PORTOFOLIO

ASTHMA ATTACK

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU SYARAT DALAM MENEMPUH

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

Penyusun:
dr. Achmad Nurul Hidayat

Pembimbing:
dr. H. Trihedi Prana M., M. Kes

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
KABUPATEN JEMBER
2018

1
Nama Peserta : dr. Achmad Nurul Hidayat

Nama Wahana : Rumkit Tingkat III Baladhika Husada, Kabupaten Jember

Topik : Asthma attack

Tanggal Kasus : Agustus 2018

Nama Pasien : Nn. S Nomor RM : 080698

Tanggal Presentasi : 2018 Pendamping : dr. H. Trihedi Prana M., M.Kes

Tempat Presentasi : Rumkit Tingkat III Baladhika Husada, Kabupaten Jember

Objektif Presentasi

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Pasien perempuan, usia 16 tahun, dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terus menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat serta dirasakan memberat pada
malam hari.
Sebelum sesak, pasien mengeluh demam dan batuk berdahak. Dahak berwarna kuning, dan
bisa keluar saat batuk. Keluhan muncul setelah kehujanan semalam dan cuaca sedang dingin.
Tujuan : Mengidentifikasi faktor resiko, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana asma
dan penyulitnya
Bahan  TinjauanPustaka  Riset  Kasus  Audit
Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas :

Data Pasien Nama : Nn.S No. Reg: 080698

Nama Klinik : Telp : Terdaftar sejak :

Rumkit Tingkat III Baladhika Husada,
Kabupaten Jember

2
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. DIAGNOSIS / GAMBARAN KLINIS :
Pasien perempuan, usia 16 tahun, dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus
menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat Sebelumnya, pasien pernah mengalami keluhan sesak.
Biasanya keluhan sesak dirasakan kambuh saat cuaca dingin dan kelelahan serta stress karena tidak
bisa bertemu orang tuanya.
Sebelum sesak, pasien mengeluh demam dan batuk berdahak. Dahak berwarna kuning, dan bisa
keluar saat batuk
2. RIWAYAT PENGOBATAN :
Pagi hari sebelum MRS pasien sudah berobat ke Puskesmas dan diuap keluhan sedikit membaik.
Kemudian 1 jam SMRS pasien ke Puskesmas lain dan mendapat terapi nebulisasai, diinjeksi dan
diresepi ambroxol namun keluhan masih tetap dirasakan.
3. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT :
Riw keluhan serupa : (+)
Riw alergi/atopi : disangkal
Riw perokok aktif/pasif : disangkal
Riw maag (+)
Riw MRS dengan diagnosis Thypoid
4. RIWAYAT KELUARGA :
Riw asma : (+) ayah pasien
5. RIWAYAT ALERGI :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat maupun makanan.
RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
Subjektif:
Pasien perempuan, usia 16 tahun, dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus
menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat serta dirasakan memberat pada malam hari.
- Sebelum sesak, pasien mengeluh demam (+) dan batuk berdahak (+). Dahak berwarna kuning, dan
bisa keluar saat batuk. Keluhan mengi, nyeri dada, mual, muntah, nyeri perut disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
- Pagi hari sebelum MRS pasien sudah berobat ke Puskesmas dan diuap keluhan tidak membaik.
Kemudian 1 jam SMRS pasien ke Puskesmas lain dan mendapat terapi nebulisasai, diinjeksi dan
diresepi ambroxol namun keluhan masih tetap dirasakan.
- Riw keluhan serupa : Sebelumnya, pasien pernah mengalami keluhan sesak. Biasanya keluhan sesak

3
 dirasakan kambuh saat cuaca dingin dan kelelahan serta stress karena tidak bisa bertemu orang
tuanya. Saat keluhan sesak muncul pasien biasa berobat di klinik Pondok dan mendapatkan terapi
diuap dan obat oral.
- Riw alergi/atopi : disangkal
- Riw perokok aktif/pasif : disangkal
- Riw asma : (+) ayah pasien

Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 110x/ menit, reguler kuat
Nafas : 24x/ menit SpO2 97%
Suhu : 36.6º C
BB : 50 kg
Kepala : Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Edema (-)
Paru : Inspeksi : Simetris Sinistra (S) = Dextra (D).
Palpasi : fremitus S =D.
Perkusi : sonor S = D.
Auskultasi : SDV + I + Rh - I - Wh + I +

Jantung :Inspeksi : Iktus tidak terlihat.

Palpasi : Iktus teraba Intercostal Space (ICS) V Midclavicular Line (MCL)S
Perkusi : Batas kanan atas : ICS II Parasternal Line D.
Batas kiri atas : ICS II Parasternal Line S.
Batas kanan bawah : ICS IV Parasternal Line D
Batas kiri : ICS V MCL S
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : supel, Bising usus (+) Normal, Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

4
Assesment : Asthma attack
Planning :
- Cek DL
- IVFD NACl 0.9% 20 tpm
- O2 3lpm NK
- Nebul ventolin 1 respul / 8 jam
- Inj Dexamethason 1 amp / 8 jam
- Inj Pantoprazole 1 vial / 24 jam
- Inj mecobalamin 1 amp / 24 jam
- GG 3x1 tab

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
WBC 12. 10^3/µL 4.0-12.0
LYM 1.0 10^3/µL 1.0-5.0
MON 0.2 10^3/µL 0.1-1.0
GRA 10.7 10^3/µL 2.0-8.0
LYM% 0.6 % 25.0-50.0
MON% 1.9 % 2.0-10.0
GRA% 89.5 % 50.0-80.0

RBC 5.16 10^6/µL 4.00-6.20

HGB 13.6 g/dL 11.0-17.0
HCT 40.6 % 35.0-55.0
MCV 70.8 µm^3 80.0-100.0
MCH 26.4 pg 26.0-34.0
MCHC 33.6 g/dL 31.0-35.5
RDW 14.0 % 10.0-16.0

PLT 202 1^3/µL 150-400

MPV 7.7 µm^3 7.0-11.0
PCT 0.217 % 0.200-0.500
PDW 16.2 % 10.0-18.0

5
Follow up :
1. 18 Agustus 2018
S : sesak (+) batuk berdahak (+)
O : TD 120/80
Nadi 104x/menit
Suhu 37º C
RR 22x/m
SpO2 97%
Tho : SDV +/+ Wh +/+ akhir ekspirasi Rh -/-
A : Asma Attack
Dispepsia
P:
- IVFD NACl 0.9% 20 tpm
- O2 3lpm NK
- Nebul ventolin 1 respul / 8 jam
- Inj Dexamethason 1 amp / 8 jam
- Inj Pantoprazole 1 vial / 24 jam
- Inj mecobalamin 1 amp / 24 jam
- GG 3x1 tab

2. 19 Agustus 2018
S : sesak (+), batuk berdahak (+)
O : TD 110/70
Nadi 90x/menit
Suhu 36.4º C
RR 20x/m
Tho SDV +/+ Wh +/+ Rh -/-

A : Asma Attack
GERD

P:
- IVFD NACl 0.9% + drip aminofilin 1 ½ ampul 20 tpm

6
 - O2 3lpm NK
- Nebul ventolin + flexotide / 8 jam
- Inj Metil Prednisolon 125mg / 8 jam
- Inj Pantoprazole 1 vial / 24 jam
- Inj mecobalamin 1 amp / 24 jam
- Ambroxol 3x1 tab
- Seretide discus 250 mg 1-0-1

3. 20 Agustus 2018
S : sesak (+)
O : TD 109/64
Nadi 64x/menit
Suhu 36.5
Tho: SDV +/+ Wh +/+ Rh -/-
A : Asma Attack
GERD
P:
- IVFD NACl 0.9% + drip aminofilin 1 ½ ampul 20 tpm
- O2 3lpm NK
- Nebul ventolin + flexotide / 8 jam
- Inj bricasma ½ ampul/ 8 jam
- Inj Metil Prednisolon 125mg / 8 jam
- Inj Pantoprazole 1 vial / 24 jam
- Inj mecobalamin 1 amp / 24 jam
- GG 3x1 tab
- Seretide discus 250 mg 1-0-1
4. 21 Agustus 2018
S : sesak (-)
O : TD 11/70
Nadi 92x/menit
Suhu 36.5
Tho: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
A : Asthma attack

7
 GERD
P:
- KRS, diberikan obat pulang:
Capsul campuran 3x1
(aminofilin 100mg, salbutamol 1mg, codein 10mg, ambroxol 30 mg, CTM ½ tab, metil prednisolon
4mg)
Seretide 1-0-1
Imunos 1x1
Omeprazol 2x1
Antasida 3x1
- KIE untuk kontrol 3 hari ke poli Paru
- KIE untuk menghindari udara dingin dan memakai masker dan pakaian hangat jika cuaca dingin.
Hasil Pembelajaran:
1. Manifestasi klinis dan faktor risiko asma.
2. Pemeriksaan fisik dan diagnosa asma.
3. Penanganan dan tatalaksana asma serta efek samping pengobatannya.
Daftar Pustaka
1. Dewan Asma Indonesia. 2011. Pedoman Tatalaksana Asma. Jakarta: CV Mahkota Dirfan
2. Global Initiative for Asthma. 2018. Global Strategy for Asthma Management and prevention. Available
at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/218/04/wms-GINA-218-report-tracked v1.3.pdf
[Guideline] Diakses pada September 2018
3. Brooks C, Pearce N, Douwes J. The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2013 Feb. 13 (1):70-7.
4. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for
asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008 Jan. 31(1):143-78.
5. Aras G, Kanmaz D, Kadakal F, Purisa S, Sonmez K, Tuncay E, et al. Gastroesophageal reflux disease in
our asthma patients: the presence of dysphagia can influence pulmonary function. Multidiscip Respir
Med. 2012 Dec 17. 7 (1):53