogastrica, 9) inguinalis
sinistra (Gambar 1). 2
Gambar 1. Pembagian anatomi abdomen berdasarkan lokasi organ yang ada di
dalamnya

Untuk kepentingan klinis rongga abdomen dibagi menjadi tiga regio

yaitu : rongga peritoneum, rongga retroperitoneum dan rongga pelvis. rongga
pelvis sebenarnya terdiri dari bagian dari intraperitoneal dan sebagian
retroperitoneal. Rongga peritoneal dibagi menjadi dua yaitu bagian atas dan
bawah. rongga peritoneal atas, yang ditutupi tulang tulang toraks, termasuk
diafragma, liver, lien, gaster dan kolon transversum. Area ini juga dinamakan
sebagai komponen torako-abdominal dari abdomen. Sedangkan rongga
peritoneal bawah berisi usus halus, sebagian kolon ascenden dan descenden,
kolon sigmoid, caecum, dan organ reproduksi pada wanita.2
Rongga retroperitoneal terdapat di abdomen bagian belakang, berisi
aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas,
ginjal, dan ureter, permukaan paskaerior kolon ascenden dan descenden serta
komponen retroperitoneal dari rongga pelvis. Sedangkan rongga pelvis
dikelilingi oleh tulang pelvis yang pada dasarnya adalah bagian bawah dari
rongga peritoneal dan retroperitoneal. Berisi rektum, kandung kencing, pembuluh
darah iliaka, dan organ reproduksi interna pada. 2

Panjang usus besar (kolon dan rectum) 1.500cm, yang terdiri dari
sekum, kolon asenden, kolon tranversum, kolon desenden, kolon sigmoid dan
rektum. Dinding usus besar mempunyai tiga lapis yaitu lapisan mukosa (bagian
dalam), yang berfungsi untuk mencernakan dan absorpsi makanan, lapisan
muskularis (bagian tengah) yang berfungsi untuk menolak makanan ke bagian
bawah, dan lapisan serosa (bagian luar), bagian ini sangat licin sehingga dinding
usus tidak berlengketan satu sama lain di dalam rongga abdomen. Berbeda
dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai villi dan kelenjar
biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari pelapis epitel
tipe absortif (kolumnar) diselang seling sel goblet. Pelapis epitel kripta terdiri
dari sel goblet. Pada lamina propria secara sporadik terdapat nodul jaringan
limfoid. Sel berfungsi mengabsorpsi air, lebih dominan pada kolon bagian
proksimal (asendens dan tranversum), sedangkan sel goblet lebih banyak
dijumpai pada kolon desenden. Lamina propria lebih seluler (sel plasma, limfosit
dan eosinofil) pada bagian proksimal dibanding dengan distal dan rektum. Pada
bagian distal kolon, sel plasma hanya ada dibawah epitel permukaan. Sel paneth
bisa ditemukan pada sekum dan kolon asenden. Pada anus terdapat sfingter anal
internal (otot polos) dan sfingter anal eksternal (otot rangka) yang mengitari
anus. 2
2. Epidemiologi

Enterocutaneous fistula (ECFs) dapat terjadi sebagai komplikasi dari

semua jenis operasi pada saluran pencernaan. Lebih dari 75% dari semua ECF
timbul sebagai komplikasi pasca operasi, sementara sekitar 15-25% dari mereka
hasil dari trauma abdomen atau terjadi secara spontan dalam kaitannya dengan
kanker, iradiasi, penyakit usus inflamasi, atau kondisi iskemik atau infeksi.3

3. Etiologi

Fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh pasca operasi, trauma,

atau spontan. Kebanyakan fistula terjadi oleh karena infeksi pada rongga perut,
kanker ataupun lisis dari anastomosis saluran cerna dan radiasi. 3

Pada sebagian kasus dapat terjadi spontan enterokutaneus fistel pada

kasus appendiktomi patofisiologi dapat terjadi oleh karena adanya
mikroperforasi yang menyebabkan adanya koleksi abses yang selanjutnya
menjadi fistel. 3

Berdasarkan proses terjadinya 2 jenis :

- Spontan
- Komplikasi pasca operasi ( 70 – 95 % )
1) FEK Spontan

Penyebab:

 Inflamatory Bowel Disease ( 5% -50%)

 Radiasi (5% - 10%)
 Keganasan ( 2% -15%)
 Divertikulitis
 Apendisitis
 2) Penyebab FEK Pasca Operasi
 Operasi keganasan saliran cerna, inflammatory bowel disease dan
adhesiolisis
 Faktor predisposisi : leakage anastomosis, abses, obstruksi pada distal
 Pasca apendektomi jarang
 sering akibat penyakit yang mendasarinya Tb, IBD(inflamatory
bowel diseases)
 Sebab lain: erosi sekum atau nekrosis sekum

Faktor anatomi yang mengakibatkan kecil kemungkinan menutup spontan

antara lain :

 Abses yang besar

 Defek dinding usus > 1 cm
 Intestinal discontinuity
 Obstruksi distal
 Penyakit usus di sebelahnya
 Panjang trak < 2 cm
 Trak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus
tidak tumbuh ke permukaan
 Bila epitel tumbuh ke permukaan, seperti enterostomy (tidak akan
menutup spontan)

4. Diagnosa dan Evaluasi radiologis :

 Charcoal per oral
 Fistulografi : mengetahui arah fistula dan pasase distal
 CT scan : mengetahui underlying disease
5. Proses penyembuhan fistula enterokutaneus

Penutupan spontan dari fistula dapat terjadi pada low output kurang lebih
8 minggu dimana asupan makanan dan elektrolit seimbang. Pada pasien dengan
highoutput akan sulit diharapkan untuk menutup spontan. Pada kasus yang didap
ati kondisi usus yang tidak ideal untuk dilakukan anastomosis dimana terdapat
usus yang udem dan cavum abdomen yang terkontaminasi dari cairan fistula.3

6. Evaluasi dan Manajemen

Tujuan penanganan fistula

 Mengembalikan kontinuitas usus

 Mencapai pemberian nutrisi oral
 Penutupan fistula

Merawat FEK terbagi menjadi beberapa fase

1. Pengenalan dan stabilisasi

2. Investigasi

3. Keputusan

4. Definitif manajemen

5. Penyembuhan

7. Penatalaksanaan
 Non operative management
 Surgical
Non operative management:

 Terutama untuk low output fistula

Kunci: Kontrol infeksi dan pencegahan malnutrisi
 Sebagian besar fistula enterokutan akan menutup secara spontan, kecuali
jika ada faktor-faktor yang mengganggu proses penutupan
 Balance cairan dan elektrolit (terutama untuk fistula di daerah proksimal)
 Obat-obatan untuk meminimalkan produksi fistula
 Perawatan stoma untuk mencegah iritasi kulit
 Jika > 6 minggu, perku dipikirkan tindakan bedah

Faktor-faktor pengganggu penutupan fistula enterokutan :

 Obstruksi di bagian distal

 Keganasan
 Benda asing
 Abses yang tidak terdrainase
 Radiasi
 Underlying inflamation condition (eq:Chron’s)

Terapi bedah :

 Luka lama dibuka lagi

 Usus harus bisa dimobilisasi
 Fistula diangkat bersamaan dengan jaringan usus yang sakit
 Jika didapatkan abses atau lesi terlalu luas, lakukan enterostomi
proksimal
8. Komplikasi :
 Sepsis, Bakteremia (bakteri masuk ke dalam sistem peredaran darah) dan
sepsis, serta penyebaran infeksi dari anus ke organ tubuh lain.
 Gangguan cairan dan elektrolit
 Nekrosis pada kulit
 Malnutrisi
 BAB III

PENUTUP

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua permukaan epitel. Fistula

enterokutaneus didefinisikan sebagai hubungan abnormal antara permukaan epitel
usus kecil atau usus besar dengan permukaan epitel kulit abdomen.

Pada umumnya fistula enterokutaneus dapat didefinisikan dengan

drainase eksternal isi usus. Pasien dengan fitula enterokutaneus. Terdiagnosis pada
hari kelima atau hari ke enam pasca oprasi dengan gejala deman, ileus yang menetap,
dan abses luka oprasi. Apabila dilakukan drainase abses, demam akan menghilang.
Dalam waktu 24 jam, fistula akan tampak isi usus yang keluar dari luka oprasi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC,

Jakarta,1995.
2. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition,
Elsevier Saunders, page 431-445.
3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,Jakarta,
EGC, Hal: 683-684.
4. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi
R,Lutfia C, Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran, Universitas
Indonesia,1995, Jakarta: Binarupa Aksara Hal: 364-365.
5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6,
EGC,Jakarta, Hal : 554.
6. Aru W, Sudoyo.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi V. Jakarta:
Interna Publishing ; 2009