1

BAB I
PENDAHULUAN

Untuk menegakkan kelainan-kelainan urologi, dapat dilakukan pemeriksaan-

pemeriksaan dasar dengan seksama dan sisrtematis mulai dari pemeriksaan
subjektif yaitu mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali
melalui anamnesis yang sistematis. Pemeriksaan objektif yaitu melakukan
pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk mencari data-data yang objektif mengenai
keadaan pasien. Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan-
pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan).
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Pencitraan Urologi

Pencitraan (imaging) trakrus urogenital merupakan pemeriksaan yang essential
dalam proses diagnosa dan terapi penyakit urologi. Dengan pemeriksaan ini
didapatkan informasi tentang anatomi, fungsi dan fisiologi traktus urinarius.
Pencitraan traktus urinarius yang konvensional meliputi foto polos abdomen,
urography intravena, sistografi, loopography dan urethrograpy retrograd.
Pemeriksaan imaging yang mutakhir meliputi ultrasonography, computed
tomograpy, magnetic resonance imaging, nuclear scintigraphy dan positron
emission tomography.

II.1.1. Pencitraan Urologi Konvensional

Walaupun armamentarium untuk pencitraan urologi mengalami
kemajuan dan perkembangan yang sangat pesat, cara pemeriksaan yang
konvensional, yang lama, tetap mempunyai peranan yang penting.

Foto polos abdomen

Pemeriksaan ini juga merupakan foto pemandu, merupakan survey primer
untuk penilaian awal adanya proses patologi di traktus urinarius atau dalam
abdomen. Pemeriksaan ini juga merupakan foto awal dari suatu urography
dengan kontras. Foto polos abdomen sering pula disebut sebagai KUB
 3

(Kidney, Ureter and Bladder Foto), BNO (Blaas Nier Overzicht), dan BOF
(Buik Overzicht Foto).

Pada foto polos abdomen terdapat beberapa densitas radiography yang

berbeda, yaitu:
- Udara berwarna hitam
- Kalsifikasi berwarna putih
- Jaringan lunak berwarna abu-abu

Dengan memperhatikan densitas radiography tersebut, struktur intra

abdomen dapat dibedakan. Kalsifikasi atau bayangan radioopak dapat
merupakan bayangan dari batu di sepanjang traktus urinarius, kalsifikasi
divaskular yang disebut phlebolith. Densitas yang meningkat dari struktur
tulang dapat disebabkan oleh proses osteoblastik pada metastase karsinoma
prostat. Batu asam urat yang bersifat radiolusen dan batu radiopak yang
super impose dengan struktur tulang sulit dilihat dengan foto polos
abdomen.
Cara pembacaan foto ini secara sistematis mengikuti 4S, yaitu :
- Side : -Batas sisi kiri dan kanan harus mencakup seluruh abdomen.
-Batas atas harus mencakup outline kedua ginjal.
-Batas bawah ( caudal ) harus mencakup batas bawah tulang panggul
(jika perlu dengan 2 foto ).
- Sekeleton : Seluruh struktur tulang harus diperihatikan secara sistematis
- Soft tissue : Diperhatikan kontur dari kedua ginjal, garis muskulus psoas
dan kontur dari buli-buli.
- Stone : Perhatikan adanya bayangan opak pada sistem traktus urinarius
mulai dari ginjal sampai buli.
 4

Kelebihan dan kekurangan foto polos abdomen:

- Peranan foto polos abdomen belakangan menjadi berkurang karena
keberadaan Ultrasosographi dan teknik imaging lain yang lebih
kompleks.
- Foto polos abdomen memang bukan sarana yang ideal untuk diagnosa.
Tetapi walaupun begitu pemeriksaan ini merupakan sarana yang
ekonomis untuk follow up batu saluran kemih opak, untuk mendeteksi
benda asing yang opak dan untuk melihat posisi dari stent dan drain.

Yang harus kita perhatikan pada foto

BNO :
1) Preperitoneal fat line, tampak atau tidak
2) Psoas line dan renal out line, tampak atau tidak
3) Distribusi udara usus, distensi usus, banyak atau
sedikit
4) Tanda-tanda pneumoperitoneum, ada tidaknya
semilunar sign (udara di atas hepar)
5) Bayangan opasitas: batu, massa intra abdomen,
deskripsikan letak, ukuran batu, jumlah batu,
bentuk batu
6) Sistema tulang: fraktur, spondilosis, metastase

II.1.2. Pencitraan Dengan Kontras

Setelah sinar X diketemukan maka langkah berikutnya adalah berusaha
mendapatkan visualisasi dari traktus urinarius. Pada tahun 1905 Voelcher dan
Von Lichtenberg dari Jerman membuat sistogram dengan menggunakan
larutan koloid perak, dan tahun berikutnya mencoba melakukan retrogade
pyelography dengan bahan kontras yang sama. Kekurangan dari bahan
kontras larutan Silver ini ialah sulit pembuatannya dan traumatis untuk
ginjal.
Pada tahun 1923 Osborne dan kawan-kawan melaporkan pemeriksaan
intravena urography menggunakan larutan sodium jodide 10% sebanyak
 5

sekitar 20 gram garam yodium, visualisasi dari kandung kemih cukup baik
tetapi opasitas dari traktus urinarius bagian atas tidak cukup jelas. Kemajuan
yang cukup berarti terjadi pada sekitar tahun 1950an dimana berhasil dibuat
larutan kontras berjodium derivat dari 2,4-6 triiodinated dengan gugusan
karboksil pada rantai 1, dengan menghilangkan gugus karboksil dan
menambahkan gugus hidroksil diperoleh suatu kontras dengan osmolaritas
rendah sehingga kurang nephrotoksik. Reaksi karena kontras media dapat
berupa alergi, gangguan vaskular dan nephrotoksik. Angka kejadian reaksi
kontras mencapai 12% dan 3% bila menggunakan non ionik kontras media.
Sebagian reaksi kontras bersifat ringan saja dan dapat berupa nausea,
vomiting, urtikaria dan edema daerah muka. Reaksi ini biasanya teratasi
degan pemberian antihistamin. Bila terjadi bronkospasme diberikan
adrenergik agonist atau epineprine. Reaksi yang berat dapat menimbulkan
shock dan perlu hospitalisasi. Bahan kontras dapat menyebabkan gangguan
fungsi ginjal akut dan disebut sebagai Contrast Induced Nepropathy ( CIN ).
Resiko CIN meningkat bila terdapat preexisting renal insuffisiency lebih lagi
bila terdapat faktor dehidrasi sewaktu dilakukan pemeriksaan. Penggunaan
non ionik kontras juga mengurangi CIN. Bila fungsi ginjal normal kejadian
CIN kurang dari 1%.

1. Intravenous Pyelography :
Intravenous Pyelography ( IVP ) adalah visualisasi traktus urinarius
dengan menyuntikkan kontras intravena. Biasanya kontras yang dipakai
adalah yodium dengan dosis 300mg/kg berat badan atau 1 ml/kg berat
badan. Indikasi IVP sangat banyak misalnya, untuk mengetahui keadaan
parenkim ginjal, sistem pyelokaliks, ureter dan buli-buli. Pemeriksaan ini
digunakan untuk follow up hematuria dan urolithiasis. Belakangan
peranan IVP menurun sejalan makin seringnya dilakukan pemeriksaan
CT Scan.
 6

Persiapan penderita:
Bila perlu dilakukan test kehamilan , persiapan usus walaupun tidak
mutlak perlu dilakukan untuk memperjelas visualisasi pelviokaliks
sistem. Makanan cair mulai dilakukan sejak 24 jam sebelum pemeriksaan
kemudian diberikan laxan/urus-urus atau enema. Persiapan usus mutlak
dilakukan pada pasien dengan obstipasi kronis atau gangguan neurologis
usus. Dehidrasi memperbaiki visualisasi kontras tetapi meningkatkan
resiko CIN. Penghentian intake cairan 6-8 jam sebelum pemeriksaan
cukup untuk visualisasi yang optimal.

Teknik pelaksanaan :
Setelah pemeriksaan termasuk test alergi terhadap jodium, sebelum
kontras disuntikkan dibuat foto polos abdomen dalam posisi telentang
( supine ). Setelah hasil foto dinilai memenuhi syarat dilanjutkan dengan
penyuntikan kontras sebanyak 50-100 ml melalui jarun 18 G secara bolus
atau drip. Segera setelah itu dibuat foto, ini untuk melihat nephrogram,
kalau perlu dilakukan tomography 5 menit setelah injeksi kontras dibuat
foto untuk melihat opasitas dari pelviokalik sistem. Kompresi abdomen
dapat memperjelas visualisasi sistem kaliks. Selanjutnya dibuat foto 15
menit dan 3 menit. Foto 30 menit dibuat dengan film besar untuk menilai
seluruh ureter dan kandung kemih berdasarkan sistography. Bila perlu
dibuat sistography dalam posisi oblik. Setelah itu dibuat lagi foto miksi.
Foto-foto yang lain tergantung masing-masing kasus. Bila terdapat
indikasi bersaing antara pencitraan traktus urinarius dan traktus
digestivus maka IVP dikerjakan lebih dulu.

2. Retrograd pyelograpy ( RPG )

RPG adalah visualisasi imagine dari ureter dan pelviokaliks sistem secara
retrogade, melalui sistoskopi dimasukkan ureter kateter ke dalam muara
 7

ureter, kalau perlu sampai pelviokaliks sistem dan diikuti penyuntikan

kontras.
Indikasi Retrogad pyelography adalah bila dengan pemeriksaan lain yang
kurang invasive misalnya IVP informasi tentang ureter belum cukup.
Selain itu RPG seringkali dilakukan sebagai bagian awal dari
ureteroskopi dan perkutaneus nephrolitotripsi..

3. Antegrade pyelography ( APG )

APG adalah pencitraan PKS dan ureter dengan jalan memasukkan
kontras melalui kateter nephrostomi.

4. Sistourethrography :
Sistourethrography adalah pencitraan dengan kontras untuk evaluasi
traktus urinarius bagian bawah. Sistourethrography terdiri dari 3 macam
pemeriksaan

a. Sistography static
Indikasi untuk mengetahui apakah terdapat :
- Ruptur buli-buli
- Fistel dari buli
- Lesi didalam bulibuli ( space occupying lession )
- Evaluasi anastomose vesikourethra

Teknik:
Dimulai dengan membuat foto polos abdomen, kemudian melaui kateter
dimasukkan sebanyak 200-400 ml kontras dan dibuat foto posisi AP dan
oblique. Sebaiknya pengisian kontras dimonitor dengan fluoroskopi.
Setelah itu dibuat foto post drainage.

b. Sistography voiding
 8

Sering pula disebut sebagai voiding cystourethrography ( VCUG ) atau

mictie cystourethrograpy ( MCUG ).
Indikasi : untuk melakukan evaluasi vesiko urethra secar anatomi dan
fungsional. Ini biasanya dilakukan pada anak-anak dengan ISK berulang
untuk mencari causaprimernya seperti: VUR, value ( klep ) urethra dan
ureterocele.

Teknik :
- Dibuat foto polos abdomen
- Kontras dimasukkan melalui kateter atau feeding tube ch 8
- Jumlah kontras : {usia ( tahun ) + 2} x 30 ml.
- Setelah itu dibuat foto pada saat pasien miksi.
- Foto oblique penting untuk deteksi refluks grade 1

c. Urethrography retrogade
Indikasi : untuk evaluasi urethra, misalnya untuk evaluasi urethra striktur
atau ruptur urethra

Teknik : Foley catheter ch 8 dimasukkan dan balon dikembangkan di fossa

navicularis kemudian sebanyak 50 ml kontras dimasukkan pelan-pelan.
Foto dibuat dalam posisi obligue dengan penis diregangkan secukupnya
sehingga sudut penoskrotal hilang, dapat pula dikerjakan dengan bantuan
klem Broadney.

5. Loopography
Loopography adalah pencitraan dengan kontras pada pasien dengan urinary
conduit. Kontras melalui kateter dimasukkan kedalam loop/stoma urine
 9

Indikasi untuk melakukan evaluasi terhadap conduit urine khususnya bila ada
masalah.

6. Ultrasonography ( USG )
USG yaitu pencitraan dengan menggunakan gelombang high frequency .
USG traktus urogenital sangat sering digunakan dalam proses diagnosa dan
terapi penyakit urologi. Beberapa kelebihan dari pemeriksaam ini adalah
tidak invasive, tidak menimbulkan nyeri, tanpa radiasi, memberikan
gambaran anatomik yang cukup akurat, alat mudah didapat dan biaya
pemeriksaaan relatif murah. Kekurangan dari pemeriksaan USG adalah
operator dan alat dependent, tidak memberi informasi fungsi ginjal, tidak bisa
untuk deteksi non delated ureter, memerlukan acoustic window. Tranducer
yang biasa digunakan adalah berbentuk convex dengan frekuensi antara 3,5-5
MHz. Untuk pencitraan organ yang superfisial misalnya testis/intrascrotal
diperlukan frekuensi yang lebih tinggi. Tranduser menghasilkan gelombang
suara ultra dan ditransmisikan ke dalam tubuh, oleh tubuh tergantung
jaringannya, gelombang mengalami refleksi, refraksi maupun absorbsi.
Udara akan merefleksi seluruh gelombang, artinya tidak bisa menghantarkan
gelombang. Tulang mengabsorpsi seluruh gelombang. Gelombang echo
ditangkap lagi oleh receiver didalam tranducer dan dikirimkan ke alat USG
untuk diolah jadi gambar.

a. USG Ginjal :
USG memberikan data yang amat baik atas keadaan parenkim ginjal,
dapat membedakan massa yang solid atau kistik dan juga untuk evaluasi
dan menetukan derajat hidroneprosis. Selain itu USG berguna untuk
evaluasi allograft dan batu ginjal. Batu ginjal ditandai dengan area
hyperechoic dengan acoustic shadow, fat perirenal, kortek dan medula
 10

ginjal dapat dibedakan dengan jelas pada gambar USG. Pemeriksaan

dengan doppler (color) dapat dipakai untuk menilai vaskularisasi dan
aliran darah ginjal.

b. USG Adrenal :
Dengan USG dapat dideteksi beberapa kelainan dari kelenjar adrenal
seperti adanya tumor, kista dan perdarahan. Kelenjar adrenal kanan lebih
mudah diperiksa daripada yang kiri. Pemeriksaan dengan CT Scan dan
MRI memberikan hasil yang lebih bagus daripada USG.

c. USG Buli-Buli
Pemeriksaan USG bulibuli biasanya dikerjakan bersama dengan USG
Ginjal dan disebut USG Urologi. Indikasi dari pemeriksaan ini adanya lesi
intravesika, misalnya tumor bulibuli, batu bulibuli, ureterocele,
pembesaran prostat, khususnya yang intravesika, batu diuereter ostia atau
bladder neck, bekuan darah intravesika, pengukuran sisa urin, kapasitas
buli dan lainlain. Tranduser atau probe untuk pemeriksaan buli-buli ada
beberapa macam yaitu: tranabdominal, tranurethral, transvagina, dan
transrectal. Pemeriksaan USG bulibuli sebaiknya dikerjakan pada saat
kandung kemih berisi optimal, tidak kososng dan tidak terlalu penuh.

d. USG Prostat :
USG Prostat paling baik dikerjakan dengan menggunakan probe
transrectal. Dengan pemeriksaan ini volume dapat diukur dengan
mengkalkulasikan panjang, lebar dan tinggi. Alat USG generasi terakhir
dapat menghitung volume prostat secara langsung. Bila terdapat area
hipoechoic sangat dicurigai adanya Ca Prostat. Ektensi dari Ca Prostat
juga dapat diketahui dengan pemeriksaan USG ini.
 11

e. USG Scrotum.
Pemeriksaan ini merupakan procedure of choise dalam diagnosa patologi
intrascrota. Organ intrascrotal lokasinya superfisial karena itu probe yang
digunakan adalh yang high frequency (7,5-10 MHz). Pemeriksaan dengan
Color Doppler ultrasound dapat menilai flow (aliran) darah intrascrotal
misalnya refluks dan kongesti pada varicocele dan tidak adanya flow pada
testis yang mengalami torsio.

f. USG Urethra
USG pada urethra pria dapat untuk menilai panjangnya stiktur dan luasnya
jaringan fibros.

7. Computed Tomography Scan (CT Scan)

Belakangan ini peranan CT Scan dalam pemeriksaan traktus urogenital
makin luas, makin penting dan makin sering digunakan. Pemeriksaan ini
sangat berguna untuk pencitraan adrenal ginjal dan evaluasi urolithiasis.
Dibandingkan IVP hasil pemeriksaan CT Scan memberikan visualisasi yand
lebih baikparenkim ginjal dan organ sekitarnya. Teknologi alat CT Scan juga
mengalami perkembangan dan perbaikan yang kontinyu, dimulai dari alat
yang konvensioanl kemudian helical/spiral CT dan terakhir adalah
Multislices CT Scan. Pemeriksaan CT Scan dapat dikerjakan tanpa kontras
ataupun dengan kontras. Kontras dapat diberikan peroral untuk memberikan
opasitas pada organ cerna sehingga mudah dibedakan dengan traktus
urinarius tetapi mempersulit evaluasi urolithiasis. Kontras intravena seperti
pada pemeriksaan IVP.

a. CT Scan Ginjal :
 12

Pencitraan ginjal dengan CT Scan terdiri dari beberapa fase, yaitu fase pra
kontras (unenhanced phase), fase kortio medular, fase nephrogenic dan
fase pyelographik. Pada fase pra kontras dapat diketahui adanya
urolithiasis, keadaan parenkim, kalsifikasi vaskular dan kontur dari ginjal.
Fase kortikomedular, 30 detik setelah injeksi kotras dapat dilihat kortak
dan medula seratus detik setelah kontras dimasukkan, masuk ke fase
nephrographik dimana nephrogram menjadi sangat jelas. Pada fase ini
sangat baik menilai suatu massa didalam ginjal. Bila kontras telah
memasuki pyelumdisebut sebagai fase pyelographik. Pada foto CT Scan
akan tampak ginjal dikelilingi lemak perirenal yang berwarna gelap.
Kapsul ginjal tidak bisa dibedakan dengan parenkim. Parenkim ginjal
yang normal adalah homogen pada tiap fase. Vena renalis kiri berjalan di
anterior aorta dan berada di posteroinferior (caudal) dari a. Mesenterica
superior. Vena renalis kanan berada di posterolateral dari V kava inferior
dan A renalis kiri lebih kecil dan berada di posterior dari V Renalis.
Struktur yang berada disekitar ginjal kanan adalah hepar, duodenum, colon
ascenden, kandung empedu, dan caput pancreas. Ginjal kiri berada dekat
kauda pancreas, lien dan colon descenden.

b. CT Scan Adrenal :
Lesi di kelenjar adrenal seringkali terdeteksi secara insidental sehingga
sering disebut insidentaloma. Keadaan patologi yang dapat mengenai
adrenal adalah keganasan baik primer maupun metastase dan fungsional
adenoma seperti pheokromositoma. Bila densitas massa adrenal kurang
dari 0 Hounsfield Unit ( HU ) pada fase pra kontras dicurigai adenoma.
Bila densitas lebih dari 20 HU mungkin suatu metastase. Pencitraan
dengan MRI memberi gambar lebh baik dari CT Scan.

c. CT Scan Buli-Buli
 13

Hasil Scanning buli-buli sangat tergantung pada volume pengembangan

buli-buli. Buli-buli yang kosong tidak banyak memberi informasi karena
kolaps.

CT Scan Prostat dan Vesikula seminalis :

CT Scan jarang digunakan untuk pencitraan kelenjar prostat dan vesikula
seminalis. TRUS dan MRI memberikan gambaran yang lebih baik.

d. CT Scan IVP :
CT Scan dengan kontras merupakan alternatif dari IVP. Setelah fase
pyelogram CT Scan IVP ini dapat memberikan gambaran yang jelas dari
ureter. Indikasi yang kuat untuk menggunakan CT Scan IVP adalah untuk
mengevaluasi hematuri.

e. CT Scan Angiography :
CT Scan Angiography merupakan cara non invasive untuk melakukan
pencitraan vaskulatur ginjal, tanpa harus mengakses langsung arteri
renalis. Kontras disuntikkan dengan cepat dan dibuat Scan pada fase
arterial. Dengan helical/spiral atau MS Scan bayangan tulang dan soft
tissue dapat dieliminisasi sehingga hanya tampak vaskuler ginjal. Indikasi
CT Angiography adalah persiapan donor nephrektomi, pemeriksaan
anomali vaskulaar penyebab UPJ Stenosis dan hipertensi renal.

8. Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

MRI adalah pencitraan tomographik berdasarkan perubahan/perbedaan
gelombang magnet. Pemeriksaa dengan alat ini tidak perlu radiasi, tidak
perlu kontras sehingga aman untuk penderita insufisiensi fungsi ginjal. Untuk
pencitraan jaringan lunak ( soft tissue ). Gambar yang dihasilkan jauh lebih
baik dibanding CT Scan.
 14

Beberapa kelebihan MRI dibanding CT Scan adalah :

1. Memberikan gambar yang lebih baik untuk jaringan lunak.
2. Tidak ada radiasi.
3. Tidak terhalang oleh fungsi ginjal.

Kekurangan dari MRI adalah :

1. Tidak bisa untuk evaluasi urolithiasis.
2. Tidak bisa dilaksanakan bila pasien dengan pacemaker, atau adanya metal
lain dari tubuhnya.
3. Biaya pemeriksaan mahal.

9. Scintigraphy Dengan Nuklir

Pencitraan dengan radionuklir dapat dipakai untuk mengetahui fungsi,
fisiologi dan anatomi dari ginjal. Penggunaan Sinar X pada pemeriksaan ini
jauh lebih minimal bila dibandingkan dengan pencitraan lain yang
menggunakan sinar X. Radionuklir yang disuntikkan pada penderita akan
dideteksi dan dihitung oleh gamma kamera dan diolah oleh complex digital
workstation sehingga bisa diinterpretasikan.

Ada beberapa bahan radionuklir yang digunakan untuk pemeriksaan ini :

1. I131 yaitu I131 orthoiodohippurate. Ini bahan yang pertama kali dipakai
dan efektif untuk mengetahui renal plasma flow, ekskresi dan obstruksi.
Half lifenya 8 hari.

2. Techmetium 99m dengan half life 6 jam dan memberikan gambar yang
lebih bagus. Techmentium 99m ini dikombinasikan dengan senyawa
protein, yaitu :
a. Diethylene Triamine Pentacitic Acid ( DPTA ) baik untuk
mengevaluasi fungsi ginjal dan obstruksi.
 15

b. Mercaptoacetyltriglycine ( MAG 3 ) 99mTcMAG3 bahan ini

baik untuk mengetahui :
- Renal plasma flow
- Renal Function
- Diuretic scintigraphy
c. Dimercatosuccinic Acid ( DMSA ) bahan ini terikat dengan
parenkim ginjal karena itu, baik untuk pemeriksaan scan kortek
ginjal, misalnya mengetahui scarring pada pyolephritis kronis.

10 . Diuretic Scintigraphy
Untuk mengetahui hidroneprosis karena suatu obstruksi atau bukan dapat
dilakukan beberapa cara pemeriksaan yaitu IVP, Whitaker test, Retrogade
pyelography dengan wash out foto dan diuretic scintigraphy. Dalam hal ini
Diuretic scintigraphy paling tidak invasive. Setelah DPTA ata MAG 3
disuntikkan secara bolus dan tracer telah mencapai collecting system
disuntikkan bahan diuretic dan kurva diamati.
 16

DAFTAR PUSTAKA

Basuki B Purnomo. 2003. Dasar-Dasar Urologi. Malang : Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya.

Anggari, Kharisma Luthfy, 2010. BNO-IVP Sebagai Pemeriksaan Imaging Pada Pasien
Dengan Nefrolithiasis dan Hidronefrosis Sinistra. Bagian Ilmu Radiologi RSUD Salatiga