FISTEL ENTERO-KUTAN

5. Malnutrisi, Sepsis .
Permasalahan yang sering menyertai FEK adalah kehilangan cairan dan elektrolit,
--------------------------------------------------------------------------------------------RD- ekskoriasi kulit, malnutrisi, infeksi dan sepsis. Kehilangan cairan pada fistula
Collection 2002
bagian proksimal dapat mencapai 4 liter perhari, penderita jatuh dalam keadaan
hipovolemik, gangguan elektrolit dan pencernaan, sehingga dapat jatuh dalam
keadaan gangguan nutrisi yang berat .
FISTULA adalah hubungan abnormal antara dua permukaan yang ditutup epitel,
berupa saluran berlapis epitel atau jaringan granulasi Fistula Enterokutan (FEK) Menurut Terjadinya FEK dibagi menjadi :
adalah hubungan abnormal antara lumen usus dan permukaan kulit. Early
Penyebabnya dapat primer atau sekunder akibat kebocoran anastomose atau trauma Terjadi beberapa hr setelah Pembedahan
operasi pada usus. Diagnosis ditegakkan secara klinis, bila diperlukan dengan tes Sbg besar disebabkan krn kesalahan tehnik operasi
norit dan pemeriksaan radiologis dengan kontras.. Tdp tanda2 peritonitis
Umumnya perlu tindakan pembedahan segera
Fistula enterokutan dapat diklasifikasikan:
Berdasarkan ANATOMI dapat berupa : Late
Internal Terjadi diatas 5 hr post-operatif
Fistula internal menghubungkan dua organ yang sama atau sistem organ yang Disebabkan oleh gangguan penyembuhan luka, Nutrisi, post-radiasi, dll
berbeda
Eksternal Re-Operasi adalah tindakan yg plg baik pd Early post-operative GI fistulae bl
Disebut juga fistula enterokutan (FEK) menghubungkan antara lumen usus keadaan penderita memungkinkan
dengan permukaan kulit.

Secara FISIOLOGI berdasarkan jumlah cairan yang dikeluarkan :

High-Output Product (HOP) lebih dari 500 cc/hari,
Moderate-Output Product (MOP) antara 200 500 cc/hari,
Low-Output Product (LOP) kurang dari 200 cc/hari.

Secara ETIOLOGI dibedakan menurut asal mula terjadinya fistula, seperti post
operatif dari hernia repair, appendisitis dll Berdasarkan hubungan dengan jaringan
sekitarnya dan panjang saluran, FEK dapat dibagi menjadi :
Simpel
Simpel bila hanya ada satu hubungan tanpa kantong abses dan salurannya
pendek
Komplek. Penatalaksanaan
Bila lebih dari satu fistula dan panjang, atau melewati beberapa organ viskus, Penanganan FEK dibagidalam 5 fase, yakni :
atau fistula berada dalam kantong abses. 1. Stabilisasi dan proteksi kulit
2. Investigasi
Fistula enterokutan bisa timbul spontan dari usus yang sudah tidak sehat akibat 3. Keputusan penanganan
proses keganasan, tetapi kebanyakan timbul paska operatif akibat kebocoran 4. Terapi definitif
anastomosis atau trauma operasi pada usus. 5. Penyembuhan
Kebocoran anastomosis usus dapat terjadi akibat :
1. Teknik operasi yang tidak baik
2. Jahitan yang terlalu tegang Dalam penentuan pilihan penanganan FEK perlu dilakukan investigasi fistula,
3. Obstruksi bagian distal sehingga dapat menjawab pertanyaan dari mana asal fistula, apakah ada
4. Penyakit malignansi pada sisi anastomose
diskontinuitas saluran pencernaan, apakah ada obstruksi usus bagian distal, bagaimana
kondisi usus disekitar saluran fistula, apakah disertai rongga abses.
Untuk itu semua perlu dilakukan pemeriksaan :
1. Fistulografi
2. Pemeriksaan kontras barium
3. Endoskopi dan deteksi kantong abses dengan USG/CT scan .
Penanganan tergantung klasifikasi FEK. :
Konservatif
FEK simpel dan tak ada penyakit penyerta, Tujuan akhir dari perawatan
konservatif adalah terjadinya penutupan fistula secara spontan.
Penanganan konservatif berupa resusitasi cairan awal, proteksi kulit sekitar
muara fistula dan pemberian nutrisi, baik parenteral maupun enteral, pada
kasus yang berat diperlukan parenteral total.
Kegagalan terapi konservatif dapat disebabkan diskontinuitas saluran
pencernaan, adanya obstruksi bagian distal , drainase saluran fistula melewati
kantong abses, infiltrasi saluran fistula oleh proses penyakit dasarnya misal
kolitis, keganasan, kerusakan jaringan oleh radiasi
Penting untuk diketahui dalam perawatan konservatif adalah
1. Suport nutrisi,
Problem yang terjadi bersumber pada kurang sempurnanya fungsi absorbsi
dan tingginya pengeluaran cairan lewat fistula, terutama pada fistula jenis
high-output. Belum lagi dengan kadaan sepsis yang mungkin menyertai,
sehingga banyak pasien jatuh dalam keadaan malnutrisi. Penghentian
makan dan minum lewat oral adalah baik untuk mengurangi jumlah cairan
fistula dan sekresi intestinal. Beberapa pasien bahkan seringkali ada yang
memerlukan nutrisi parenteral jangka panjang. Dengan membaiknya
kondisi nutrisi dan istirahatnya usus, jenis fistula tertentu akan dapat
menutup secara spontan.
4. Kontrol terhadap sepsis,
Bahwa selain langsung melalui suatu saluran, fistula dapat juga sebelumnya
melalui rongga-rongga abses sebelum akhirnya muncul dipermukaan kulit.
Rongga-rongga abses ini tentu saja akan merupakan tempat untuk
perkembangbiakan bakteri. Untuk itu pada setiap fistula perlu diselidiki
apakah terdapat abses didalam rongga abdomen. Bisa dengan sekaligus
pada pemeriksaan fistulografi atau memeriksanya dengan USG atau CT
scan . Juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan kultur dan sensitivitas
tes.
Operatif
Penanganan operatif ada 2 macam :
1. Untuk memungkinkan penutupan fistula secara spontan drainase abses,
pemasangan pipa gastrostomi atau jejunostomi.
2. Laparatomi dengan reseksi anastomosis usus, mengangkat semua kantong
abses dan eksteriorisasi usus dengan stoma bila diperlukan
Penanganan penderita FEK dimulai dengan tindakan konservatif, kecuali ada
indikasi untuk dilakukan tindakan operasi segera, yaitu peritonitis umum dan
perdarahan.
Tindakan operatif diperlukan apabila terdapat obstruksi bagian distal, kantong abses,
kontinuitas terputus, fistula mukokutaneus atau dengan perawatan konservatif
selama lebih dari 6 minggu atau tidak sembuh .
Tindakan operatif berupa laparatomi eksplorasi, reseksi anastomosis, atau dengan
diversi eksterna.

2. Kehilangan cairan dan elektrolit,

Fistula berpengeluaran tinggii (HOP) lebih dari 500 ml/hari dapat
menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit yang mengarah pada
kolapsnya sistem sirkulasi. Pencatatan jumlah cairan yang keluar lewat
fistula sangat penting, di samping perhitungan pengeluaran dan
pemasukan lainnya, hinggatercapai keseimbangan yang diinginkan.

3. Menjaga kulit,
Cairan intestinal akan menyebabkan ekskoriasi dan rasa tidak enak pada
kulit pasien, sehingga bagaimanapun caranya diusahakan agar jangan
sampai mengenai kulit. Pengurangan jumlah pengeluaran cairan lewat
fistula, disamping sangat berguna untuk mengurangi kehilangan cairan dan
lektrolit, juga sangat membantu dalam pengelolaan terhadap iritasi kulit
oleh cairan fisatula.
Catatan
--------------------------------------------------

Penatalaksanaan Bedah
Buka luka lama seluruhnya, dpt diperluas.
Bebaskan semua perlekatan, dr Lig Treitz Valv Bauchini
Cuci rongga abd dg NaCl 0.9 %, sebanyak mungkin kira2 5 liter
Pilihan penatalaksanaan pd kebocoran anastomosis
Kebocoran kecil pd Px dg kondisi baik, pus minimal, tindakan adalah
reseksi anastomosis ulang, Penjahitan lgs pd daerah yg bocor sgt tidak
dianjurkan (keadaan Px tdk sebaik pd saat Ox Pertama)
Bl Meragukan reseksi ulang & keluarkan sebagai stoma
Pd daerah kolon keluarkan sebagai stoma
Untuk duodenum, anjuran adalah dijahit ulang & psg drain
Menghilangkan daerah abses dg drenase yg baik
Luka Ox dijahit jarang untk drenase

Prinsip penatalaksanaan Fistula Di Bag Bedah

FKUI?RSCM
Atasi Sepsis
Lokalisasi fistula
Kendalikan kebocoran anastomosis dr fistula
Lindungi kulit
Perbaiki nutrisi Px, hingga balans Nitrogen +
Bl mgkn cari dan eliminasi penyebab fistula
Tentukan waktu perawatan konservatif fistula agar menutup, sambil
memperbaiki Nutrisi, elektrlit
Lakukan koreksi pembedahan fistula setelah Px dlm kondisi optimal

Sepsis Hrs diatasi pd saat kita membuat Dx

Drenase abses
Drenase cairan usus dg baik
Buka Jahitan kulit

Lindungi kulit
Buat stoma diatas fistula
Atasi iritasi kulit dg melokalisir fistula, tampung dg stoma bag
Atasi maserasi kulit dg Ointment, atau obat topikal lainya, penutup luka lainya
spt tegaderm, intersheet thin