Abstrak

Latar Belakang:

Trauma ginjal pada populasi pediatrik didominasi karena mekanisme tumpul cedera. Tujuan kami adala
h untuk menentukan cedera terkait, fitur, kejadian, manajemen, dan hasil dari cedera ginjal akibat trau
ma tumpul pada populasi pediatrik di pusat trauma satu tingkat.

Metode:

Ini adalah bagan retrospektif dan tinjauan registri trauma dari semua cedera ginjal tumpul pediatrik di
pusat trauma tingkat regional I yang memberikan perawatan bagi orang dewasa dan anak-anak yang t
erluka. Tanggal inklusi adalah Januari 2001-Juni 2014.

Hasil:

Dari 5790 penerimaan trauma tumpul pediatrik, 68 anak mengalami trauma ginjal (kejadian: 1,2%). Han
ya dua yang memiliki nephrectomies (2,9%). Lima angiogram ginjal dilakukan, hanya satu angioemboliz
ation yang diperlukan. Tingkat hematuria makroskopik secara signifikan lebih tinggi pada kelompok ce
dera tingkat tinggi (47% vs 16%; P = 0,031). Lebih dari separuh pasien mengalami cedera intra-abdomi
nal lainnya. Hati dan limpa adalah organ perut yang paling sering terluka.

Kesimpulan:

Trauma ginjal tumpul jarang terjadi pada anak-anak dan biasanya dari Asosiasi tingkat trauma untuk Tr
auma Trauma yang rendah. Biasanya berhubungan dengan cedera intra-abdomen lainnya, terutama h
ati dan limpa. Tingkat nefrektomi pada trauma pediatrik lebih rendah dibandingkan dengan trauma ora
ng dewasa. Kebanyakan cedera ginjal tumpul pediatrik dapat dikelola secara konservatif oleh ahli beda
h trauma dewasa.

Kata kunci: Hematuria, nephrectomy, trauma ginjal

Pengantar

Trauma ginjal pada populasi pediatrik didominasi karena mekanisme tumpul cedera, dan anak-anak le
bih mungkin untuk mempertahankan cedera ginjal daripada orang dewasa setelah trauma tumpul abd
omen. [1] Pada anak-anak, ginjal rendah di perut, kurang terlindung dengan iga rendah, lebih mobile,
memiliki lemak perirenal yang kurang protektif, dan secara proporsional lebih besar di perut. [2,3]

Ginjal adalah organ genitourinari yang paling sering mengalami cedera pada trauma tumpul yang diiku
ti oleh kandung kemih pada populasi dewasa dan anak-anak. [4,5,6] Seperti pada orang dewasa, traum
a ginjal tumpul pediatrik telah cenderung menjadi manajemen nonoperatif. [7,8] literatur tidak memiliki
data yang pasti tentang manajemen dan hasil dari pasien trauma ginjal tumpul pediatrik. Kontroversi m
asih ada tentang peran manajemen konservatif pada cedera tingkat tinggi [9,10,11] Pedoman saat ini un
tuk manajemen trauma ginjal pediatrik didasarkan pada data yang terbatas ini. Ada kebutuhan untuk st
udi tambahan untuk mendukung pembentukan rekomendasi berbasis bukti. Tujuan kami adalah untuk
menentukan cedera terkait, fitur, kejadian, manajemen, dan hasil dari cedera ginjal akibat trauma tump
ul pada populasi pediatrik di pusat trauma satu tingkat.

Metode

Sebuah bagan retrospektif dan ulasan registri trauma dari rawat inap trauma ginjal pediatrik (<18
tahun) dari 1 Januari 2001, hingga 30 Juni 2014, dilakukan. Persetujuan untuk studi ini diberikan oleh De
wan Peninjau Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas Tech. Pusat Medis Universitas El Paso, American C
ollege of Surgeons diverifikasi pusat trauma yang menyediakan perawatan untuk orang dewasa dan an
ak-anak dari segala usia adalah satu-satunya tingkat pusat trauma saya dalam radius 270 mil dan mela
yani 1,2 juta orang. Semua pasien ditangani oleh ahli bedah trauma dewasa.

Demografi, Skor Cedera Keparahan berarti (ISS), rata-rata lama tinggal (LOS), Asosiasi AS untuk
Trauma Trauma (AAST) tingkat cedera, manajemen, cedera terkait, dan sisi cedera ginjal dievaluasi. Nila
i cedera ginjal AAST ditentukan oleh review grafik, serta peninjauan laporan computed tomography (C
T) dan catatan operasi. [12] Nilai cedera ginjal dibagi menjadi rendah (I-III) dan bermutu tinggi (IV-V), m
asing-masing untuk tujuan perbandingan.

Gross hematuria ditentukan oleh dokumentasi penampilan yang terlihat dari urin. Hematuria mik
roskopis didefinisikan sebagai empat atau lebih sel darah merah per bidang daya tinggi (RBCs / HPF) s
eperti yang dilaporkan oleh laboratorium klinis kami.

Data kontinu dibandingkan antara kedua kelompok ini dengan menggunakan uji t-test / Wilcoxo
n rank sum yang tidak berpasangan. Variabel kategori dibandingkan dengan menggunakan uji eksak Fi
sher. P ≤ 0,05 dianggap sebagai hasil yang signifikan. Analisis statistik dilakukan menggunakan SAS 9.3
(SAS

Hasil

Dari 5790 penerimaan trauma tumpul pediatrik selama 13,5 tahun, 68 anak mengalami cedera gi
njal tumpul (insiden: 1,2%). Usia rata-rata mereka adalah 12,4 tahun (rentang: 9 bulan – 17 tahun), dan 6
6% adalah laki-laki. LOS rumah sakit rata-rata adalah 9 ± 9,5 hari dan mean Intensive Care Unit (ICU) L
OS adalah 6,9 ± 7,8 hari. Mean ISS adalah 21 ± 14. Angka kematian adalah 5,8%. Tidak ada kematian ya
ng disebabkan oleh cedera ginjal. Mekanisme yang paling umum dari cedera adalah tabrakan kendara
an bermotor (46%) diikuti oleh tabrakan kendaraan semua-medan (12%), jatuh (12%), menyerang / olah
raga (12%), pejalan kaki versus kendaraan bermotor (10%), dan tabrakan sepeda motor (7%).

Lima puluh satu pasien (75%) mengalami cedera tingkat rendah, dan tujuh belas pasien (25%) m
engalami cedera tingkat tinggi [Tabel 1]. Tingkat laparotomi lebih tinggi pada cedera tingkat tinggi (53
% vs 17%; P = 0,0091). Tidak ada nephrorrhaphy yang dilakukan. Hanya dua pasien (2,9%) yang membu
tuhkan nephrectomy. Kedua pasien mengalami cedera tingkat tinggi (I – IV dan I-V). Tidak satu pun dar
i kedua nephrectomies itu dilakukan secara tiba-tiba.

Tabel 1

Karakteristik pengobatan menurut American Association for the Surgery of Trauma injury grade

Pasien pertama adalah laki-laki berusia 11 tahun yang mengalami tubrukan sepeda motor trail. C
T scan awal menunjukkan laserasi ginjal Kelas IV yang terisolasi melalui korteks, medula, dan calyces de
ngan hematoma retroperitoneal. Karena perut sangat lembut, laparotomi yang muncul dilakukan deng
an temuan hematoma perirenal stabil. Keputusan itu dibuat bukan untuk melakukan nephrectomy. Pad
a hari ke-3 rumah sakit, pasien mengalami perut buncit, dan CT scan ulang menunjukkan ekstravasasi k
ontras aktif dari sistem pengumpulan ginjal dengan cairan bebas. The cystoscopy, pyelogram retrograd
e, dan double penempatan J-stent dilakukan oleh seorang ahli urologi tanpa keberhasilan. Pasien diam
bil untuk laparotomi untuk melakukan nephrorrhaphy. Namun, ginjal tampak tidak berkhasiat dan tidak
dapat dikembalikan, jadi nephrectomy dilakukan.

Pasien lainnya adalah seorang wanita berusia 7 tahun yang ditendang oleh seekor kuda. Pasien
hemodinamik stabil. Namun, dia memiliki perut yang sangat lembut, dan CT scan menunjukkan ginjal k
iri yang hancur. Pasien mengalami laparotomi. Hematoma perinephric non-operatif yang terisolasi dite
mukan tetapi tidak dieksplorasi pada saat itu. Pada hari ke-6 rumah sakit, dia mengalami distensi abdo
men dengan penurunan hemoglobin yang membutuhkan transfusi. CT scan ulang mengungkapkan he
matine perinefrik kiri yang membesar dengan ekstravasasi kontras aktif dari sistem pelvikalalsal ginjal. It
u tidak pasti jika ekstravasasi adalah kemih atau hemoragik. Dia dibawa untuk relaparotomi dan meneri
ma nephrectomy karena ginjal nekrotik yang hancur.

Lima pasien memiliki angiografi arteri ginjal dan hanya satu yang diperlukan embolisasi [Tabel 1].
Angiografi ginjal dilakukan bersamaan pada dua pasien (13 dan 15 tahun) ketika angiografi untuk ceder
a organ lainnya dilakukan. Seorang pasien 9 tahun dengan laserasi ginjal Kelas IV dengan ekstravasasi
kontras aktif pada CT scan menjalani angiografi dan angioembolisasi pada hari penerimaan. Seorang p
asien 14 tahun dengan laserasi ginjal Grade I memiliki hematoma adrenal dengan ekstravasasi kontras
aktif, dan angiografi dilakukan. Embolisasi tidak dilakukan karena tidak ditemukan perdarahan arteri gin
jal. Angiografi ginjal untuk pasien 10 tahun dengan kerusakan ginjal Kelas V menunjukkan oklusi lengka
p arteri ginjal karena diseksi traumatik. Tidak ada intervensi yang diperlukan. Pasien dipulangkan tanpa
komplikasi.

Lima puluh sembilan pasien (87%) memiliki urinalisis. Sebagian besar memiliki hematuria mikrosk
opis pada kelompok cedera AAST rendah dan tinggi (77% vs 80%; P = 1,00). Sebaliknya, gross hematuri
a secara signifikan lebih sering terjadi pada kelompok cedera tingkat tinggi (16% vs 47%; P = 0,031) [Ta
bel 2].

Tabel 2

Perbandingan variabel menurut American Association untuk tingkat trauma Bedah Trauma yang dikate
gorikan

Empat pasien mengalami cedera ginjal bilateral. Membandingkan sisi cedera ginjal, frekuensi kan
an dan kiri serupa pada kelompok cedera tingkat rendah (kanan: 51% vs kiri: 43% vs bilateral: 5,9%). Na
mun, pada kelompok cedera tingkat tinggi, mayoritas terjadi di sisi kiri (kanan: 12% vs kiri: 82% vs bilate
ral: 5,9%). Ketika distribusi dibandingkan antara kedua kelompok tingkat cedera ini, ditemukan perbeda
an yang signifikan (P = 0,0086) [Tabel 2].

Rata-rata ISS, rerata lama rawat inap di rumah sakit, dan rerata lama rawat di ICU semuanya lebi
h tinggi pada kelompok trauma ginjal tumpul pediatrik. Hal ini berbeda dengan keseluruhan pasien tra
uma tumpul pediatrik dan juga pasien anak dengan cedera intra-abdominal tumpul tanpa cedera ginjal
[Tabel 3].

Tabel 3

Skor Cedera Keparahan, lama rawat di rumah sakit, dan lama perawatan Intensif di pasien trauma tump
ul pediatrik

Lima puluh empat persen pasien mengalami cedera intra-abdomen [Gambar 1]. Organ intra-abd
omen yang paling sering terluka adalah hati (32%) diikuti oleh limpa (28%), kelenjar adrenal (10%), usus
(6%), dan pankreas (6%) [Gambar 2]. Tidak ada cedera kandung kemih, uretra, atau ureter ditemukan p
ada 68 pasien trauma ginjal tumpul pediatrik.

Gambar 1

Cedera terkait (asli)

Gambar 2

Cedera intra-abdomen terkait (asli)

Diskusi
 Mayoritas anak-anak dengan trauma ginjal tumpul dapat dikelola secara konservatif bahkan den
gan cedera tingkat tinggi. [13,14,15,16,17,18] Penelitian kami mengkonfirmasi temuan sebelumnya dari ti
ngkat nefrektomi pediatrik rendah (0% -3,2%) . [7,17,19,20]

Tingkat nefrektomi 2,9% dalam penelitian kami juga lebih rendah daripada tingkat nephrectomy
sebesar 5,9% -6,9% yang dilaporkan pada populasi orang dewasa. [21,22,23]

Temuan kami menunjukkan bahwa seseorang tidak boleh membuat keputusan nephrectomy ha
nya pada temuan CT dari cedera ginjal bermutu tinggi pada populasi pediatrik. Status hemodinamik, b
ukan tingkat cedera, harus menentukan kebutuhan untuk intervensi operasi. Ketidakstabilan hemodina
mik atau perdarahan ginjal yang mengancam jiwa harus diobati dengan intervensi bedah segera tanpa
penundaan.

Kami memiliki dua nephrectomies yang tertunda (> 72 jam) tetapi tidak ada nephrectomies yang
muncul. Henderson dkk. melaporkan dua nephrectomies muncul (1,6%) dan dua nephrectomies tertun
da (1,6%) dalam penelitian mereka. Mereka merekomendasikan pendekatan operatif yang tertunda (>
72 jam) untuk kebocoran urin utama yang membutuhkan intervensi operasi jika pasien hemodinamik st
abil. Alasannya adalah bahwa hal ini memungkinkan waktu untuk perdarahan untuk berhenti dan mem
buatnya lebih mudah untuk campur tangan dengan morbiditas intraoperatif dan pasca operasi yang b
erkurang. [7,18,24] Ada laporan yang berhasil dari drainase perkutan urinoma dan pemasangan ureter
stent cystoscopic juga. Russell dkk. merekomendasikan drainase perkutan terlebih dahulu dan pemasan
gan stent ureter cystoscopic untuk kebocoran urin yang persisten. [25,26]

Kami melakukan CT scan pada anak-anak yang stabil secara hemodinamik ketika kami mencurig
ai adanya cedera organ intra-abdomen untuk trauma tumpul. Jika hemodinamik stabil, kami percaya p
engamatan dekat dengan manajemen nonoperatif bahkan untuk cedera tingkat tinggi di unit perawata
n kritis aman. Jika arteri ekstravasasi dicurigai pada CT scan, angiografi harus dipertimbangkan untuk m
enilai kemungkinan angioembolization tergantung pada status hemodinamik pasien. Graziano dkk. mel
aporkan tingkat angioembolization arteri ginjal 1,4% dan bahwa angioembolization jarang dilakukan un
tuk trauma ginjal tumpul pediatrik. [19] Ini mirip dengan tingkat embolisasi kami sebesar 1,5%.

Studi kami menunjukkan bahwa sebagian besar pasien trauma ginjal tumpul pediatrik memiliki h
ematuria mikroskopis dan bahwa cedera tingkat tinggi memiliki peningkatan tingkat hematuria bruto.
Oleh karena itu, kita harus memiliki kecurigaan yang tinggi terhadap cedera ginjal yang signifikan ketik
a seorang pasien datang dengan hematuria berat. Morey dkk. menyatakan bahwa cedera ginjal pediatr
ik yang signifikan tidak mungkin dengan tidak adanya hematuria mikroskopis berat atau signifikan (> 5
0 RBCs / HPF) dan studi pencitraan mungkin tidak diperlukan. [27] Namun, Nguyen dan Das menunjuk
kan bahwa pasien dengan hematuria mikroskopik saja atau urinalisis normal juga dapat mengalami ker
usakan ginjal tingkat tinggi. [3] Penelitian kami konsisten dengan temuan terakhir ini. Bahkan dengan c
edera Grade V, satu pasien mengalami urinalisis normal kemungkinan karena oklusi lengkap arteri ginja
l dari diseksi traumatik. Di antara pasien dengan cedera Grade IV, 17% memiliki urinalisis normal. Ini me
nunjukkan bahwa hematuria sendiri tidak harus menjadi kriteria untuk studi pencitraan untuk trauma gi
njal tumpul pediatrik. Pencitraan ginjal harus dilakukan jika trauma ginjal dicurigai terlepas dari hasil uri
nalisis.

Kami membandingkan LOS rumah sakit antara kelompok cedera rendah dan bermutu tinggi, da
n tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan (7,3 ± 6,7 vs 12,9 ± 13,9 hari; P = 0,169). Hal ini konsis
ten dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan lama rawat di rumah sakit tidak meningkat deng
an tingkat keparahan cedera ginjal yang memburuk dan sebaliknya, ditentukan oleh tingkat keparahan
cedera terkait nonrenal. [18,24] Demikian pula, ICU tetap dalam penelitian kami tidak berbeda secara si
gnifikan antara kelompok cedera tingkat rendah dan tinggi (6,4 ± 7,6 vs 7,8 ± 8,4; P = 0,631). Hal ini m
enunjukkan bahwa trauma ginjal sendiri memiliki prognosis yang baik dan cedera terkait lainnya adalah
faktor-faktor yang memperpanjang masa tinggal di rumah sakit.

Ada kekurangan data dalam kaitannya dengan lateralitas cedera ginjal, tetapi penelitian sebelum
nya tidak membandingkan kelompok cedera rendah dan bermutu tinggi. [19] Itu menarik untuk mene
mukan bahwa sebagian besar luka tingkat tinggi kami terjadi di sisi kiri. Kami tidak memiliki penjelasan
yang pasti tetapi mungkin karena efek perlindungan hati. Biasanya, ginjal kanan diposisikan tepat di ba
wah diafragma, posterior ke hati, dan sedikit lebih ke garis tengah daripada ginjal kiri. Ginjal kanan juga
sedikit lebih kecil dari yang tersisa. [28]

Dalam penelitian ini, organ intra-abdomen yang paling sering terluka adalah hati diikuti oleh lim
pa. Sebagian besar penelitian melaporkan hasil yang sama seperti hati dan limpa adalah cedera yang p
aling sering dikaitkan. [7,18,19,29] Cedera hati terkait dilaporkan 14% -28%, dan cedera limpa terkait ad
alah 16% -33 % Kami memiliki insiden yang lebih tinggi dari cedera hati terkait (32%) dibandingkan den
gan penelitian lain meskipun insiden yang lebih tinggi dari cedera ginjal tingkat tinggi di sisi kiri.

Orang lain telah melaporkan bahwa cedera paru terkait sering terjadi dengan trauma ginjal tum
pul (7% -45%). [7,18,19,29] Penelitian kami juga menunjukkan temuan serupa (40%). Hal ini dapat dijela
skan oleh fakta bahwa posisi ginjal relatif tinggi di rongga perut. Thorax juga perlu dievaluasi secara m
enyeluruh ketika pasien mengalami trauma ginjal tumpul.

Penelitian kami tidak termasuk pasien dengan hematuria mikroskopik atau gross dengan temuan
normal dari studi pencitraan ginjal sebagai cedera Grade I. Ini mungkin menyebabkan bias seleksi untu
k cedera kelas yang lebih tinggi dalam penelitian ini. Keterbatasan lain dari penelitian kami termasuk sej
umlah kecil pasien, desain retrospektif, dan kurangnya tindak lanjut jangka panjang.
Kesimpulan

Trauma ginjal tumpul jarang terjadi pada anak-anak, tetapi sama seperti pada orang dewasa, gin
jal adalah organ genitourinary yang paling sering terluka. Mayoritas cedera adalah tingkat cedera AAST
rendah tetapi umumnya terkait dengan cedera intra-abdomen lainnya, terutama hati dan limpa. Meski
pun hematuria mikroskopis terjadi pada sebagian besar trauma ginjal tumpul pediatrik, hematuria bera
t lebih mungkin terlihat pada cedera tingkat tinggi.

Tingkat nefrektomi pada trauma tumpul pediatrik lebih rendah dibandingkan dengan orang dew
asa. Kebanyakan cedera ginjal tumpul pediatrik dapat dikelola secara konservatif oleh ahli bedah traum
a dewasa.

Dukungan keuangan dan sponsor

Penelitian ini didukung oleh Departemen Bedah, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas Tech El Paso,
El Paso, Texas, AS.