Fabiola Valentine Umboh

18014101024

FISTULA

DEFENISI

Fistula atau fistel merupakan bahasa latin yang artinya pipa. Fistel
merupakan hubungan atau jalur antara dua epitel organ atau jaringan yang
normalnya tidak berhubungan.

ETIOLOGI

Fistel dapat terjadi disebabkan oleh beberapa kondisi dari penyakit ataupun
akibat tindakan saat dilakukan operasi terhadap suatu penyakit. Beberapa kondisi
yang dapat menimbulkan fistula antara lain:

- Penyakit pada usus yang disebut Chron Disease yang dapat menyebabkan
timbulnya fistel antara usus (entero-enteral fistula) ataupun antara kulit
perut dengan usus (enterocutaneous fistula) dan anorektal fistula.
- Pasien yang telah menjalani operasi pada gallbladder dapat menyebabkan
timbulnya fistel antara traktus biliaris dengan usus atau hepar.
- Pasien yang menjalani radioterapi pada daerah genitalia, dapat
menyebabkan timbulnya fistel antara vagina dan vesica urinarie
(vesicovaginalis fistula). Komplikasi dari persalinan juga dapat
menimbulkan fistel vesicovaginalis atau rectovaginalis.
- Trauma capitis juga dapat myebabkan timbulnya fistula perilimfe atau
fistula antara telinga tengah dan telinga dalam yang menimbulkan
gangguan. Trauma juga dapat menyebabkan timbulnya fistula antara
arteri dan vena (arteriovenous fistula)

JENIS-JENIS FISTULA

Ada beberapa tipe fistula yang umum ditemukan, yaitu:

1. Blind fistula, merupakan fistel berbentuk tabung yang terbuka pada salah
satu sisi dan sisi yang lainnya tertutup. Jika tidak diobati akan berubah
menjadi komplit fistula.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

2. Fistula inkomplit, merupakan fistel yang hanya terbuka di eksternal.

3. Fistula komplit, merupakan fistula yang memiliki bukaan lengkap yaitu
internal dan eksternal.
4. Fistula tapal kuda, merupakan fistel yang berbentuk U, memiliki dua
bukaan eksternal dan internal. Biasanya ditemukan pada fistel ani.

Beberapa jenis fistula yang sering ditemukan, yaitu:

Fistula entero-enteral dan Fistula enterocutaneous

Fistula entero-enteral dan enterocutaneous adalah hubungan abnormal yang

menyebabkan kebocoran usus ke organ lain, biasanya bagian dari usus (enetero-
enteral) atau kulit (enterocutaneous).

Fistula enterocutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,

fisiologi, dan etiologi.

- Secra anatomi, fistula eneterocutaneous dibagi menjadi dua yaitu:

fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang
menghubungkan dua visera sedangkan fistula eksterna yaitu fistula
yang menghubungkan antara visera dan kulit.
- Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula dibagi menjadi tiga yaitu: high
output, moderate output, low aoutput.

Fistula enterocutaneous menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke

dunia luar, dimana cairan tersebut mengandung elektrolit, mineral dan
protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu
ketidak-seimbangan elektrolit dan malnutrisi. Fistula dengan high
output dengan pengeluaran cairan >500 ml/hari, moderate output
antara 200-500 ml/hari dan low output <200 ml/hari.

- Berdasarkan etiologinya, fistula ada yang terjadi secara spontan dan

ada yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan operasi pada daerah
perut.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

Fistel enterocutaneous yang terjadi secara spontan sekitar 15%-25%

yang disebabkan oleh beberapa penyakit antara lain: Chron disease,
diverkulitis, malignansi, dan appendisitis.

Gambar 1. Fistel enterocutaneus

Gejala awal dari fistula enterocutaneus adalah demam, luekositosis,

prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen dan infeksi pada luka. Jika
yang terjadi fistula enterocutaneous akan tampak drainase cairan intestinal pada
luka di abdomen.

Pemeriksaan penunjang untuk membuktikan adanya Fistula yaitu sebagai

berikut:

1. Tes dengan Methylen Blue

Tes ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula
enterocutaneous dan kebocoran usus.
2. USG
USG dapat digunakan untuk mengetah
ui ada tidaknya abses dan penimbunan cairan pada saluran fistula.
3. Fistulogram
Teknik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan
melalui pembukaan eksternal dan dilakukan foto x-ray. Dari pemeriksaan
ini dapat diketahui, sumber fistula, jalur fistula, ada tidaknya kontinuitas
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

usus, ada tidaknya obstruksi dibagian distal, keadaan usus di sekitar

fistula, ada tidaknya abses disekitar fistula.
4. Barium Enema
Pemeriksaan ini menggunakan kontras untuk mengevaluasi lambung, usus
halus dan kolon
5. CT-Scan

Penanganan untuk fistula enterocutaneous meliputi:

1. Non-operatif
a. Bebrapa fistel dapat menutup secara spontan, khususnya low
output
b. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi
c. Pemberian nutrisi
d. Perwatan stoma untuk mencegah iritasi kulit
e. Jika lebih >6 minggu dipikirkan untuk tindakan bedah
2. Tindakan Operatif:
pada pasien dengan fistel yang tidak dapat menutup secara spontan
dilakukan tindakan defenitif yaitu operasi laparatomi.

Komplikasi :

1. Sepsis
2. Gangguan cairan dan elektrolit
3. Nekrosis pada kulit
4. Malnutrisi

Fistula vesicovaginalis dan fistel rectovaginalis

Fistula vesicovagina merupakan hubungan abnormal antara vagina dan

vesica urinaria. Sedangkan fistel rectovaginalis merupakan hubungan abnormal
antara rectum dan vagina.

Kedua kondisi diatas dapat timbul sebagai komplikasi dari persalinan

maupun penyakit pada daerah tersebut.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

Berdasarkan etiologinya, dapat dibagi menjadi:

1. Fistel obstetri, fistel yang timbul akibat : Partus lama atau partus dengan
tindakan, seperti pada tindakan SC, kranioklasi, dekapitasi,
ekstraksidengan cunam,seksio-histerektomia
2. Fistel gynekologi, fistel yang timbul akibat tindakan operasi pada pasien
dengan carcinoma, terutama carcinoma cervix. Pasien dengan operasi
histerektomi.
3. Fistel traumatik, fistel yang timbul akibat komplikasi pemasangan kateter,
kecelakaan dan pasien dengan abortus kriminalis.

Gejala fistel vesicovaginalis,yaitu:

1. Inkontinensia urin
2. Keluarnya urin pervaginam
3. Dapat menimbulkan vaginitis dan eksema pada daerah vulva

Gejala fistel rectovaginalis,antara lain:

1. Inkontinensia alvi
2. Keluarnya feses melalui vagina
3. Flatus keluar melalui vagina
4. Dapat menimbulkan infeksi jalan lahir

Penanganan

1. Pada fistula yang kecil kemungkinan dapat sembuh sendiri dengan

pemberian antoboitik, peningkatan gizi, kebersihan diri dan pasang DC
minimal 7 hari.
2. Pada fistula yang ditemukan segera setelah persalinan/pasca tindakan
dengan cunam, secsio caesaria, histerektomi maka fistula segera ditutup
dan segera dipasang kateter untuk mengistirahatkan vesika.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

3. Sedang fistula yang ditemukan beberapa hari setelah persalinan atau pasca
pembedahan maka dikerjakan operasi setelah 3 bulan, bila penutupan fistel
gagal dilakukan reoperasi 3 bulan kemudian

Fistulal anorektal

Fistula anorektal yang sering pula disebut fistel ani atau fistel
perianal/paraanal.fistula anorektal adalah komunikasi abnormal antara anus dan
kulit perianal. Kelenjar pada kanalis analis terletak pada linea dentate,
menyediakan jalur organismeyang menginfeksi untuk sampai pada daerah
intramuscular.

Etiologi

Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal
(atauperirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 %
terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula
lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn. fisura ani,
karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia.

Gambar 2. Fistula ani

Klasifikasi Fistula Ani

Fistula perianal diberi nama berdasarkan klasifikasi Park, yaitu:

1. Fistula transsphingter
Fistula transsphingter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan
perluasan jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua
fistula. Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

tingkat manapun dibawah puborectalis sampai serat terendah dari

sphincter externus.
2. Fistula intersphingter
Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh
abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula
3. Fistula suprasphingter
Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas
puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi
sekitar 5 % dari semua fistula.  Sangat jarang, dan jalur utamanya
menyebrang melewati levator ani.
4. Fistula ekstrasphingter
Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa
ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi
sekitar 1 % dari semua fistula.  biasanya akibat sepsis intrapelvis atau
operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar
semua kompleks sphincter.

Gambar 3. Klasifikasi fistula ani

Fistula dicurigai apabila :

1. Discharge persisten pada tempat drainase abses
2. Ditemukan organisme usus dari hasil kultur
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

3. Abses terjadi rekuren

4. Terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi
Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu
petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula. Biasanya gejala terbatas
pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang
bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis.
Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya,
disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.
Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami
inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah, tinja . Muara kulit secara
khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada
waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi.
Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistula ke dalam linea pektineus.
Biasanya tidak nyeri.
Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus
(bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3
mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde
keluar di kripta asalnya.
Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang
lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler
kulit.
           
Pemeriksaan Penunjang
Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur
fistula dan terkadang fistula dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada
banyak kasus, untuk melihat jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang
jalurnya tidak jelas sampai dilakukan pembedahan. 
Peralatan yang dapat digunakan oleh dokter :
1. Fistula probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam
fistula 
2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

Jika fistula rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan :
1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistula.
2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya. 
3. Magnetic resonance imaging

Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau penyakit

Crohn, dapat digunakan :
1. Flexible sigmoidoscopy.
Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya,
dapat untuk melihat rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar
yangdiperbesar pada layer televisi.
2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk
memeriksa seluruh kolon dan usus halus.

Penatalaksanaan
Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula
dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan
bergantung pada lokasi fistula dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter
pasien. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin
menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari
dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat
diatasi.
Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan
membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan
secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter.
Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi
tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan
menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan memotong di atas sonde.
Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka
insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila
timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat.
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer 
di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior
striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan. 

1. Fistulotomy
Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara
interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam
keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya
ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan terbuka (diratakan) flattendout.
Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana
jalurnya melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada
kedua sisi dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen
dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya. 
Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat
dilakukan dalam lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran
belum dapat ditemukan.
Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan
fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua
muara), dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter
dipisahkan, oleh sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk
memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara
hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat
menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder.
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat
mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai
ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per
sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak
singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya
sfingter anus.

2. Flap Rektal
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter

bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen
untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian
ditempelkan ke belakang.  

3. Penempatan Seton  

 Dokter bedah menggunakan seton untuk:

1. menciptakan jaringan parut di sekitar otot sphincter sebelum

memotongnya 
2. dengan pisau
3. mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui
otot   
4. selama beberapa minggu.
5. Seton juga dapat membantu drainase fistula
Fabiola Valentine Umboh
18014101024

DAFTAR PUSTAKA

1. Herry yudha. 2012. Diagnosa dan Penatalaksanaan Fistula Ani. Diakses pada
hari Selasa, 31 Desember 2012.
http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/08/diagnosa-dan-
penatalaksanaan-fistula-ani.html

2. Ananya Mandal. 2013. What is a fistula?. Diakses pada tanggal 31 Desember

2013. Available from: www.news-medical.net/health/Fistula-What-is-a-
Fistula.aspx