fistula enterokutan

FADLY FAHLEVI
1411041004
STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
 Fistula
didefinisikan sebagai komunikasi yang abnormal antara
dua permukaan epithelialized.

fistula
Enterocutaneous adalah komunikasi normal antara kulit
dengan berbagai bagian dari usus, misalnya duodenum,
jejunum dll

Kata fistula berarti "pipa" atau "flute" dalam bahasa Latin.

ileum adalah situs yang paling umum dari asal fistula

Enterocutaneous.
 Pasien biasanya sakit sistemik, dengan sepsis menjadi
faktor risiko yang signifikan.

tingkat penutupan spontan tergantung pada banyak

faktor seperti anatomi, etiologi, status gizi, keluaran dari
fistula.

Cairan dan ketidakseimbangan elektrolit, malnutrisi,

sepsis & komplikasi terkait, kritik pedas luka lokal adalah
beberapa komplikasi yang dikenal.
ETIOLOGI
Webster dan Carey mengusulkan lima mekanisme pembentukan fistula:

1> kongenital: - Langka

- Karena kegagalan lengkap Vitellointestinal saluran untuk

melenyapkan.

- Materi tinja di umbilikus setelah slough natal pos tunggul.

2> Trauma: - trauma tembus Major ke perut dapat menyebabkan ECF.

- Teknik pengendalian kerusakan laparotomi memiliki risiko

lebih tinggi
Pembentukan ECF tertunda (2% sampai 25%).
 3> Infeksi: - infeksi usus Abses atau invasif seperti amoebiasis,
coccidiomycosis, TBC dll

- Perforasi usus di ileum dari TBC atau demam enterik

esp di negara-negara dunia ke-3.

- Actinomyces pasca infeksi usus buntu.

4> Perforasi atau Cedera dengan Abses & komplikasi Operative:

- Abses Intra-abdominal dapat mengikis ke usus & melalui

kulit.

- 75-85% adalah iatrogenik - setelah operasi untuk obstruksi usus,

kanker, atau IBD
 5> Peradangan, Iradiasi atau Tumor:

- Penyakit Crohn dapat menyebabkan ECF -

pasca op lebih umum
dari spontan.

- ECF setelah anastomosis / apendisektomi /

eksplorasi sederhana
pada penyakit Crohn.

- Iradiasi untuk keganasan panggul dll dapat
menyebabkan kronis
non-penyembuhan ECF.
PENCEGAHAN Fistula
perforasi intra-operatif akut harus diidentifikasi
dan ditutup.

air mata serosa harus diperiksa dengan hati-

hati dan diperbaiki jika diperlukan.

Agresif adhesi Interloop break-up harus

dihindari untuk mencegah serosal air mata.
DIAGNOSIS perforasi DAN
Fistula
Posting kebocoran bedah anastomosis / perforasi yang belum diakui dan fistula berikutnya
dapat bermanifestasi sebagai ketidakstabilan atau kegagalan pasien untuk meningkatkan.

Demam, sakit perut diikuti dengan keluar dari isi usus dari drain atau situs sayatan.

Kadang-kadang, debit sangat purulen dapat menutupi sebuah ECF seperti di enterik
perforasi.

Arang aktif atau indigo carmine melalui mulut dapat membantu dalam mendiagnosis ECF.

angsur intraluminal metilen biru dan garam atau endoskopi langsung membantu untuk
mengidentifikasi perforasi kecil.
TAHAP DAN KLASIFIKASI

Klasifikasi anatomi: fistula internal atau eksternal (ECF).

- Fistula internal dinamai struktur berkomunikasi

seperti gastrokolik, jejunoileal, fistula aortoenteric.

- Fistula eksternal seperti lambung, duodenum, jejunum, ileum atau tinja.

klasifikasi fisiologis: Berdasarkan hasil

- Tinggi-output> 500 cc / hari (Kesulitan dalam manajemen cairan dan

perawatan kulit)
- Sedang-output 200-500 cc / hari

- Low-output <200 cc / hari (Biasanya kolon)

PENGELOLAAN
S-S-N-A-P

Stabilisasi

Pengendalian Sepsis dan perawatan kulit yang

tepat

Nuterisi

Tentukan Anatomi mendasari

Rencana untuk menghadapi fistula

STABILISASI
Langkah pertama dari manajemen adalah resusitasi dan stabilisasi
pasien.

Kebutuhan harus diselesaikan dalam 24 sampai 48 jam dari manajemen.

Upaya awal diarahkan resusitasi cairan intravena, pengendalian infeksi,

perlindungan kulit di sekitarnya & mengukur dan mengganti kerugian
yang sedang berlangsung.

Perhatian juga harus diberikan kepada setiap abses intra-abdominal /

subkutan & Jika ada mereka harus dikeringkan.
A. RESUSITASI
> Restorasi normal volume sirkulasi darah dan koreksi elektrolit
dan ketidakseimbangan asam-basa adalah prioritas utama.

> Rehidrasi biasanya membutuhkan cairan isotonik (NS / RL) sampai pasien
euvolemic.

> Ketat input dan output pengukuran monitoring penting dan CVP
dan kateterisasi urin yang sangat membantu.

> Kehilangan cairan yang sedang berlangsung harus sepenuhnya diganti dan
ketidakseimbangan elektrolit
harus dikoreksi.
RESUSITASI Lanjutan
> Enterocutaneous fistulae are usually associated with hypokalemia and
metabolic acidosis, which require correction.

> Electrolyte measurement of the fistula output helps in planning of

replenishment of ongoing losses.

> Urine output should be restored to greater than 0.5mL/kg/hr.

> Requirement of blood transfusion depends upon overall hemodynamic

status, patients oxygen carrying capacity and oxygen delivery.
B. NUTRISI
> Pada tahun 1972, Roback dan Nicholoff melaporkan penutupan 73% dari fistula
enterik
di memadai dipelihara pasien, seperti terhadap 19% dalam yang tidak memadai.

> Dukungan nutrisi perlu dimulai segera setelah pasien stabil.

> Nutrisi dapat diberikan oleh rute parenteral atau enteral, berdasarkan anatomi
dari fistula.

> Its disarankan untuk memberikan atleast bagian dari kebutuhan gizi harian
melalui enteral rute. (Bahkan 25% dari kebutuhan harian diberikan secara enteral,
dapat membantu menuai manfaatnya)
NUTRISI Lanjutan
> Nutrisi melalui rute enteral membantu dalam menjaga mukosa usus
penghalang, pengiriman lebih mujarab nutrisi, merangsang protein hepatik
perpaduan.

> ORS WHO (40g / L glukosa, 90 mEq / L Na, 20 mEq / L K) harus

diberikan bila asupan oral adalah mungkin.

> Dalam fistula proksimal, tabung makanan enteral dapat dimasukkan di luar
fistula untuk memberikan nutrisi enteral (fistuloclysis).

> Dianjurkan untuk memasukkan makan tabung luar ligamen Treitz untuk lambung
yang
atau duodenum fistula.
NUTRISI Lanjutan
> Enteral feed sangat diserap, nutrisi rendah residu dapat
diberikan jika bahkan
4ft usus fungsional ada di antara ligamentum Treitz dan proksimal
akhir fistula.

> Selama ini nutrisi enteral meningkat, pasien harus

dilengkapi dengan TPN.

> TPN juga diberikan pada pasien yang tidak mentolerir feed
enteral atau memiliki
lama berdiri ileus atau sebelum saluran fistulous mapan.
NUTRISI Lanjutan

> Dua kali kebutuhan harian vitamin, elemen, seng dan

upto 10 kali
kebutuhan harian vitamin C harus disediakan.

> Omset Pendek protein seperti protein pengikat retinol,

prealbumin, ferritin bisa
digunakan untuk memantau efektivitas mingguan
pengiriman protein. [Setengah hidup Alb adalah 20 hari].

> Tingkat kematian dari 42% dengan alb <2,5 mg / dl vs

0% jika> 3,5 mg / dl.
C. PENGENDALIAN sepsis dan
fistula KOTORAN
> Persistent demam, takikardia dan leukositosis bersama dengan kegagalan untuk
meningkatkan
memadai menunjuk pada kemungkinan sepsis atau abses.

> Mungkin memerlukan drainase bedah abses, jika ada bersama dengan antibiotik yang
memadai
penutup.

> Perawatan kulit lokal dan pencegahan ekskoriasi kulit dengan menggunakan pasta
stomahesive
atau cat aluminium dll bersama dengan tas stoma.

> Output fistula berlebihan dapat dikendalikan oleh penempatan tabung nasogastrik,
penarikan feed lisan, inisiasi nutrisi parenteral atau penempatan
bah hisap kateter seperti yang dijelaskan oleh Suripaya dan Anderson, 1971.
C. PENGENDALIAN sepsis dan
fistula KOTORAN Lanjutan
> Vacuum dibantu penutupan [VAC] sistem perangkat drainase
mungkin digunakan juga.

> Karena aplikasi tekanan negatif, perangkat VAC membantu untuk

mengontrol drainase,
meminimalkan ukuran luka perut, mengurangi frekuensi ganti
dan melindungi kulit sambil membantu untuk mempromosikan
penyembuhan fistula.

> Untuk mayoritas ECFS, perangkat VAC telah menjadi metode

pilihan untuk
mengendalikan fistula drainase dan perlindungan kulit.
D. DUKUNGAN
Farmakologi
> Somatostatin analog Octreotide, pada dosis 100-250 TDS mcg mengurangi
Output fistula sebesar 40 - 60% pada akhir 24 jam.

> Harus dihentikan jika tidak efektif selama 48 jam karena memiliki efek samping
seperti
hiperglikemia, kolesterol tinggi dan mengurangi motilitas usus.

> Octreotide dan TPN tampaknya memiliki efek sinergis pada pengurangan limbah
volume dan peningkatan tingkat penutupan fistula.

> Proton-pump inhibitor dan antagonis reseptor H2 juga membantu mengurangi

fistula
Output terutama di fistula proksimal.
D. Farmakologi DUKUNGAN
lanjutan
> Siklosporin dalam dosis 4 mg / kg / hari selama 6 - 10 hari diikuti dengan
dosis oral
dari 8 mg / kg / hari membantu untuk mengobati fistula refrakter berhubungan
dengan penyakit Crohn.

> Obat lainnya yang digunakan termasuk Tacrolimus, Azathioprine, 6-MP,

Infliximab (mAb TNF).

> Infliximab diberikan dengan dosis 5 mg / kg iv di 0,2,6 minggu membantu

dalam parsial
resolusi 68% dari beberapa lesi dan penutupan lengkap di 55% dari pasien.

> Komplikasi termasuk URTI, sakit kepala, kelelahan dll

INVESTIGASI
> Penyelidikan dilakukan selama 7 sampai 10 hari berikutnya stabilisasi.

> Mereka dilakukan untuk menentukan keberadaan dan lokasi fistula,

penyebabnya dan kehadiran komorbiditas.

> Oral Indigo Carmine / Arang membantu dalam mendiagnosis

Kehadiran fistula, tetapi tidak lokasinya, penyebab atau anatomi.

> USG abdomen membantu dalam menemukan abses intra-abdominal,

selain
membantu dalam melakukan aspirasi dipandu koleksi intra-abdominal.
 > Fistulography membantu dalam mendefinisikan panjang & lebar fistula,
anatomi
lokasi, kehadiran setiap penghalang distal dll

> Hal ini dapat dilakukan dengan memasukkan cathter kecil ke dalam saluran
fistulous dan kemudian
menyuntikkan kontras yang larut dalam air di bawah fluoroscopy.

> Fistulogram harus dilakukan sebelum seri GI atas atau CT scan dengan
kontras oral atau enema kontras seperti pose kesulitan dalam interpretasi.

> Fistulography harus ditindaklanjuti dengan studi kontras lengkap

GI saluran.
 CT scan perut dengan IV dan kontras oral sangat sensitif dan spesifik
untuk mencari fistula, mendefinisikan anatomi, mengomentari usus sekitarnya
fistula, kehadiran setiap abses intra-abdominal atau distal obstruksi / patologi.

CT scan sangat dianjurkan untuk fistula duodenum dan pankreas.

CT scan dapat terapi dengan membantu dalam aspirasi CT-dipandu intra-abdominal

abses, jika ada.

Endoskopi juga dapat digunakan sesekali meskipun penggunaan utamanya adalah di intern
fistula.

Endoskopi biasanya ditunda sampai peradangan akut akan berkurang.

KEPUTUSAN
FAKTOR
BERTANGGUNG JAWAB ATAS
PENUTUPAN SPONTAN
 > Reber et al melaporkan bahwa lebih dari 90% dari fistula usus kecil yang
ditutup secara spontan, melakukannya dalam waktu satu bulan.

> Tingkat penutupan spontan turun menjadi kurang dari 10% setelah 2 bulan dan
tidak ada setelah 3 bulan.

> Faktor mungkin bertanggung jawab atas kegagalan penutupan spontan adalah:
Sebuah. Lembaga asing
b. Radiasi
c. Inflamasi / infeksi
d. epithelialisation
e. tumor
f. obstruksi usus distal
g. Steroid.
TERAPI DEFINITIVE
> Mayoritas (80-90%) akan menutup dalam waktu 6 minggu dengan manajemen
konservatif.

> Operasi antara 10 hari dan 6 minggu pasca-op akan menghadapi yang terburuk
adhesi.

> Sebaiknya menunggu upto 6 minggu sebelum eksplorasi terbuka dan perbaikan
cacat,
tetapi dalam kasus fistula feses, karena peradangan yang intens, adalah bijaksana
untuk menunggu
upto 10-12 minggu.

> Pasien harus, pada saat itu, akan nutrisi optimal, pasien tidak boleh septic
dan pasien harus amat stabil.
 > Definitive koreksi operasi tetap langkah terakhir dalam pengobatan
non-penyembuhan fistula usus kecil.

> Dalam sebagian besar kasus, operasi lebih disukai adalah reseksi yang terlibat
segmen
dengan primer anastomosis end-to-end. (Reber HA, 1978)

> Namun jika anastomosis primer tidak mungkin, maka kedua proksimal dan
ujung distal dari usus yang exteriorized.

> Dalam hal fistula dianggap tidak pantas untuk reseksi, seperti ketika
berkembang setelah prosedur panggul yang mendalam, dipentaskan pendekatan
yang melibatkan memotong
Seharusnya dipertimbangkan.
 > Dalam prosedur bertahap, segmen fistulous yang tersisa di-situ atau ujung-ujungnya
exteriorized sebagai fistula mukosa dan aferen dan eferen usus loop
yang dianastomosis untuk mengembalikan kontinuitas usus.

> Prosedur dipentaskan selesai ketika segmen fistula dihapus di

kemudian, meskipun mungkin tidak selalu memungkinkan.

> Fistula Enteroatmospheric, yang berhubungan dengan cacat perut besar

sangat sulit untuk mengelola dan berhubungan dengan angka kematian yang tinggi.

> Angka kematian dapat bervariasi dari 20% sampai 60%. (Schein M, Decker GA 1991)

> Fistula Enteroatmospheric biasanya memerlukan beberapa dipentaskan operasi.

ENTEROATMOSPHERICfistula
 > Pengobatan fistula Enterocutaneous rumit karena berbagai faktor seperti
luka perut terbuka yang mengarah ke pengeringan usus loop, kehadiran
beberapa bukaan fistulous, dressing berpegang pada loop usus dll

> Perangkat VAC digunakan awalnya untuk mendekati cacat perut besar
bersama dengan isolasi fistula (s) dengan tas ostomy.

> Setelah pembentukan jaringan granulasi yang tepat, pasien stabil dapat
dipertimbangkan untuk SSG, jika status gizi nya menguntungkan.

> Setelah 6 sampai 12 bulan waktu pemulihan untuk mengisi protein dan kalori toko,
reseksi dari fistula sebagai terapi definitif dapat diberikan kepada pasien.

> Flaps musculocutaneous, perut dinding rekonstruksi oleh komponen

teknik pemisahan, penggunaan bahan prostetik, esp biologis mungkin juga
diperlukan. (Matrix dermal aseluler manusia)
> Pada tahun 1995, Ho HS dan Frey CF digunakan penutupan primer dari fistula
lambung dengan
tertunda drainase eksternal sebagai pengobatan untuk fistula lambung.

> Jika fistula cacat lambung terlalu besar untuk memungkinkan penutupan primer,
maka
Roux-en-Y gastrojejunostomy dapat dilakukan.

> Fistula duodenum biasanya diobati dengan tabung duodenostomy atau Roux-en-Y
duodenojejunostomy.

> Sebuah makan jejunostomy distal enteroenterostomy harus selalu

dipertimbangkan.
Roux-en-Y Duodenojejunostomy
KESIMPULAN
> Fistula Enterocutaneous adalah komunikasi normal antara usus
dan kulit.

> Sebagian besar ECF adalah karena penyebab iatrogenik (70-85%). Lainnya termasuk
trauma, penyebab kongenital. Spontan ECF mungkin timbul karena Crohn
penyakit.

> Malnutrisi, ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan asam-basa dan sepsis adalah

penyebab utama kematian di CES.

> Setelah stabilisasi awal pasien dengan resusitasi (cairan, elektrolit,

transfusi darah dll), pasien mengalami berbagai investigasi
untuk menentukan lokasi & anatomi fistula, adanya obstruksi distal
dan lain-lain
 > Nutrisi enteral selalu lebih baik untuk nutrisi parenteral disediakan
pasien mentolerir feed enteral.

> Perawatan luka lokal oleh aplikasi tas ostomy dan pasta sangat penting.

> Drainase abses intra-abdominal, pengobatan sepsis adalah sangat

pentingnya.

> Setelah optimasi yang tepat, pasien mengalami terapi definitif yang
termasuk reseksi segmen fistulous dari usus.

> ECF dengan cacat perut besar mungkin memerlukan perangkat VAC / biologis jala
SSG untuk membantu menutup cacat.
TERIMA KASIH